大家好失眠的臨床診斷與藥物治療廣東省中醫(yī)院心理睡眠?？评钇G睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分個(gè)階段非快動(dòng)眼睡眠（）（或慢波睡眠）淺睡眠，期睡眠深睡眠，期睡眠快動(dòng)眼睡眠（）（或稱快波睡眠）每個(gè)周期分鐘每晚有個(gè)周期成年人典型的睡眠周期 通過(guò)睡眠和睡眠組成一個(gè)睡眠周期。成年人在典型情況下一個(gè)周期持續(xù)分鐘。整個(gè)夜間通常有或個(gè)周期。然而，隨著深夜到來(lái)，睡眠的相對(duì)數(shù)量增加，而慢波睡眠的相對(duì)數(shù)量減少。極大多數(shù)睡眠發(fā)生在后半夜，而大多數(shù)慢波睡眠發(fā)生在上半夜。正常人睡眠和睡眠交替出現(xiàn),每夜睡眠中有規(guī)律地間隔出現(xiàn)個(gè)次；睡眠前的三分之一中的、期占優(yōu)勢(shì)，但睡眠后三分之一中往往完全缺失；在入睡后首次出現(xiàn)時(shí)較短，后續(xù)各周期中，逐漸延長(zhǎng)，故能更頻繁從清晨夢(mèng)中醒來(lái)。失眠在全球常見(jiàn)üü.,üü全球范圍在全科醫(yī)生處的睡眠障礙

