醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則?一、總則1.目的為加強醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本考核細(xì)則。2.適用范圍本細(xì)則適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元等醫(yī)療相關(guān)部門。3.考核原則遵循客觀、公正、全面、動態(tài)的原則，定期對各科室醫(yī)療安全質(zhì)量進行考核評價，促進持續(xù)改進。二、考核組織與實施1.考核組織成立醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量考核委員會，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)考核工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、方案制定、結(jié)果審定等。2.考核周期每月進行一次科室自查，每季度進行一次全面考核。3.考核方式采取查閱資料、現(xiàn)場檢查、病例評審、患者滿意度調(diào)查等方式進行考核。三、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.診療規(guī)范執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行診療指南、臨床路徑和操作規(guī)程，病歷書寫符合規(guī)范要求?？己艘c：抽查病歷，檢查診斷、治療、用藥、檢查檢驗申請等是否符合規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一處不符合扣[X]分。2.三級查房制度科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師按時查房，對患者病情進行全面評估，提出診療意見?？己艘c：查看查房記錄，核實查房頻次、內(nèi)容完整性，發(fā)現(xiàn)一次未按要求查房扣[X]分。3.病例討論制度對疑難、危重、死亡病例及時組織討論，明確診斷，制定治療方案?？己艘c：檢查病例討論記錄，查看討論是否及時、記錄是否完整，缺一次病例討論扣[X]分。4.手術(shù)管理手術(shù)前評估充分，手術(shù)適應(yīng)癥把握準(zhǔn)確，手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)后護理到位?？己艘c：抽查手術(shù)病歷，檢查術(shù)前評估、手術(shù)記錄、術(shù)后病程等，發(fā)現(xiàn)問題一處扣[X]分。（二）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風(fēng)險評估與防范對高風(fēng)險科室、高風(fēng)險環(huán)節(jié)進行風(fēng)險評估，制定防范措施并落實?？己艘c：查看風(fēng)險評估報告及防范措施執(zhí)行情況，未開展風(fēng)險評估扣[X]分，措施落實不到位酌情扣分。2.醫(yī)療糾紛處理及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，分析原因，采取整改措施?？己艘c：查看醫(yī)療糾紛處理記錄，糾紛處理不及時或未采取有效整改措施扣[X]分。3.醫(yī)療安全不良事件報告鼓勵主動報告醫(yī)療安全不良事件，及時分析原因，提出改進措施?？己艘c：查看不良事件報告及處理情況，未按要求報告扣[X]分。（三）護理質(zhì)量管理1.護理文書書寫護理記錄及時、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范要求?？己艘c：抽查護理病歷，發(fā)現(xiàn)記錄不規(guī)范一處扣[X]分。2.基礎(chǔ)護理落實患者生活護理，保持患者清潔、舒適，無護理并發(fā)癥?？己艘c：現(xiàn)場查看患者護理情況，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)護理不到位一處扣[X]分。3.分級護理根據(jù)患者病情實施相應(yīng)分級護理，護理措施落實到位?？己艘c：查看護理級別標(biāo)識及護理記錄，不符合要求一處扣[X]分。（四）醫(yī)技質(zhì)量管理1.檢查檢驗報告報告及時、準(zhǔn)確，結(jié)果審核嚴(yán)格，簽字規(guī)范?？己艘c：抽查報告，發(fā)現(xiàn)報告錯誤或?qū)徍撕炞植灰?guī)范一處扣[X]分。2.設(shè)備管理設(shè)備定期維護、保養(yǎng)，運行正常，有完整記錄?？己艘c：查看設(shè)備維護記錄，設(shè)備故障影響使用酌情扣分。3.危急值報告嚴(yán)格執(zhí)行危急值報告制度，及時報告并記錄。考核要點：檢查危急值報告登記本，未及時報告或記錄不完整扣[X]分。（五）醫(yī)院感染管理1.消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格?？己艘c：現(xiàn)場檢查科室消毒隔離執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)不符合要求一處扣[X]分。2.無菌技術(shù)操作醫(yī)護人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程?？己艘c：現(xiàn)場觀察醫(yī)護人員操作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作一次扣[X]分。3.醫(yī)院感染監(jiān)測定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，分析及時?？己艘c：查看監(jiān)測報告，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或分析不及時扣[X]分。（六）患者安全管理1.身份識別嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別制度，確?；颊呱矸轀?zhǔn)確。考核要點：現(xiàn)場查看醫(yī)護人員操作，發(fā)現(xiàn)未按要求識別扣[X]分。2.用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，規(guī)范藥品管理與使用?？己艘c：抽查醫(yī)囑執(zhí)行記錄，發(fā)現(xiàn)用藥錯誤或藥品管理問題扣[X]分。3.跌倒、墜床防范對易跌倒、墜床患者進行評估，采取防范措施?？己艘c：查看評估記錄及防范措施落實情況，未評估或措施不到位扣[X]分。四、考核結(jié)果應(yīng)用1.與科室績效掛鉤考核結(jié)果與科室績效獎金分配直接掛鉤，根據(jù)得分情況發(fā)放相應(yīng)績效獎金。2.科室排名與表彰每季度對各科室考核結(jié)果進行排名，對排名靠前的科室進行表彰和獎勵，對排名靠后的科室進行督促整改。3.持續(xù)改進針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室要制定整改措施，限期整改，不斷提高醫(yī)療安全質(zhì)量。五、附則1.本細(xì)則可