突發(fā)事件救援者創(chuàng)傷心理

的干預(yù)張曉明濟南軍區(qū)總醫(yī)院一、面對突發(fā)事件救援時的常態(tài)恐慌遇難者搶救幸存的兒童大連空難對救援人來說第一受害人雖然不是自已,但突發(fā)性事件的情景對心理沖擊仍然是巨大的。目睹、耳聞或者親歷一些危害自身或他人生命平安的不尋常事件時難免對自己心理產(chǎn)生影響和心理傷害。創(chuàng)傷心理形成的類型

1.開展型的

在正常成長和開展過程中，個體和環(huán)境急劇地變化或轉(zhuǎn)變不適導(dǎo)致的心理異常反響。

〔青春期、戀愛、生活改變、退休等〕

2.遭遇性的

指遭遇到罕見或超常事件，個人無法預(yù)測和控制時出現(xiàn)的異常反響。

(交通意外、綁架、被強暴、爆炸、泥石流、洪水、突然疾病、受傷、死亡〕3.存在性的伴隨著生活或重要人生問題時內(nèi)心沖突，如人生的目的、責任、獨立性、自由、承諾等沖突和焦慮。個體在面臨或覺察到環(huán)境變化對機體有威脅或挑戰(zhàn)時均會作出壓力反響。所以說心理常態(tài)恐慌是正常的。

二、恐慌可引起的機體反響〔一〕生理性反響：面對緊張刺激場景時，機體會發(fā)動自身的一切防御機制適應(yīng)新的環(huán)境，參與發(fā)動的系統(tǒng)，一是交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)：二是垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)。其它垂體甲狀腺、垂體性腺系統(tǒng)也積極參與其中，物質(zhì)發(fā)動和功能發(fā)動,以組成功能復(fù)合體對付應(yīng)激。神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能增強,心律和呼吸加快、血壓升高、血糖含量增加等，以抵抗外來刺激和威脅，如果威脅持續(xù)下去，機體會一直戰(zhàn)斗，通過增加合成代謝滿足應(yīng)激反響所需能量，生理功能大致正常。

恐慌引起的生理反響涉及到機體各個系統(tǒng)和所有器官，這對個體而言是機體與環(huán)境的一次大調(diào)整，適度反響對個體開發(fā)潛能、重建平衡、保持健康不可少的“添加劑〞。輕中度的應(yīng)激情境引起的應(yīng)激性生理反響是一種累積的效應(yīng)，衰竭一般不發(fā)生。但如果時間過長，刺激物過于強烈，生物體抵抗應(yīng)激源的能力下降，必需的適應(yīng)能力可能耗盡，最后出現(xiàn)崩潰。出現(xiàn)衰竭階段。致痛苦和失能狀態(tài)?！捕承睦矸错懀簜€體一暴露應(yīng)激環(huán)境時，心理的覺醒水平提高。如果是對罕見或超常事件，個人無法預(yù)測和控制時，心理會感到震驚、恐慌、不知所措，內(nèi)心受到?jīng)_擊；同時竭力想恢復(fù)心理平衡，恢復(fù)受到損害的認識功能。但不知如何做，出現(xiàn)否認、合理化的防御；幾秒或幾分后不等情緒稍穩(wěn)定，會積極采取各種方法接受現(xiàn)實，尋求各種資源努力設(shè)法解決問題。這是心理反響過程。曼哈頓上空濃煙滾滾驚訝的美國民眾但是，留神理發(fā)生強烈而持續(xù)的應(yīng)激心理反響時，全身過度興奮，使注意、知覺范圍縮小，甚至言語不連貫，不規(guī)那么，思維和動作混亂。即過渡的恐慌可致認知功能失調(diào)和喪失自我。認知功能失調(diào)表現(xiàn)注意力不集中，記憶力下降，邏輯思維能力降低，對事物的判斷和決擇發(fā)生困難。個體應(yīng)對能力降低。喪失自我：機體內(nèi)部平衡紊亂，獨立和自足感覺受到威脅；恐懼體驗使得個體感覺壓抑、自我價值感降低；不能成功地面對或處理應(yīng)激嚴重影響了個體的自信。2000年徐州礦務(wù)集團大黃山煤礦發(fā)生了井下透水事故,63名煤礦工人被困于-320米和-500米的井下作業(yè)區(qū)。經(jīng)全力搶險,分兩批共營救出42名受困礦工。三、恐慌過渡可致系列臨床綜合征(1)急性焦慮反響以不安、易激惹、氣促、發(fā)抖、心悸、厭食上腹部不適，皮膚濕冷，面色蒼白，憂慮、震顫、心悸、呼吸急促等病癥為特征。這類自己給予適當放松，給予支持、鼓勵，可恢復(fù)信心，必要時，應(yīng)輔以適量的鎮(zhèn)靜劑。(2)血管迷走神經(jīng)反響。普通的暈厥。以出汗，面色蒼白，血壓下降為特征。這是血流變化反射性地引起心率加快所致。付交感神經(jīng)活動抵消了心率加快，血管收縮的代償。使血管舒張、血液淤積，心輸出量降低。心輸出量下降直接引起腦血流量減少，出現(xiàn)暈厥。暈厥發(fā)生的時間為一過性，躺倒時可自行恢復(fù)。這是由于體位可以自行緩解心輸出量少的問題，從而腦循環(huán)血流量恢復(fù)正常。

