靜脈血栓預(yù)防指南

靜脈血栓栓塞癥在骨科大手術(shù)中發(fā)生率較高，是圍手術(shù)期最主要的死因之一，也是醫(yī)院

內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對骨科大手術(shù)患者采用各種方法預(yù)防VTE不僅可明顯降低其發(fā)生,

如方法得當(dāng)也是安全的。為提高中國骨科VTE預(yù)防水平、規(guī)范預(yù)防方法，特制訂中國骨科大

手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南。本指南中提到的“骨科大手術(shù)”特指人工能關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)

節(jié)置換術(shù)和胸部周圍骨折手術(shù)⑴。本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，實(shí)施時(shí)仍須根據(jù)患者以及具

體的醫(yī)療情況而定.

一、概述

(一)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboemlolism,VTE)血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，

使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾?、瓢▋煞N臨床類型，即DVT和PTE

(二)深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，

以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端(胭靜脈或以上部位)DVT是肺栓塞血

栓栓子的主要來源。

(三)肺動脈血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)：指來自靜脈系統(tǒng)或右心

的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病5旬，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡

原因。

(四)骨科大手術(shù)后VTE流行病學(xué)：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生VTE⑴(表1)。

表1骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率(%)

手術(shù)方法DVT總發(fā)生率下肢近端DVT發(fā)生率PTE總發(fā)生率致命性PTE發(fā)生率

THR42、-5718-?360.9--28.00.1--2.0

TKR41--855?-221,5?10.00.1--1.7

HFS46'-6023-~303.0-?11.02.5--7.5

注:THR,全髓關(guān)節(jié)置換;TKR,全膝關(guān)節(jié)置換:HFS,毓部骨折手術(shù)

我國等亞洲國家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率(經(jīng)靜脈造影證實(shí))也很高，在一項(xiàng)亞洲

7個(gè)國家19個(gè)骨科中心的407例全酸、全膝關(guān)節(jié)置換及髏關(guān)節(jié)骨折手術(shù)AIDA研究⑻表明，在

完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT120例，占43.2冊邱貴興等⑺報(bào)告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后

DVT的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為30.8%(16/52),預(yù)防組為11.8%(8/68)(尸V0.05)。余

楠生等⑻報(bào)道，2001至2005年間能關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%(83/402),膝關(guān)節(jié)

置的術(shù)后為58.2%(109/187)。呂厚山等⑸報(bào)告，1997至1998年間髏關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

后DVT發(fā)生率為47.1%(24/51)。陸蕓等”報(bào)告，股骨干骨折的患者DVT發(fā)生率為30.6%,后

部骨折的發(fā)生率為15.7機(jī)

二、VTE危險(xiǎn)因素

任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素，其中

骨科大手術(shù)是VTE的高危因素皿⑵，其他常見繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE

病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜

脈機(jī)能不全等。其他少見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生VTE

的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE危險(xiǎn)性更大。骨科手術(shù)患者

發(fā)生VTE的危險(xiǎn)分度情況見表2】⑶。

表2骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度

危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)

低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間V30min,<40歲，無其他危險(xiǎn)因素*:

手術(shù)時(shí)間V30min,40~60歲，無危險(xiǎn)因素*;

中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間V30min,有危險(xiǎn)因素*;

手術(shù)時(shí)間>30min,<40歲，無危險(xiǎn)因素*

手術(shù)時(shí)間V30min,>60歲，有危險(xiǎn)因素*;

高度危險(xiǎn)

手術(shù)時(shí)間>30min,40?60歲，有危險(xiǎn)因素*;

骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷；

極高度危險(xiǎn)

手術(shù)時(shí)間>30min,>40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素*;

*指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等

三、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施

對發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行

靜脈血栓預(yù)防。

（一）基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精

細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）

術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者

進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早

期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作;

（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液

黏度；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制

血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并

戒酒。

（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、

間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS）,

均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血

液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防

聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并

凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側(cè)

肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實(shí)

施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。

以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭,

肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、

血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝

置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常

（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢

血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)

重畸形。

（三）藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán)衡

降低VTE的發(fā)生率與增加出血危險(xiǎn)的關(guān)系。

1..3.1lo普通肝素

普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以

下問題：（1）監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）,

以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，肝素可能造成

血小板減少癥（HIT）；（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)

致骨質(zhì)疏松。

2.低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特點(diǎn)包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合,

生物利用度接近90%,結(jié)果預(yù)測性更好；（2）嚴(yán)重

出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測。

3.Xa因子抑制劑

包括a.間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，是高

度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著

降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素

相似。

b.直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝

劑，直接抑制活化凝血因子Xa。與低分子量肝素相

比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增

加出血發(fā)生率。與華法林相比，它具有無需調(diào)整劑

量、無需血液常規(guī)監(jiān)測的方便性。

4.維生素K拮抗劑

用于DVT的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：(1)需要

常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international

normalizedratio,INR)值,控制INR在2.0~3.0；

INR>3.0會增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；(2)易受許多藥

物及富含維生素K食物的影響。

5.藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：

(1)由于作用機(jī)制、分子量、單位、劑量以及抗Xa

和抗Ha活動等存在差異，因此低分子肝素和/或

磺達(dá)肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使

用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項(xiàng)和副作

用等。

⑵對于腎功能損害的患者，應(yīng)注意其使用劑量。

磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者。

⑶椎管內(nèi)血腫雖然少見，但后果甚為嚴(yán)重。因此,

在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)后的短時(shí)間內(nèi)，

應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。

(4)對于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛(腰叢等)，應(yīng)注意用

藥、停藥以及拔管時(shí)間。

神經(jīng)阻滯前7天停用氯毗格雷(clopidogrel)；

應(yīng)用預(yù)防量LMWH后18小時(shí)拔管；

應(yīng)用肝素8-12小時(shí)后拔管；

拔管后24小時(shí)后給予下次預(yù)防；

如果應(yīng)用華發(fā)林，建議避免硬膜外麻醉，或48小

時(shí)后拔管；

由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/

鎮(zhèn)痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。

6.藥物預(yù)防禁忌證

⑴絕對禁忌證：①近期活動后出血及凝血障礙②

骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥

(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)；④

孕婦禁用華法林；⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損

傷;⑥血小板低于20,000/uLoo

⑵相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道

出血；③急性顱內(nèi)損害/腫物；④血小板減少

(thrombocytopenia)20,000-100,000/uL；⑤類

風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。

四、骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案

（一）人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工全

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措

施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容，藥物預(yù)防的具體使用方

法。

1.手術(shù)前12h給予一次或術(shù)后12?24h（硬膜外

腔導(dǎo)管拔除后2?4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝

素；或術(shù)后4?6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增

加至常規(guī)劑量。

2.磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg,術(shù)后6?24h開始應(yīng)用。

3.術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華

法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

（INR）維持在2.0?2.5,勿超過3.0。

聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)

合用藥。

不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋

糖酎、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過

濾器。

對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髓/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議

采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建

議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。

（二）嵌部骨折手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)

防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容，藥物預(yù)防的具體使

用方法。

1.12h內(nèi)手術(shù)

(1)術(shù)后12?24h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2?4h)

皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4?6h給

予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。

(2)磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,術(shù)后6?24h開始應(yīng)用。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑

(華法林)，用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化

比值(INR)應(yīng)維持在2.0~2.5,勿超過3.0。

聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)

合用藥。

2.手術(shù)延遲

建議自入院之日開始到手術(shù)12h前應(yīng)用低分子肝

素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免

硬膜外麻醉。

3.對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髓/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建

議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，

建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。

(三)VTE開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后12?24

h,預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，但越接近手術(shù)進(jìn)行藥物預(yù)防

發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也越高，因此VTE的藥物預(yù)

