創(chuàng)傷性脊髓損傷的進(jìn)展2025創(chuàng)傷性脊髓損傷(SCI)發(fā)生于圍繞并保護(hù)脊髓的組織(韌帶、肌肉和骨骼結(jié)構(gòu))無法吸收創(chuàng)傷所產(chǎn)生的能量之時(shí)。脊髓可能會因創(chuàng)傷而直接受損，也可能因骨頭或椎間盤碎片的移位而間接的過伸、過屈和軸向壓縮等劇烈運(yùn)動，進(jìn)而造成骨骼和韌帶損傷，最終引度，而頸椎因其高活動度和低穩(wěn)定性成為了最易從病理生理學(xué)角度來看，創(chuàng)傷性脊髓損傷(SCI)可分為原發(fā)性損傷和繼樞灰質(zhì)的血流，因缺氧和缺血導(dǎo)致局部梗死。相最初的0至2小時(shí)內(nèi)。隨后進(jìn)入繼發(fā)性損傷階段。這是由初始損傷引發(fā)的軸突膜的穩(wěn)定性，造成脊髓變性和神經(jīng)溶解的繼發(fā)性損傷階段又可分為幾個(gè)時(shí)期：急性期(2至48小時(shí)),在這一時(shí)期，由于最初的創(chuàng)傷，細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而釋放出自由基；胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生凋亡。在亞急性期(持續(xù)2天至2周),吞噬活性增強(qiáng)和星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖會導(dǎo)致膠質(zhì)瘢痕的后，在中間期(2周至6個(gè)月)和慢性期，膠質(zhì)瘢痕會逐漸成熟并使損傷◆低血壓，即收縮壓(SBP)低于90mmHg,是急性脊髓損傷后常見的能障礙會因損傷平面的不同而有所差異。頸椎和上胸椎(T6以上)水平的損傷會引發(fā)更為嚴(yán)重的心血管功能紊亂。縮壓在90mmHg及以上對于降低進(jìn)一步缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。早期且恰當(dāng)糾正神經(jīng)源性休克的方法包括靜脈輸注液體以恢復(fù)正常血容量，能。鑒于脊髓損傷后的第一周內(nèi)存在血流動力學(xué)和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定◆在創(chuàng)傷性脊髓損傷(tSCI)的治療中，控制低血壓至關(guān)重要，同時(shí)也建議提升平均動脈壓。根據(jù)2008年脊髓醫(yī)學(xué)聯(lián)合會以及美國神經(jīng)外科醫(yī)師的指南(2013年),在脊髓損傷后的頭七天，應(yīng)將平均動脈壓的目標(biāo)值維持在85mmHg以上，理想情況下應(yīng)保持在85至90mmHg之間。盡管提升血壓已成為急性創(chuàng)證據(jù)質(zhì)量較低。就神經(jīng)功能恢復(fù)而言，這種方證實(shí)，并且在全球不同地區(qū)，這些指南的實(shí)施情況年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會/神經(jīng)外科醫(yī)師大會指南的修訂催生了一項(xiàng)新的顧，考察了平均動脈壓與神經(jīng)功能變化之間的討論，委員會決定維持先前關(guān)于急性脊髓損傷均動脈壓目標(biāo)值，建議在損傷后的前3至7天內(nèi)，將平均動脈壓的最低值維持在75至80mmHg,最高值維持在90至95mmHg。重要的是，平均動脈壓的上限僅適用于那些需要積極干預(yù)平均動脈壓低于85mmHg與神經(jīng)功能缺乏改善相關(guān)，而將平均動脈壓維持在85毫米汞柱及以上似乎與神經(jīng)功能恢復(fù)呈正相關(guān)。這種關(guān)聯(lián)在損傷后的最初2至5天最為明顯，盡管在更短的時(shí)間內(nèi)也可能觀察到改善情況。