(3)過度換氣綜合征過度換氣綜合征呼吸急促，氣短、胸部縮緊感、手指及口周圍區(qū)麻木。這是由于換氣過渡，PaC02降低引起腦動脈收縮，造成腦血流下降；堿中毒又可引起O2與Hb結(jié)合增加，不易解離，從而使組織的氧利用下降，這兩種機制的協(xié)同作用導(dǎo)致頭暈?zāi)垦：皖^痛等病癥。如果堿中毒明顯，血中Ca水平降低，可引起肌肉僵硬病癥加重。急性焦慮反響血管迷走神經(jīng)反響過渡換氣綜合癥病癥體征不安、易激惹、氣促、發(fā)抖、心悸厭食、惡心上腹部不適眩暈精神錯亂、出汗、上腹部不適眩暈氣短胸部縮緊感、心悸、手指及口周圍麻木皮膚濕冷面色蒼白瞳孔擴大心動過速通氣過渡血壓增加面色蒼白出汗皮膚濕緩血壓下降呼吸急促換氣過渡肌肉僵硬刺激A刺激C刺激B刺激前刺激后三大病癥腎上腺肥大胸腺，淋巴節(jié)萎縮胃潰瘍精神性運動性抑制者較為少見，表現(xiàn)對周圍環(huán)境的退縮，緘默少語，或呆假設(shè)木雞，長時間呆坐或臥床，無情感流露，對痛覺刺激也少有反響?？砂橛兄参锷窠?jīng)系統(tǒng)病癥，如心動過速，出汗，皮膚潮紅等。處理三原那么：就近、及時、期望〔5〕延遲性心因性反響即創(chuàng)傷應(yīng)激綜合征。是由嚴重威脅性或災(zāi)難性心理恐慌導(dǎo)致延遲出現(xiàn)或長期出現(xiàn)一系列精神病癥；臨床以再體驗，回避和高警覺三聯(lián)癥為主要表現(xiàn)。即從遭受創(chuàng)傷刺激幾周或幾個月后出現(xiàn)，但不超過6個月。反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷事件體驗，白天想象中或夢中；明顯的情緒淡化，感覺麻木和回避有關(guān)引起創(chuàng)傷回憶的刺激；持續(xù)的警覺水平增高，難以入睡或易驚醒；易激惹或易怒，高度地驚跳反響，注意力難以集中等；植物神經(jīng)系統(tǒng)障礙，如心跳快，出汗，面色蒼白等伴發(fā)病癥。此外，焦慮或抑郁情緒常伴發(fā)以上病癥出現(xiàn)，少數(shù)病人會發(fā)生消極念頭，有自殺企圖。病程可有波動性，但大多數(shù)患者能夠恢復(fù)。少數(shù)可呈慢性病程，達數(shù)年之久，可有人格變化。為預(yù)防PTSD發(fā)生，我國從80年代開始，在上海、杭州、廣東等地建立了心理危機干預(yù)聯(lián)盟。對突發(fā)事件救援后心理干預(yù)制定條例。心理門診目前有許多急診病人和創(chuàng)傷病人求助心理干預(yù)。