防時(shí)間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后

VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換

術(shù)相比，人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)

限更長。[15-17]o

1.骨科大手術(shù)DVT開始預(yù)防的時(shí)間

(1)LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開始；

(2)磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后6-24小時(shí)開始；

(3)物理預(yù)防措施不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在骨

科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。

2.預(yù)防DVT時(shí)限

(1)對于全鼓/膝置換、骸部骨折手術(shù)，建議藥物

預(yù)防最少10天；

(2)對于全髓/‘膝置換患者、髓部骨折手術(shù)，建議

藥物預(yù)防時(shí)間延長至10-35天；

(四)骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)

防

1.應(yīng)用華法林患者的圍手術(shù)期處理

對于人工心臟瓣膜、心房纖顫(AF)等應(yīng)用華法林

治療的患者：VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者

(1)在手術(shù)前5天左右停藥，以便使INR調(diào)整至

正常。術(shù)后12-24小時(shí)，可以繼續(xù)服用華法林預(yù)防。

(2)對于術(shù)前停用華法林或術(shù)前1-2天INR仍高

(>1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1to2

mg),以便調(diào)整INR。

(3)接受過渡抗凝患者的圍手術(shù)期處理可請相關(guān)

科室科會診。

3.接受抗血小板治療患者的圍手術(shù)期處理

(1)接受阿司匹林或氯毗格雷等抗血小板治療患

者，建議術(shù)前7T0天停用；

(2)建議術(shù)后24小時(shí)或血流動力充分穩(wěn)定后繼續(xù)

阿司匹林或氯毗格雷等抗血小板治療。

4.接受抗血栓治療的患者的急診手術(shù)圍手術(shù)期處

理

(1)對于接受華法林抗凝的患者，在急診手術(shù)前

建議給予小劑量⑵5to5.0mg)維生素K靜注

或口服。

(2)對于接受阿司匹林、氯毗格雷等患者，建議

給予輸注血小板等。

五、VTE預(yù)防經(jīng)濟(jì)學(xué)

正確地預(yù)防VTE不但可以減輕患者的痛苦，提

高生活質(zhì)量，同時(shí)大量醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)預(yù)防

VTE可以大大降低患者的醫(yī)療費(fèi)用閾。

六、建立正確的醫(yī)患合作模式

在臨床實(shí)踐中，首先要注重患者的知情權(quán)，讓

患者了解并明確骨科大手術(shù)后可能發(fā)生DVT及造成

的危害，以主動配合進(jìn)行肢體活動，最大程度降低

發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

七、本指南的幾點(diǎn)說明

1.采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)

療器械生產(chǎn)或制造商提供的產(chǎn)品說明書。

2.對VTE高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和

藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的患

者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以物理預(yù)防措施為主，輔

以基本預(yù)防措施。

3.不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防VTE。

4.抗凝藥物應(yīng)用后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根

據(jù)具體情況做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，或請血液科等相

關(guān)科室會診，及時(shí)做出處理。

5.按上述建議使用后，仍不能完全排除VTE的發(fā)

