基層胸科臨床中的幾個(gè)問題

附病例分享

隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣普及，近年基層胸科專業(yè)也有一定程度的發(fā)展，在基層醫(yī)院里，很多胸科常規(guī)手術(shù)，都可以在腔鏡下或者輔助下完成，特別是在腔鏡下的胸腔探查，實(shí)際臨床上運(yùn)用很廣，解決了基層的很多問題，為診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，確實(shí)優(yōu)勢凸顯。本文診治（含誤診）的幾例病例，一定程度反應(yīng)出基層的胸科現(xiàn)狀，發(fā)展困境。提供大家分享！對青年醫(yī)生的成長或許有一定作用。。男，16歲，高中生，二月前跳遠(yuǎn)時(shí)胸部受傷，之后一直訴胸痛不適，不敢劇烈活動(dòng)，入院后CT及胸片：提示為氣胸，施行閉式引流術(shù)，術(shù)后胸腔內(nèi)無氣體溢出，水柱波動(dòng)不明顯，復(fù)查胸部CT，未見腹脹的肺組織等。幸好及時(shí)胸腔鏡處理，原來是左側(cè)膈肌破裂后，胃進(jìn)入左胸腔。一：膈疝誤診為氣胸入院時(shí)：胸部CT考慮張力性氣胸

DR片：考慮診斷液氣胸值班醫(yī)生診斷張力性氣胸，迅速安了閉式引流，沒有見液體溢出，氣體排出也不多，水柱波動(dòng)不明顯。之后出現(xiàn)呼吸困難加重現(xiàn)象。復(fù)查CT:考慮空腔臟器突入胸腔

急診胸腔鏡輔助下探查：

左側(cè)膈肌破裂，巨大的胃體和大部分脾臟完全進(jìn)入左側(cè)胸腔，把左肺幾乎完全壓迫，推移縱膈想右側(cè)移位，及時(shí)還納胃脾如腹腔，補(bǔ)片修補(bǔ)膈肌裂孔，術(shù)中置放胃腸減壓管，安放胸腔閉式引流管，順利結(jié)束手術(shù)。疝入胸腔的胃體部分疝入胸腔的脾臟修補(bǔ)完好的膈肌青年人，特別是瘦高個(gè)兒患者，出現(xiàn)呼吸困難或者體檢發(fā)現(xiàn)胸腔積氣，肺組織受壓等情況，一直當(dāng)氣胸治療，甚至多次穿刺無效，考慮到胸科會(huì)診，胸腔鏡探查，原來是典型的肺大泡或者囊腫。二：肺大泡（囊腫）診治失誤此例，男性，36歲，反復(fù)右側(cè)胸悶不適10余年，當(dāng)?shù)匾詺庑匕l(fā)作，曾行3次胸穿治療，此次入院后，CT右側(cè)胸膜腔積氣，粘連帶形成，縱隔受壓左側(cè)移位，未發(fā)現(xiàn)大泡和粘連。.腔鏡探查：薄層粘連帶，薄壁肺大泡CT圖片和實(shí)圖比較電鉤燒灼粘連帶超聲刀游離胸頂粘連切除的大泡組織因?yàn)楸”诘姆未笈?，肺囊腫以及薄層粘連帶，普通CT不好分辨，況且基層醫(yī)院里（包括部分縣中醫(yī)院），往往只有照光機(jī)（或者DR）,缺乏經(jīng)驗(yàn)為主，常會(huì)看不出大泡和粘連，出現(xiàn)胸腔積氣，便診斷為氣胸，出現(xiàn)誤治。缺乏胸科專科醫(yī)師也是主要原因之一，特別是在地市一級的民營醫(yī)院里，情況尤其突出。出現(xiàn)誤診治的原因？對于復(fù)發(fā)性氣胸，特別是老年人氣胸，反復(fù)抽氣不易成功，肯定胸腔閉式引流術(shù)是急診處理的常規(guī)選擇。特別強(qiáng)調(diào)一下，基層醫(yī)院，常有選擇氣囊尿管做引流，優(yōu)點(diǎn)易操作，不易脫落；缺點(diǎn)易堵管，胸水不同尿液，容易蛋白沉積，導(dǎo)致堵管發(fā)生，達(dá)不到引流排氣目的。三：氣胸引流問題典型病例男性，63歲，氣胸第二次發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院閉式引流12天，癥狀不緩解轉(zhuǎn)入我院。此圖：當(dāng)?shù)厝朐簳r(shí)CT轉(zhuǎn)入我院后：復(fù)查CT:右側(cè)胸腔見一明顯的沖水球囊引流管，引流不暢，肺復(fù)張不全，右肺壓縮，縱隔移位。胸腔鏡下探查：右下肺肺不張，上肺與胸頂致密粘連，成簇的肺尖部大泡，予以電鉤燒斷粘連帶，縫扎肺大泡等。還是安放標(biāo)準(zhǔn)的胸腔引流管。。圖系術(shù)后三天CT,肺復(fù)張滿意。基層醫(yī)院，肺膿腫病人常有遇見：收治科室，可以是呼吸內(nèi)科，胸外科，重癥醫(yī)學(xué)科等。每科治療各有特點(diǎn)，內(nèi)科穿刺抽膿，重癥醫(yī)學(xué)科置管引流，胸科膿腔閉式引流等。常出現(xiàn)十分危急的情況才背水一戰(zhàn)。各科的密切協(xié)作，十分關(guān)鍵。四：肺膿腫治療中的穿刺or引流問題