應(yīng)激事件個體急性應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙恢復(fù)病程大于1個月遇有強烈的或感到強烈的威脅和災(zāi)難事件后注意觀察生理方面：失眠、噩夢容易疲倦、頭疼肌肉緊張、背痛心跳加快、血壓升高食欲不振、消化不良小便頻密、月經(jīng)紊亂情緒方面：過敏、易激惹容易緊張、憂慮恐懼、自責、內(nèi)疚對環(huán)境興趣下降思維方面：過電影般重現(xiàn)精神恍惚、混亂注意力、分析力弱消極的自我對話難以做出決定記憶力減弱敏感的聯(lián)想四、嚴重恐慌心理的防治〔一〕心理自救1、深呼吸2、積極的自我對話1、深呼吸松弛法：想象自己在一個很自然的環(huán)境中全身很舒適地放松用腹部呼吸，不用胸部呼吸深而慢的呼吸，吸足憋一會兒2、積極的自我對話：做深呼吸安靜放松正面表達自己的感受“我感到害怕……，因為我從沒遇到過這類的事……〞〔二〕加強日常管理訓(xùn)練1．加強常規(guī)運動鍛煉散步、慢跑、太極拳、游泳、騎車、各種球類活動等。一般每周5—6次，每次1小時左右。鍛煉包括熱身、鍛煉、結(jié)束；運動前要熱身，結(jié)束前要進行恢復(fù)運動。2．加強飲食與營養(yǎng)良好的飲食習慣和恰當?shù)娘嬍硵z人能提高個體應(yīng)對應(yīng)激的能力，減輕應(yīng)激對機體的損害。應(yīng)建議處于應(yīng)激中的人保持健康的飲食習慣，注意食物的平衡搭配。

〔三〕危機干預(yù)1、心理危機的形成過程：〔1〕危機前狀態(tài)：遭受重大生活事件刺激后，除驚恐外，更多的是自責，憤怒，動用解決問題的常規(guī)技巧，發(fā)現(xiàn)仍不能擺脫困境，不安感開始產(chǎn)生?！?〕易感期：負性情緒累積，個體動用緊急手段來應(yīng)付面臨的威脅，焦慮增加，假設(shè)問題仍未解決，緊張感那么會繼續(xù)增加。