生。一旦發(fā)生，請相關(guān)科室會診，需要立即進(jìn)行相

應(yīng)的診斷與治療。

八、附錄部分：

1.關(guān)于VTE的診斷

將DVT和PTE的輔助檢查方法按照臨床應(yīng)用的難易

程度、有創(chuàng)無創(chuàng)等因素分為常用輔助檢查方法和其

他輔助檢查方法，優(yōu)先介紹最簡易、有效的輔助檢

查方法。

2.VTE臨床決策規(guī)則

修改VTE臨床決策規(guī)則，使臨床骨科醫(yī)生可

以對VTE進(jìn)行危險(xiǎn)分層并判斷DVT可能性。

表1深靜脈血栓形成的可能性判斷

臨床表現(xiàn)計(jì)分

進(jìn)展期腫瘤（治療期、發(fā)病或緩解6個(gè)月之內(nèi)）+1

才或因新近下肢關(guān)節(jié)成型術(shù)后制動+1

近期制動超過3日或12周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)并施行過全身或局部+1

麻醉

沿深靜脈分布局部壓痛4-1

全腿腫脹+1

腫脹小腿周徑超過健側(cè)肢體1cm（從脛骨粗隆下10cm處測量）+1

患側(cè)小腿凹陷性水腫+1

靜脈側(cè)支循環(huán)（無曲張）+1

診斷為其他治療的可能性大于DVT-2

DVT巴能性判斷（Wells評分）_______________________________________________

臨床表現(xiàn)及病史___________________________________________________________評分

進(jìn)展期痘菽（6不月內(nèi)接受過治療或近期接受過姑息治療）

Activecancer（patientsreceivingtreatmentforcancerwithinthe1

previous6monthsorcurrentlyreceivingpalliativetreatment）

不完全/完全下肢癱瘓或近期下肢石膏制動

Paralysis,paresisorrecentplasterimmobilizationofthelower1

extremities

近期臥床超過3天，或12周內(nèi)在奎麻/（區(qū)域麻醉下接皮過天手術(shù)

Recentlybcd-riddcnfor3daysormore,ormajorsurgerywithintheprevious1

12weeksrequiringgeneralorregionalanaesthesia

沿深靜脈走行路徑有局部壓痛1

Localizedtendernessalongthedistributionofthedeepvenoussystem

下肢腫脹1

Entirelegswollen

小腿腫脹超過無癥狀側(cè)3cm（脛骨結(jié)節(jié)下10cm）

Calfswellingatleast3cmlargerthanontheasymptomaticside（measured1

10cmbelowtibialtuberosity）

患側(cè)小腿凹陷性水腫1

Pittingoedemaconfinedtothesymptomaticleg

靜脈側(cè)支循環(huán)(無曲張)Collateralsuperficialveins(non-varicose)1

WDVT

PreviouslydocumentedDVT

AlternativediagnosisatleastaslikelyasDVT-2

DVT危險(xiǎn)分層⑵：低度危險(xiǎn)：W0分；中等危險(xiǎn)：廣2分；高度危險(xiǎn)：23分

DVT臨床可能性［3］：不可能：V2；可能22

3.簡化DVT臨床診斷流程

原有DVT臨床診斷流程過于復(fù)雜，難于記憶，更新DVT診斷流程。

4.修改PTE臨床決策規(guī)則

修改PTE臨床決策規(guī)則，使臨床骨科醫(yī)生可以對PTE進(jìn)行危險(xiǎn)分層并判斷PTE可能性。

表2肺栓塞的可能性判斷

臨床表現(xiàn)計(jì)分

既往PTE或DVT史+1.5

心率＞100次/分+1.5

新近手術(shù)或制動+1.5

臨床有DVT征象+3

診斷為其他治療的可能性小于PTE+3

咯血+1

癌癥+3

臨床可能性：低度可能：01分；中度可能：2飛分；高度可能：27分

PE可能性判斷（Wells評分）

臨床表現(xiàn)及病史評分

DVT臨床表現(xiàn),ClinicalsignsofDVT3.0

Alternativediagnosisless1ikelythanpulmcnaryembolism3.0

心率大于100次/分鐘Heartrate>100/min1.5

近期手術(shù)或者制動Recentsurgeryorimmobilization1.5

既往PE或DVTPreviousPEorDVT1.5

咯血Hemoptysis1.0

惡性腫瘤Activemalignancy1.0

PE危險(xiǎn)分層1￡L：低度危險(xiǎn)：W2分；中等危險(xiǎn)：2~6分；高度危險(xiǎn)：26分

PE臨床可能性回：不可能：W4；可能＞4

5.簡化PE臨床診斷流程

原有PE臨床診斷流程過于復(fù)雜，難于記憶，更新PE診斷流程。

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