經(jīng)典病例

患者，吳某，男，61歲，咳嗽、發(fā)熱10天、于2017年9月17日入我市某中醫(yī)院，予以重感冒（肺炎）治療，癥狀加重，持續(xù)高熱。進(jìn)一步CT檢查,診斷右上肺膿腫，膿毒血癥，糖尿病，呼吸衰竭等。9月22日急診轉(zhuǎn)入市某縣院治療，入院后，及時(shí)血培養(yǎng)，膿液培養(yǎng)，膿腔穿刺引流等，并呼吸機(jī)支持治療，癥狀緩解不明顯。10月9日16：00轉(zhuǎn)我院治療，當(dāng)晚21：00從新在地三肋間腋中線置放膿腔閉式引流管，并氣管切開等。9月17日（某中醫(yī)院）9月22（某縣醫(yī)院）

膿腔增大，積膿增多，癥狀加重，呼吸衰竭表現(xiàn)。

及時(shí)膿腔穿刺引流+呼吸機(jī)支持9月29

（膿腔增大，氣液平面增寬，癥狀加重，呼吸機(jī)繼續(xù)支持）外科干預(yù)

（ICU內(nèi)胸腔引流+膿腔引流，但引流位置在前胸壁膿腔的上面）9月30

（出現(xiàn)廣泛的胸壁皮下氣腫）持續(xù)發(fā)熱，呼吸癥狀改善不明顯，脫機(jī)困難。10月5日

（雙側(cè)皮下氣腫減少，但膿腔繼續(xù)增大，引流不暢通）復(fù)查胸部CT

引流管細(xì)小，位置偏高，引流管沒有在腋中線和膿腔低位10月9日16：00

急救車用呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入我院胸科，立刻CT定位，在腋中線第三肋間穿刺，順利抽出膿液，成功安上胸腔閉式引流，放出膿液500ml.也做了氣管切開。膿液做了細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)過全市重癥專家，呼吸專家，胸科專家全院共同會(huì)診。10月9日21:00