〔3〕危機期：緊張感和焦慮到達難以忍受的程度，個體渴求解脫的狀態(tài)。此期個體因難以強烈的焦慮和高度的緊張而出現(xiàn)心理和行為的紊亂?！?〕重整期：焦慮水平下降，某些功能開始恢復(fù)正常，通過專門的干預(yù)下，干預(yù)者可幫助患者至少恢復(fù)到危機前狀態(tài)，有時還能借機使其到達更高適應(yīng)水平。個體遭遇到不可預(yù)料的、重大應(yīng)激事件時，災(zāi)難帶來的心理創(chuàng)傷和痛苦不容無視，如非典期間人們心中的恐慌、緊張；印尼海嘯過后幸存者出現(xiàn)的自責、抑郁及無助感，注意力不集中、記憶力下降、女眠、噩夢及回避交往等。應(yīng)給予心理支持，盡快讓病人面對現(xiàn)實，幫助病人建立起建設(shè)性應(yīng)對機制。2、心理干預(yù)的模式〔1〕平衡模式危機中的人除驚恐外，更多的是憤怒和自責。通常處于心理或情緒的失衡狀態(tài)，在此種狀態(tài)下，原有的應(yīng)付機制和解決問題的方法不能滿足他們的需要。平衡模式的目的在于幫助危機者重新獲得危機前的平衡狀態(tài)。主要精力應(yīng)集中在穩(wěn)定病人心理和情緒方面，而且在穩(wěn)定之前，不采取其他方法?！?〕認知模式因危機植根于當事者對事件的錯誤的信念或觀念，而不是由于事件本身的性質(zhì)所決定的。根本原那么：通過改變思維方式，尤其是通過認識其認知中的非理性的和自我否認的局部，通過獲得理性或強化思維中的理性和自強的成分，使其獲得對自己生活中危機的控制。〔3〕心理社會轉(zhuǎn)變模式因為：人是遺傳和環(huán)境學習交互作用的產(chǎn)物，危機是由心理、社會或環(huán)境因素引起的。根本原那么：與求助者合作，以確定有關(guān)的內(nèi)部和外部的困難，幫助他們選擇替代現(xiàn)有的行為、態(tài)度和使用資源的方法。結(jié)適宜當?shù)膬?nèi)部應(yīng)付方式、社會支持和環(huán)境資源以幫助他們獲得對自己生活的自主控制?！?〕折衷模式

由于所有的人和所有的危機都是獨特的，即；雖然是類似的事件而導(dǎo)致的危機，但危機的影響對不同的人有不同的作用；所有的人和所有的危機都是類似的，即各種特殊的危機類型中存在一致的成分。

根本原那么：鼓勵危機干預(yù)者從所有可以幫助求助者的方法中，選擇、整合和應(yīng)用有用的概念和策略。3、干預(yù)方法〔1〕支持療法：四種表達方式：A.輕輕拍背。B、撫肩說話。以拉近關(guān)系的距離。C.伸大拇指，表示情況不錯，很堅強，穩(wěn)定情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。D.V字手勢。離開時，以V字手勢，等對方用同一手勢回應(yīng)后再轉(zhuǎn)身?！?〕心理干預(yù)六步法〔3〕關(guān)鍵事件應(yīng)激報告法(1)明確問題。(2)保證受害者平安。例焦慮緊張認為再也回不到從前。(3)強調(diào)與受害者進行溝通與交流，積極、無條件地接納受害者。(4)提出并驗證應(yīng)對危機的變通方式。(5)制定方案。(6)獲得承諾。危機干預(yù)六步法關(guān)鍵事件應(yīng)激報告法CISD模式。非正式援助型由受過訓(xùn)練的專業(yè)人員在現(xiàn)場進行急性應(yīng)激干預(yù)，整個過程大概需要1小時。正式援助型分為7個階段進行，通常在傷害事件發(fā)生的24小時內(nèi)進行，一般需要2～3小時。具體步驟包括：(1)介紹小組成員和干預(yù)過程，與受害者建立相互信任；(2)要求所有受害者從自己的觀察角度出發(fā)，提供危機事件中發(fā)生的一些具體事實；(3)鼓勵受害者揭示出自己有關(guān)事件的最初和最痛苦的想法，讓情緒表露出來；為什么是我？究竟發(fā)生了什么事？(4)挖掘受害者在危機事件中最痛苦的一局部經(jīng)歷，鼓勵他們成認并表達各自情感；(5)要求小組成員回憶各自在事件中的情感、行為、認知和軀體體驗，以便對事件產(chǎn)生更深刻的認識；回憶經(jīng)歷創(chuàng)傷的感受：你對這件事情出現(xiàn)了什么樣的反響？你的感覺又如何？你害怕和憂慮什么？(6)要求受害者認識到，他們的應(yīng)激反響是在非常壓力之下正常、可理解的行為，并為他們提供一些如何促進整體健康的知識和技能；(7)總結(jié)修改有關(guān)應(yīng)對策略和方案?！菜摹硨I(yè)心理咨詢及治療1、對心理狀況評估2、對可利用資源進行評估〔1〕認知狀態(tài)的評估對事件的認識、解釋和把握的一致性和真實性；危機的范圍；對危機是合理的解釋還是夸大；有危機的想法已經(jīng)持續(xù)了多長時間；想改變危機處境的想法有多少?！?〕情感狀態(tài)的評估情感反響是否提示他否認這種境遇或試圖回避卷入其中？確定對環(huán)境危機的情緒反響是否正常或協(xié)調(diào)；確定一般的人在遇到這種情況是否也表現(xiàn)出這種類型的情感反映?！?〕求助者的所作所為；求助者所采取的步驟、行為；求助者是否有恢復(fù)的主觀能動性？過去發(fā)生類似的情況采取哪些行動恢復(fù)自控？你現(xiàn)在能夠做什么以擺脫目前最困難的境遇？現(xiàn)在讓你聯(lián)系，有哪1-2個人可以支持你？〔4〕求助者的危機是急性狀態(tài)還是慢性狀態(tài)？急性危機需要直接的干預(yù)，逐步恢復(fù)平衡；慢性危機需要較長時間的咨詢，應(yīng)付機制、資源、以前用過的有用策略、信心、鼓勵。