()患病率(數(shù)據(jù))中國(guó)主要城市：45%全球平均接近：25%失眠的定義臨床通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和或質(zhì)量不滿足并且影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒、再入睡困難等。常表現(xiàn)為醒后疲乏、日間警覺(jué)性降低、精力、認(rèn)知功能以及行為情緒等方面的功能障礙，從而降低生活質(zhì)量。失眠的定義失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和或質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。按臨床常見(jiàn)的失眠形式有：睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過(guò)分鐘睡眠維持障礙：夜間覺(jué)醒次數(shù)>次或凌晨早醒睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)總睡眠時(shí)間縮短：通常少于小時(shí)日間殘留效應(yīng)（）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等.失眠的內(nèi)涵睡眠潛伏期（入睡時(shí)間）睡眠維持（夜間覺(jué)醒次數(shù)、早醒）睡眠質(zhì)量睡眠中斷的次數(shù)及時(shí)間日間殘留效應(yīng)（）對(duì)家庭、社會(huì)活動(dòng)及工作的影響生活質(zhì)量失眠的分類根據(jù)病程分類：一過(guò)性或急性失眠：病程小于周；短期或亞急性失眠：病程大于周小于月；長(zhǎng)期或慢性失眠：病程大于月。依據(jù)嚴(yán)重程度分類：輕度失眠：偶爾發(fā)生，對(duì)生活質(zhì)量影響小；中度失眠：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴有一定的癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）；重度失眠：每晚發(fā)生，中度或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，臨床癥狀表現(xiàn)突出（易激惹、焦慮、疲乏等）。失眠的診斷困惑失眠是一種原發(fā)性疾病。僅的失眠患者就該問(wèn)題求醫(yī)，有的患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診療水平。另外失眠是一種繼發(fā)性癥狀，該病易被漏診，還應(yīng)考慮一些僅以失眠為表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患。失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)失眠的臨床意義是由其嚴(yán)重程度﹑出現(xiàn)頻率﹑持續(xù)時(shí)間﹑白天不良后果等來(lái)決定。入睡困難（起始性失眠)是指在房間里的燈熄滅后超過(guò)分鐘才能入睡。中段性或睡眠維持困難性失眠是在入睡后頻繁醒來(lái)和或夜間醒來(lái)時(shí)間超過(guò)分鐘，或者晚上睡眠時(shí)間不足小時(shí)而且早上提前醒來(lái)?；旌闲云鹗夹院退呔S持困難失眠是合并有入睡和保持睡眠困難。如果睡眠效率（實(shí)際睡眠時(shí)間除以呆在床上時(shí)間）小于通常指是失眠失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)失眠是睡眠時(shí)間數(shù)量的缺乏和質(zhì)量欠佳。例如，有些人認(rèn)為他們整個(gè)晚上睡眠很差，一半時(shí)間是清醒，一半時(shí)間在睡覺(jué)，而入睡和在睡眠之中都沒(méi)有問(wèn)題，主要問(wèn)題是睡眠較淺和睡眠之后不能恢復(fù)精神狀態(tài)，同時(shí)有雜亂思維影響進(jìn)入深睡眠狀態(tài)。睡眠問(wèn)題的出現(xiàn)頻率和持續(xù)時(shí)間必須考慮嚴(yán)重程度問(wèn)題。一般人都偶爾經(jīng)歷晚上睡眠不好，但通常不認(rèn)為是失眠。臨床失眠目前被認(rèn)為是一周內(nèi)有天以上睡眠困難，而且臨床癥狀嚴(yán)重。失眠嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)失眠也應(yīng)持續(xù)存在在一個(gè)月以上。失眠持續(xù)時(shí)間在個(gè)月被認(rèn)為是短期失眠或亞急性失眠，失眠持續(xù)超過(guò)個(gè)月以上被認(rèn)為是慢性失眠。在失眠診斷中，睡眠紊亂應(yīng)同時(shí)伴有白天疲勞和生活工作能力受到損害，患者社會(huì)和職業(yè)功能受到嚴(yán)重影響失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素第一個(gè)因素是每個(gè)人要達(dá)到白天工作能力能良好的睡眠數(shù)量是不完全相同的。大量研究報(bào)告顯示約的成人認(rèn)為每晚所需要睡眠時(shí)間為小時(shí)。有些人認(rèn)為每晚只要睡小時(shí)就可以，這一類人是天生睡眠短者，不應(yīng)診斷為失眠，而有些人認(rèn)為每晚要睡小時(shí)，這一類人是天生睡眠長(zhǎng)者，可能還有失眠主訴。失眠不應(yīng)該僅認(rèn)為是睡眠減少，即睡眠總時(shí)間減少。失眠診斷要考慮入睡時(shí)間﹑睡眠之中醒來(lái)時(shí)間或次數(shù)﹑以及睡眠效率等指標(biāo)失眠診斷時(shí)要考慮的兩個(gè)因素另外有一個(gè)因素要考慮的是失眠是一種主觀體驗(yàn)現(xiàn)象，往往與客觀證據(jù)不符合。