手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程?一、制度目的1.確保手術(shù)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息準(zhǔn)確無誤，避免手術(shù)錯誤，保障手術(shù)安全。2.系統(tǒng)評估手術(shù)患者可能存在的風(fēng)險，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有手術(shù)科室的各類手術(shù)，包括擇期手術(shù)、急診手術(shù)和限期手術(shù)。三、職責(zé)分工（一）手術(shù)醫(yī)師1.負(fù)責(zé)術(shù)前對患者病情進(jìn)行全面評估，填寫手術(shù)風(fēng)險評估表，制定手術(shù)方案。2.主持手術(shù)安全核查工作，在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后，與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成核查項目。3.對手術(shù)過程中的風(fēng)險變化進(jìn)行及時評估和處理，確保手術(shù)順利進(jìn)行。（二）麻醉醫(yī)師1.對患者進(jìn)行麻醉前評估，制定麻醉方案，確保麻醉安全。2.參與手術(shù)安全核查，在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后，與手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成核查項目。3.術(shù)中密切觀察患者生命體征，及時處理麻醉相關(guān)問題，保障患者術(shù)中安全。（三）手術(shù)室護(hù)士1.負(fù)責(zé)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作，確?；颊吒黜棞?zhǔn)備符合手術(shù)要求。2.參與手術(shù)安全核查，在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同完成核查項目。3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度，確保手術(shù)物品數(shù)量準(zhǔn)確、無遺留。4.協(xié)助手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師實施手術(shù)和麻醉，觀察患者術(shù)中情況，及時傳遞手術(shù)器械和物品。（四）手術(shù)科室護(hù)士1.負(fù)責(zé)手術(shù)患者的術(shù)前訪視，了解患者病情、心理狀態(tài)等，做好患者及家屬的健康教育和心理護(hù)理。2.協(xié)助手術(shù)醫(yī)師完善手術(shù)風(fēng)險評估表，確保評估信息準(zhǔn)確完整。3.負(fù)責(zé)患者術(shù)后的護(hù)理工作，觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。（五）科室主任1.負(fù)責(zé)本科室手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估工作的管理和監(jiān)督，確保制度的有效執(zhí)行。2.定期組織本科室人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估相關(guān)知識和技能，提高科室人員的安全意識和業(yè)務(wù)水平。3.對本科室發(fā)生的手術(shù)安全問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全質(zhì)量。（六）醫(yī)務(wù)科1.負(fù)責(zé)制定和修訂手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程，并監(jiān)督其在全院的執(zhí)行情況。2.定期組織對手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估工作進(jìn)行檢查和考核，對存在的問題及時督促整改。3.協(xié)調(diào)解決手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估工作中出現(xiàn)的重大問題，保障醫(yī)院手術(shù)安全管理工作的順利開展。（七）醫(yī)院感染管理科1.負(fù)責(zé)監(jiān)督手術(shù)科室和手術(shù)室的醫(yī)院感染防控措施落實情況，確保手術(shù)環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。2.對手術(shù)患者的醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染風(fēng)險，并提出防控建議。3.參與手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估工作中與醫(yī)院感染相關(guān)內(nèi)容的核查，確保手術(shù)患者的醫(yī)院感染防控安全。四、手術(shù)安全核查制度與流程（一）麻醉實施前核查1.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同在手術(shù)患者床旁進(jìn)行核查。2.手術(shù)醫(yī)師陳述患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并與病歷、手術(shù)部位標(biāo)識進(jìn)行核對。3.麻醉醫(yī)師核對患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、手術(shù)方式、麻醉方式，并確認(rèn)患者的過敏史、禁食禁水情況等。4.手術(shù)室護(hù)士核對患者腕帶信息，檢查手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備情況、靜脈通道建立情況、術(shù)前用藥情況等，確認(rèn)患者身上無金屬物品、義齒等可能影響手術(shù)安全的物品。5.三方核對無誤后，共同在《手術(shù)安全核查表》上簽字確認(rèn)。（二）手術(shù)開始前核查1.手術(shù)切口標(biāo)識確認(rèn)：手術(shù)醫(yī)師再次核對手術(shù)部位，在患者手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)識，并與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同確認(rèn)標(biāo)識的準(zhǔn)確性。2.再次核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位等信息，確保與麻醉實施前核查一致。3.三方確認(rèn)手術(shù)設(shè)備、器械、敷料等物品準(zhǔn)備齊全、功能完好，手術(shù)團(tuán)隊人員已做好手術(shù)準(zhǔn)備。4.三方核對無誤后，再次在《手術(shù)安全核查表》上簽字確認(rèn)。（三）手術(shù)結(jié)束后核查1.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同在手術(shù)患者床旁進(jìn)行核查。2.手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)名稱、手術(shù)部位，檢查手術(shù)切口有無滲血、滲液，手術(shù)器械、敷料等物品是否清點齊全，有無遺留。3.