〔5〕求助者現(xiàn)有的情緒力量功能狀態(tài)是否很低，有無絕望感和無助感。判斷情緒自控能力的問話：想象一下，危機解決后你的情況。請告訴我，你會怎樣看待你的所作所為？你的感受會如何？你是如何到達這樣的感受的呢？在危機發(fā)生以前你的感受怎樣，也是這樣不好嗎？〔情緒力量保存愈少，對未來的信心就愈低〕〔6〕解決方法、應(yīng)付機制、支持系統(tǒng)和資源的評估A、求助者采取何種行動能恢復(fù)到危機前的狀態(tài)？B、求助者目前真正采納的行動是什么？C、有哪些機構(gòu)、團體、職業(yè)或個人可提供支持？D、誰愿意關(guān)心和幫助求助者？E、在求助者康復(fù)過程中有哪些經(jīng)濟、社交、職業(yè)、個人方面的障礙或問題？3、自殺危險性的評估充分認識到，每一個求助者都有自殺的可能性的存在。不要忽略危機求助者表現(xiàn)出確實定的自殺線索。要探討并了解求助者掩飾自己想結(jié)束生命的真實想法。危機干預(yù)的實施1、釋放負性情緒，接受自己的感受，并做出積極的改變。2、關(guān)注：關(guān)注微觀層次、軀體語言層次和人際情感層次關(guān)注。3、傾聽通過澄清、釋義、情感反映和歸納總結(jié)加深對受害者的了解與認識。幫助受害者支配、認識和管理自己的情緒4、支持和心理儀器系統(tǒng)治療5、必要時藥物輔助五、創(chuàng)傷心理早期防護〔3〕任務(wù)結(jié)束后，組織一系列的文藝和體育活動，盡快使他們在精神上從這次緊張性任務(wù)中解脫出來，如有人仍覺得恐慌，或情緒低落或乏力、消沉、負責人應(yīng)安排其做適當?shù)恼{(diào)整，預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙〔PTSD〕病癥的發(fā)生。應(yīng)激免疫訓(xùn)練〔SIT)具體操作分為三個過程:(1)教育期:主要討論和認識當事人適應(yīng)不良后的情緒反響和不良的認知對行為的影響,此期中心內(nèi)容是勾勒出當事人現(xiàn)在采用的應(yīng)付方式。(2)技巧訓(xùn)練期:學習特定的應(yīng)付技巧,常用技巧:①放松訓(xùn)練:②呼吸調(diào)節(jié):訓(xùn)練個體深呼吸。③潛在矯正:潛在矯正指的是讓受害人想像激發(fā)焦慮或者恐懼的情景,再想像自己能夠很好地應(yīng)對這個情景。④角色扮演:在模擬的情境中,讓個體產(chǎn)生焦慮的情境。換位思考。⑤想法停止讓個體思考出與恐懼刺激相關(guān)問題,然后大喊一聲“