目前臨床睡眠多道圖普遍發(fā)現(xiàn)失眠患者或睡眠不好人的趨向過(guò)度夸大自己的入睡時(shí)間或入睡后醒來(lái)次數(shù)或時(shí)間﹑低估自己睡眠實(shí)際時(shí)間，而且睡眠好的人和失眠患者或睡眠不好人都有以上的趨向。最新研究發(fā)現(xiàn)與睡前的焦慮程度相關(guān)。（）一般情況問(wèn)診、臨床癥狀；、睡眠習(xí)慣（患者本人及配偶）；、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。（）專項(xiàng)睡眠情況問(wèn)診、睡眠日記、睡眠問(wèn)卷、視覺(jué)類比量表（）等；、 睡眠多導(dǎo)儀；、 多次睡眠潛伏試驗(yàn)（）；、 體動(dòng)記錄儀（）；、 催眠藥物使用情況；、 其他。（）臨床癥狀、臨床癥狀包括以下或項(xiàng)情況：入睡困難、睡眠維持障礙（或早醒伴再入睡困難）；、臨床癥狀嚴(yán)重影響了覺(jué)醒時(shí)的各項(xiàng)功能或?qū)е旅黠@不安。、伴發(fā)疾?。ㄜ|體、心理方面的）；、藥物治療；、藥物濫用情況（咖啡、可樂(lè)、酒精、煙草等）。（）睡眠習(xí)慣 睡眠參數(shù)（睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)、早醒、睡眠質(zhì)量等）；、失眠發(fā)生的頻率及持續(xù)時(shí)間；、促發(fā)因素；、殘留效應(yīng)；、睡眠衛(wèi)生（午休、睡眠形式和習(xí)慣、工作及節(jié)假日時(shí)的就寢和起床時(shí)間等）；、既往治療效果。（）睡眠多導(dǎo)儀（） 與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾??；、神經(jīng)肌肉疾?。?、猝倒癥；、睡眠倒錯(cuò)；、與睡眠有關(guān)的癲癇發(fā)作；、考慮不安寧腿綜合癥（）或其他疾病導(dǎo)致的周期性肢體運(yùn)動(dòng)；、通過(guò)診斷的其他疾病。失眠鑒別診斷程序－病史和軀體檢查提示有軀體疾??？－查出軀體疾病原因有無(wú)明顯的焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁或其它精神癥狀？－評(píng)估與精神科相關(guān)障礙的失眠患者有無(wú)經(jīng)常或超量使用鎮(zhèn)靜、催眠、酒精或藥物濫用？－評(píng)估藥物相關(guān)的失眠失眠鑒別診斷程序如果睡眠正常，但發(fā)生在錯(cuò)誤時(shí)間？－評(píng)估晝夜生物節(jié)律障礙患者在睡眠中有無(wú)踢腿癥狀或腿感到不舒服？－查出有無(wú)周期性肢體運(yùn)動(dòng)或不寧腿綜合癥患者睡眠中有無(wú)鼾聲或不規(guī)律呼吸？－評(píng)估與睡眠呼吸暫停相關(guān)障礙失眠失眠鑒別診斷程序患者對(duì)心理生理失眠治療反應(yīng)如何？－有可能是心理生理性失眠如果考慮原發(fā)性失眠？－到失眠?？崎T(mén)診就診.失眠:適應(yīng)性睡眠障礙(急性失眠)心理生理性失眠睡眠階段錯(cuò)覺(jué)性失眠(睡眠狀態(tài)感知不良)特發(fā)性失眠精神障礙所致失眠睡眠衛(wèi)生不良青少年行為性失眠入睡相關(guān)性障礙強(qiáng)制入睡性睡眠障礙混合型待分類型內(nèi)科疾病所致失眠藥物或物質(zhì)濫用所致失眠非物質(zhì)濫用或確定的軀體疾病所致失眠(非器質(zhì)性失眠)生理性失眠,待分類型睡眠障礙中失眠國(guó)際分類()失眠的治療處理失眠有種方式，但相互間經(jīng)常重疊：生物學(xué)方法（精神藥物）和心理學(xué)方法（認(rèn)知和行為）。病因治療：鑒于每種病因均有相應(yīng)治療，故綜合治療首先針對(duì)病因進(jìn)行鑒別診斷；教育和心理干預(yù)：培養(yǎng)良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、減少睡前刺激的技巧、放松技術(shù)、睡眠限制和認(rèn)知治療；藥物治療：催眠藥物和或其他非催眠藥物（如抗抑郁藥物、抗精神病藥物等）。失眠的治療病因治療是最重要的，必須檢查出導(dǎo)致失眠的軀體和心理社會(huì)因素睡眠衛(wèi)生教育不可忽視，有時(shí)可不化錢(qián)就治好失眠生物學(xué)方法，包括藥物治療心理學(xué)方法，包括行為和認(rèn)知治療失眠的治療生物學(xué)方法，放松技術(shù)：主動(dòng)松弛療法、被動(dòng)松弛療法、生物反饋療法、中國(guó)民間健身術(shù)，如氣功、太極拳等、其他松弛技術(shù)，如瑜伽等。，睡眠限制療法：使患者睡在床上的時(shí)間更有效率。即患者實(shí)際睡眠時(shí)間與患者睡在床上的時(shí)間的百分比至少在。失眠的治療，睡眠刺激控制療法：如果躺在床上睡不著，應(yīng)立即起床，到另一間房間去。，時(shí)辰生物治療和光照治療：用光照來(lái)調(diào)整褪黑激素的分泌，以治療失眠。，心理學(xué)方法主要為認(rèn)知和行為療法,藥物治療每天準(zhǔn)時(shí)起床（包括節(jié)假日）睡在床上的時(shí)間不要超過(guò)睡眠障礙以前的時(shí)間避免服用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的食物和藥物（如咖啡、濃茶、煙酒等）白天不午睡起床后進(jìn)行體育鍛煉入睡前不閱讀帶刺激性的書(shū)報(bào)雜志入睡前溫水淋浴進(jìn)食按時(shí)，晚餐不宜過(guò)飽入睡前做放松活動(dòng)，如按摩、推拿、靜坐、氣功等臥室環(huán)境要舒適，避免強(qiáng)光、噪音、溫度適宜（攝氏度）注意睡眠衛(wèi)生，是很重要的治療方法常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物有三類苯二氮卓類藥物非苯二氮卓類藥物咪唑吡啶類唑吡坦扎來(lái)普隆環(huán)吡啶類()其他