分級(ASIAImpairmentScale,AIS)為A級的患者，可能比AISD級脈壓與神經(jīng)功能恢復(fù)之間存在明確關(guān)聯(lián)，或者報(bào)告了70至80mmHg的最佳壓力范圍，這與2013年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會/神經(jīng)外科醫(yī)師大會 (AANS/CNS)指南的建議有所不同。一些針對術(shù)中平均動脈壓影響的研究顯示，在手術(shù)過程中將平均動脈壓維持在70至94mmHg的范圍內(nèi)，與美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)運(yùn)動評分的改善相關(guān)。此外，托雷斯-埃斯平等人運(yùn)用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，確定了76至104mmHg的術(shù)中平均動脈壓范在80至96毫米汞柱之間與更好的治療結(jié)果相關(guān)，而累計(jì)暴露于76-(104-117)mmHg范圍之外的平均動脈壓超過93分鐘，則與較差的一個(gè)重要的考慮因素是在實(shí)現(xiàn)預(yù)先設(shè)定的平均動脈壓目標(biāo)值方面存在變對預(yù)后產(chǎn)生潛在影響。在孔等人進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中，設(shè)定的平均動脈壓目標(biāo)值為80mmHg,100%的患者在某些時(shí)候的平均動脈壓讀數(shù)低于80mmHg,81%的患者讀數(shù)低于70mmHg。盡管每小時(shí)進(jìn)行一次測量，但這些低血壓發(fā)作的確切持續(xù)時(shí)間無法確了脊髓損傷后最初5天的每分鐘數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)平均動脈壓每分鐘波動約3mmHg。在他們的研究中，平均動脈壓僅在24%的時(shí)間內(nèi)維持在85至90mmHg的目標(biāo)范圍內(nèi)，大多數(shù)記錄(57±16%)超過了90mmHg。這些發(fā)現(xiàn)表明，試圖嚴(yán)格遵守目標(biāo)平均動脈壓水平可能會導(dǎo)致過度治療。有情況下都能實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，也不能確保預(yù)防低血壓或高血壓發(fā)作。總體而言，這些數(shù)據(jù)表明，在急性創(chuàng)傷性脊髓損對頸椎出血性挫傷患者的回顧性研究并未發(fā)現(xiàn)平恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。最新的血流動力學(xué)管理指南建議，在損傷后的3至7天內(nèi)將平均動脈壓維持在75至95mmHg的范圍內(nèi)。這種方法使臨床醫(yī)驗(yàn)證的方案來指導(dǎo)在脊髓損傷患者的血流動力藥。2008年脊髓醫(yī)學(xué)聯(lián)合會指南建議，應(yīng)根據(jù)脊髓損傷的平面來選擇a1和β1受體的多巴胺和去甲腎上腺素是合理的選擇。在這些情況下，單顫動等不良反應(yīng)。動物模型研究表明，在維持血壓和增加脊髓血流量(SCBF)方面，去甲腎上腺素可能比其他血管升壓藥更有效。在一項(xiàng)對豬的實(shí)驗(yàn)研究中，給予去甲腎上腺素以逐漸升其對脊髓血流量的影響。結(jié)果顯示，當(dāng)平均動脈壓低于50毫米汞柱時(shí)，血流量會下降，而在50至100mmHg的平均動脈壓范圍內(nèi)，血流量會顯著增加。然而，將平均動脈壓升高到100mmHg以上并不會導(dǎo)致血流量進(jìn)一步增加。在一項(xiàng)小型前瞻性交叉研究中，阿爾上腺素和多巴胺對11名急性脊髓損傷患者鞘內(nèi)壓(ITP)和脊髓灌注壓 于支持脊髓損傷患者平均動脈壓的靜脈血管升壓藥在臨床上的應(yīng)用有限。