麻醉醫(yī)師確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)情況良好，氣道通暢，無麻醉相關(guān)并發(fā)癥。4.手術(shù)室護(hù)士再次核對手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)量，確認(rèn)無誤后在《手術(shù)安全核查表》上記錄。5.三方核對無誤后，在《手術(shù)安全核查表》上簽字確認(rèn)，并將核查表交手術(shù)室保存。（四）特殊情況處理1.若手術(shù)過程中出現(xiàn)患者身份信息錯誤、手術(shù)部位錯誤等情況，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)立即停止手術(shù)，重新進(jìn)行核查，確認(rèn)無誤后再繼續(xù)手術(shù)。2.如發(fā)現(xiàn)手術(shù)物品數(shù)量不符，應(yīng)立即查找原因，如為遺留體內(nèi)，需立即通知手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行處理，必要時進(jìn)行影像學(xué)檢查確定物品位置，并記錄處理情況。（五）核查記錄與保存1.《手術(shù)安全核查表》應(yīng)在手術(shù)全過程中由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同填寫，不得提前或事后補填。2.手術(shù)結(jié)束后，《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存，保存期限為[X]年，以備查閱。五、手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程（一）評估時機手術(shù)風(fēng)險評估應(yīng)在手術(shù)前完成，原則上應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)后，麻醉實施前進(jìn)行。急診手術(shù)可在手術(shù)過程中進(jìn)行風(fēng)險評估，但應(yīng)在術(shù)后補充完善相關(guān)評估內(nèi)容。（二）評估內(nèi)容1.患者基本情況：包括年齡、性別、體重、身高、營養(yǎng)狀況、合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧难芗膊?、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎功能不全等）及病情嚴(yán)重程度等。2.手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)切口類型、手術(shù)持續(xù)時間、預(yù)計失血量等。3.麻醉相關(guān)情況：麻醉方式、麻醉風(fēng)險評估等。4.其他因素：患者的心理狀態(tài)、社會支持情況、近期用藥史、過敏史等。（三）評估方法采用手術(shù)風(fēng)險評估表進(jìn)行評估，評估表應(yīng)涵蓋上述評估內(nèi)容的各項指標(biāo)。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況，對照評估表進(jìn)行打分，總分[X]分，分為低風(fēng)險（≤[X]分）、中風(fēng)險（[X+1][X]分）、高風(fēng)險（>[X]分）三個等級。（四）評估流程1.手術(shù)醫(yī)師在接到手術(shù)醫(yī)囑后，對患者進(jìn)行全面評估，填寫手術(shù)風(fēng)險評估表。2.將填寫好的手術(shù)風(fēng)險評估表交科室主任審核簽字，確保評估信息準(zhǔn)確、客觀。3.對于中、高風(fēng)險手術(shù)患者，科室應(yīng)組織全科討論，制定詳細(xì)的手術(shù)風(fēng)險應(yīng)對措施，必要時邀請相關(guān)科室專家進(jìn)行會診，共同評估手術(shù)風(fēng)險，優(yōu)化手術(shù)方案。4.手術(shù)風(fēng)險評估結(jié)果及應(yīng)對措施應(yīng)告知患者及家屬，取得其理解和配合，并在病歷中詳細(xì)記錄。（五）風(fēng)險應(yīng)對措施1.低風(fēng)險手術(shù)：按照常規(guī)手術(shù)流程進(jìn)行準(zhǔn)備和實施，密切觀察患者術(shù)中情況。2.中風(fēng)險手術(shù)：加強術(shù)前準(zhǔn)備，優(yōu)化患者身體狀況，術(shù)中密切監(jiān)測生命體征，做好應(yīng)對可能出現(xiàn)的風(fēng)險的準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備必要的搶救設(shè)備和藥物等。3.高風(fēng)險手術(shù)：除采取上述中風(fēng)險手術(shù)的應(yīng)對措施外，應(yīng)組織多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行術(shù)前討論，制定個體化的手術(shù)方案和風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案。手術(shù)過程中，手術(shù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)高度警惕，加強監(jiān)測和管理，確保患者安全。術(shù)后應(yīng)加強護(hù)理，密切觀察患者病情變化，及時處理并發(fā)癥。（六）評估結(jié)果的跟蹤與反饋1.手術(shù)科室應(yīng)在術(shù)后對手術(shù)風(fēng)險評估結(jié)果進(jìn)行跟蹤，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，評估手術(shù)風(fēng)險應(yīng)對措施的有效性。2.定期對手術(shù)風(fēng)險評估工作進(jìn)行總結(jié)分析，將評估結(jié)果與手術(shù)效果進(jìn)行對比，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷完善手術(shù)風(fēng)險評估制度和流程。3.醫(yī)務(wù)科定期收集各科室手術(shù)風(fēng)險評估資料，進(jìn)行全院性的分析和反饋，為醫(yī)院制定手術(shù)安全管理策略提供依據(jù)。六、培訓(xùn)與監(jiān)督1.醫(yī)院定期組織手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)對象包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)科室護(hù)士等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括制度與流程、評估方法、核查要點等，確保相關(guān)人員熟悉并掌握手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估工作的要求。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門定期對各科室手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括核查記錄的完整性、準(zhǔn)確性，評估流程的規(guī)范性等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改，并將檢查結(jié)果納入科室績效考核。3.科室內(nèi)部應(yīng)加強自查自糾，定期對本科室手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估工作進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。七