在世紀(jì)年代開(kāi)始使用。主要特征有：非選擇性拮抗復(fù)合受體，具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣?zhàn)饔茫煌ㄟ^(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總體睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括：日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征；長(zhǎng)期大量使用產(chǎn)生耐受性和依賴性。苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物的戒斷反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷癥狀失眠、激越、抑郁原有癥狀反跳對(duì)刺激過(guò)敏震顫、肌肉抽動(dòng)驚厥（罕見(jiàn)，致死原因）常用苯二氮卓類藥物藥名

英文藥名

半衰期(h)

常用劑量(mg/d)

地西泮

diazepam

20-50

5-15

勞拉西泮

lorazepam

10-20

1-6

阿普唑侖

alprazolam

12-19

0.8-2.4

奧沙西泮

oxazepam

5-10

30-90

氯硝西泮

clonazepam

20-40

2-8

艾司唑侖

estazolam

10-24

2-6

硝西泮

nitrazepam

20-31

5-10

氟西泮

flurazepam

47-100

15-30

咪達(dá)唑侖

midazolam

1.5-2.5

7.5-15

傳統(tǒng)的過(guò)度鎮(zhèn)靜危險(xiǎn)性苯二氮卓類藥物依賴性的產(chǎn)生失眠治療耐藥性藥物依賴性反跳性失眠藥物治療繼續(xù)治療加大劑量無(wú)法終止催眠藥物治療的指征一般原則是：不論是否進(jìn)行藥物治療，首先幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣。一過(guò)性或急性失眠：早期藥物治療。短期或亞急性失眠：早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療。長(zhǎng)期或慢性失眠：應(yīng)咨詢相關(guān)專家。如行藥物治療以迅速緩解癥狀為目的，只需臨時(shí)或間斷用藥。認(rèn)知行為治療作為常規(guī)并且是其他治療的基礎(chǔ)。共識(shí)認(rèn)為，服藥周內(nèi)應(yīng)及時(shí)再評(píng)估患者狀況。理想的催眠（安眠）藥迅速入睡保持正常睡眠結(jié)構(gòu)無(wú)殘余效應(yīng)不影響記憶功能無(wú)呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無(wú)依賴現(xiàn)象無(wú)戒斷效應(yīng)(反跳、戒斷綜合癥)失眠的安眠藥使用苯二氮卓類藥物之間的藥代動(dòng)力學(xué)顯著不同吸收率半衰期作用時(shí)間對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)有不良影響撤藥后可能出現(xiàn)反跳性失眠順行性遺忘和認(rèn)知損害老年人長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)損害記憶力有依賴、成癮和藥物濫用的潛在危險(xiǎn).....?..,:;..,...失眠的藥物治療藥物起效時(shí)間

()半衰期

()作用時(shí)間()活性代謝產(chǎn)物

(唑吡坦)