像偽麻黃堿和米多君這樣的口服血管活性藥物輔助藥物，用于升高血壓，并有可能縮短患者在住院時(shí)間。然而，在推薦這些藥物常規(guī)用于急性對于T6以上的脊髓損傷，使用多巴胺和去甲腎上腺素等混合腎上腺素能脈壓(MAP)與脊髓內(nèi)壓力(ISP)之差，通常近似用鞘內(nèi)壓(ITP)來表示，其表達(dá)式為SCPP=MAP-ISP。這表明脊髓灌注壓并非僅僅取決于平均動脈壓。因此，僅調(diào)整平均動脈壓而不考慮并不足以在所有患者中優(yōu)化脊髓血流量(SCBF)。目前已探索出兩種測量脊髓內(nèi)壓力的方法。第一種方法是在脊方法測量的是腦脊液所施加的壓力。后一種且在需要時(shí)有可能進(jìn)行腦脊液引流。然而，其平面以下的壓力，可能無法準(zhǔn)確反映損傷部位的明這兩種方法的安全性，但它們都存在潛在的并發(fā)癥。臨床研究表明，相較于平均動脈壓，脊髓灌注壓可能是神經(jīng)功來測量)維持在50mmHg以上，是神經(jīng)功能改善的有力斯奎爾及其同事發(fā)表了一項(xiàng)涉及93名患者的研究結(jié)果，該研究表明，將脊髓灌注壓維持在大于65mmHg,與12個(gè)月時(shí)總運(yùn)動評分的恢復(fù)呈線這個(gè)脊髓灌注壓閾值為目標(biāo)是一種更合理的方法。脊髓灌注壓可以通過灌注壓降至65mmHg以下時(shí)才開始引流；經(jīng)驗(yàn)性引流，即無論脊髓灌注組同時(shí)接受平均動脈壓升高和腦脊液引流治療，目標(biāo)是使鞘內(nèi)壓在5天內(nèi)低于10mmHg。與對照組相比，腦脊液引流組的平均鞘內(nèi)壓降低，并且在6個(gè)月時(shí)運(yùn)動評分有顯著改善。作者得出結(jié)論，腦脊液引流是一種在脊他研究并未證明使用腰大池導(dǎo)管進(jìn)行腦脊液引急性脊髓損傷期腦脊液引流和脊髓灌注壓的相關(guān)研究已證明了它們的安全性。然而，關(guān)于它們在改善神經(jīng)功能結(jié)果方面有效性的數(shù)據(jù)仍然有限。蛛網(wǎng)膜下腔引流管監(jiān)測脊髓灌注壓5天，并使用靜脈輸液和血管升壓藥將脊髓灌注壓維持在≥65mmHg,已成為脊髓損傷治療的標(biāo)準(zhǔn)做法。隨著臨床建議。維持脊髓灌注壓是急性創(chuàng)傷性脊髓損傷血流動力學(xué)管理的主要目標(biāo)。AO脊柱學(xué)會的最新指南建議避免收縮壓降至90mmHg以下，并建議在損傷后的3至7天內(nèi)將平均動脈壓維持在75至95mmHg之間(弱推薦)。然而，以脊髓灌注壓(通過脊髓內(nèi)壓力或鞘內(nèi)壓計(jì)算得出)模臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。目前正在開發(fā)新興的實(shí)時(shí)方面存在異質(zhì)性，這表明一種通用的血流動力學(xué)管理策略可能并不可行。能夠處理大量數(shù)據(jù)集的人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)的整合，有望實(shí)現(xiàn)更個(gè)性化、手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、預(yù)防或減輕繼發(fā)性損傷(即神經(jīng)保護(hù))的重要性，那么后8至12小時(shí)；早期——24小時(shí)內(nèi)；晚期——48至72小時(shí)。另一方面，阿拉比定義了以下閾值：超早期——小于12小時(shí)；早期——小于24小時(shí)；晚期——大于24小時(shí)。創(chuàng)傷性脊髓損傷不僅包括原發(fā)性損傷，過程涉及由初始損傷引發(fā)的一系列病理生理療時(shí)間窗”仍未明確界定。盡管在文獻(xiàn)中通常以24小時(shí)作為區(qū)分早期手上，目前大多數(shù)臨床指南所依據(jù)的證據(jù)有限，對于在傷后最初24小時(shí)內(nèi)中等質(zhì)量的證據(jù)和強(qiáng)烈的推薦等級建議，對于急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者，無論損傷平面如何，都應(yīng)將早期手術(shù)作為一種選擇。在這種情況下，24小時(shí)被視為區(qū)分早期手術(shù)和晚期手術(shù)的時(shí)間閾值。然而，同一指南指出，基于當(dāng)前的證據(jù)，無法推薦“超早期”手術(shù)(小于8至12小時(shí)),這是識，以及現(xiàn)有研究結(jié)果存在不一致性。為了支持這一觀點(diǎn)，一項(xiàng)前瞻性、觀察性、多中心臨床試驗(yàn)(SCI-POEM)的結(jié)果最近已發(fā)表，該試驗(yàn)旨在評估早期手術(shù)(小于12小時(shí))與延遲手術(shù)治療(大于12小時(shí)且小于14天)相比，是否能通過下肢運(yùn)動評分衡量出更好的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。該試驗(yàn)納入了291名患者，其中159名被分配到早期治療組，135名被分后的早期手術(shù)減壓在12個(gè)月時(shí)并未在臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)上帶來顯著的改善。蓋了炎癥反應(yīng)、水腫、缺血、小膠質(zhì)細(xì)胞激活、自由基和谷氨酸的釋放、脂質(zhì)過氧化以及脫髓鞘等方面[87,88]。為了減輕繼發(fā)性脊髓損傷的影藥物進(jìn)行了測試。像米諾環(huán)素、尼莫地平、替拉扎特和納洛酮(部分研究是將其與甲潑尼龍聯(lián)合使用)等藥物，并沒有進(jìn)入后續(xù)的臨床試驗(yàn)階段。其中值得注意的例子包括利魯唑、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)以及泛應(yīng)用的藥物只有皮質(zhì)類固醇類藥物，特別是的相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果過去是、現(xiàn)在依然是爭論和爭議的焦點(diǎn)。皮質(zhì)類固止脂質(zhì)過氧化。該藥物之前被用作治療腦腫瘤的抗炎藥，1984年進(jìn)行的和有效性。1990年開展的美國國家急性脊髓損傷研究(NASCIS)IⅡ期試驗(yàn)，對受傷后最初8小時(shí)內(nèi)的患者進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，甲潑尼龍應(yīng)先以30mg/kg的劑量進(jìn)行首次靜脈推注，在24小時(shí)內(nèi)完成輸注，隨后以5.4mg/kg/小時(shí)的速度持續(xù)輸注23小時(shí)。隨著這項(xiàng)試驗(yàn)以及后續(xù)的NASCISII期試驗(yàn)(如果患者在受傷后3至8小時(shí)內(nèi)接受治療，則將輸注時(shí)間再延長24小時(shí))結(jié)果的公布，大劑量甲潑尼龍用于急性脊髓損傷且可能較為嚴(yán)重的副作用。赫爾伯特在2013年進(jìn)行的一項(xiàng)詳細(xì)綜述顯NASCISIⅡ期和ⅢI期試驗(yàn)存在局限性，但對于在最初8小時(shí)內(nèi)接受甲潑斯在對包括七位作者和相關(guān)方案的隨機(jī)試驗(yàn)初8小時(shí)內(nèi)接受甲潑尼龍治療的患者，其運(yùn)動指數(shù)在6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)了適度的改善。在采用24小時(shí)治療方案時(shí)，沒有觀察到副作用的顯著增加，盡小時(shí)治療方案在并發(fā)癥方面沒有顯著差異。鑒于這些因素，目前尚未就使用如NASCIS試驗(yàn)中那樣的大劑量甲潑尼龍方案來治療急性脊髓損傷制定正式的推薦意見。在傷后最初8小時(shí)內(nèi)給予甲潑尼龍