腋中線3肋間隙膿腔內(nèi)安放胸腔閉式引流+氣管切開10月23日

胸腔引流量減少，顏色變淡，開始脫機(jī)，并間斷吸氧，氣囊導(dǎo)管換為金屬導(dǎo)管10月24

（已經(jīng)下床病房內(nèi)活動(dòng)）10月26日

復(fù)查的CT：膿腔變小變干分析：問題根源出在引流上比較胸部幾次引流情況：

頭兩次的前胸壁上的兩次引流，有作用，但位置偏高，引流不徹底。最后一次腋中線3肋間膿腔內(nèi)低位置管術(shù)，管子到位，引流徹底，癥狀迅速緩解。體會(huì)不是所有的肺膿腫都可以通過保守和（或）穿刺引流、置留置管而治愈的。巨大肺內(nèi)膿腫，不及時(shí)通暢引流出膿液，患者脫不了呼吸機(jī)，會(huì)很快衰竭。在基層醫(yī)院里，病員常會(huì)在呼吸內(nèi)科、胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科三者之間徘徊，視乎每科都有一定辦法，而病員的首診科室負(fù)責(zé)問題，也是一道門檻。重在各科之間的密切參與配合。同樣：在基層醫(yī)院，膿胸病人也常有，部分內(nèi)科或者ICU內(nèi)治療后，采用胸腔穿刺抽膿，或者采用留置管（深靜脈管）引流，雖然膿液有一定程度排除，個(gè)別癥狀有緩解，由于膿液引流不暢通，很多患者癥狀是沒有根本好轉(zhuǎn)，甚至形成膿毒癥等。請胸外科大夫會(huì)診，或者轉(zhuǎn)胸外科治療，及時(shí)的胸腔閉式引流，迅速控制癥狀加重，緩解病情。五：膿胸治療中穿刺or引流問題典型病例：患者，男，61歲，畏寒，發(fā)熱，咳嗽5天，于2017年12月10日入住我市某中醫(yī)院，期間反復(fù)胸穿2次，每次抽出膿液100—200ml左右。癥狀愈來愈重，呼吸急促，心率持續(xù)120/分。12月13日，轉(zhuǎn)縣醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療，繼續(xù)胸腔穿刺抽膿3次。幾乎間隔一天一次抽膿，每次在200ml左右。癥狀緩解不明顯。出現(xiàn)低氧血癥及呼吸衰竭等表現(xiàn)，急診轉(zhuǎn)入我院胸外科。入院后，急診行胸腔閉式引流術(shù)，無創(chuàng)呼吸支持24小時(shí)，呼吸困難好轉(zhuǎn)，呼吸衰竭糾正。轉(zhuǎn)入時(shí)CT（肺窗）轉(zhuǎn)入時(shí)的縱膈窗，明顯的胸膜腔內(nèi)積膿，沒有明顯分隔情況，縱膈輕度受壓。12月19日在局麻下，膿腔低位（偏背側(cè)）置放胸腔閉式引流管術(shù)中引流出的膿液，沒有一次性放完，迅速緩解呼吸困難癥狀。術(shù)后6天，復(fù)查胸部CT片。診斷明確的膿胸，癥狀重，體溫高，呼吸急促等首先是通暢引流，迅速排出胸膜腔積膿是第一要?jiǎng)?wù)。在缺乏胸科專科醫(yī)生的醫(yī)院，及時(shí)與外科系統(tǒng)聯(lián)系，密切配合，早期行胸腔閉式引流，也會(huì)使患者獲益最大。這也是基層醫(yī)院的實(shí)際情況。體會(huì)肺部結(jié)節(jié)塊影性質(zhì)判斷對于青年人肺上的結(jié)節(jié)塊影，如果有咳嗽，咳痰等癥狀，抗炎或（和）抗癆治療無明顯效果時(shí)，積極采用外科干預(yù)(胸腔鏡微創(chuàng)切除送檢)，醫(yī)患雙方都可接受，無可厚非。因?yàn)椋鶎俞t(yī)院肺穿刺病檢并非易事，設(shè)備問題，穿刺風(fēng)險(xiǎn)，病檢技術(shù)等，實(shí)際上是困難的。六：肺部結(jié)節(jié)病灶性質(zhì)判斷與處理困惑典型病例：患者，男性，39歲，1.9米，咳嗽、咳痰一年余，去過北京、成、渝醫(yī)院。做了很多檢查，只是纖支鏡發(fā)現(xiàn)該肺段支氣管開口狹窄，有異常分泌物，送檢沒有查到腫瘤細(xì)胞和抗酸桿菌等，全身骨掃描正常，但是上級專家醫(yī)囑，必須堅(jiān)持抗結(jié)核治療一年，抗癆治療二月，因?yàn)楦喂δ軗p傷再入院。入院后，全市(醫(yī)聯(lián)體)專家會(huì)診，認(rèn)為診斷不確切，建議手術(shù)切除病灶送檢。右肺上葉前段病灶沒有發(fā)現(xiàn)縱隔等明顯淋巴結(jié)腫大等腔鏡下：胸膜頂部粘連嚴(yán)重合并肺尖部成簇大泡及胸頂部廣泛粘連

行病變肺段切除，送病理檢查。確實(shí)，該胸腔鏡手術(shù)難做，因胸膜腔大部分閉鎖，又合并有肺尖部串珠狀肺大泡等。盡管術(shù)中冰凍病理良性，但我們更期待最后的病理報(bào)告。病理報(bào)告病理：慢性炎性肉芽組織形成?；鶎俞t(yī)院，也常常檢查患者肺部結(jié)節(jié)陰影，由于條件技術(shù)，檢查手段等，很難一時(shí)診斷清楚結(jié)界性質(zhì)。個(gè)別患者因此出現(xiàn)心里的“結(jié)節(jié)陰影”問題，臨床發(fā)現(xiàn)，肺上的“結(jié)節(jié)陰影”遠(yuǎn)沒有心理上上的“結(jié)節(jié)陰影”更具有危害性。

也是基層胸科大夫最棘手的問題，常有進(jìn)退兩難的感覺。七：患者的心里結(jié)節(jié)陰影更具危害性典型病例：患者，女性，31歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大十余天，去醫(yī)院檢查，做了結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(手臂)陽性，取了頸部淋巴結(jié)病理檢查(報(bào)告結(jié)核)，做了胸部CT,考慮診斷為結(jié)核球，進(jìn)行正規(guī)抗癆治療中。

在這一月治療期間，患者反復(fù)失眠，食欲不振，總是擔(dān)心肺上的“結(jié)節(jié)塊影”不是結(jié)核？會(huì)癌變等。做了心里咨詢輔導(dǎo)，效果不理想。

今天，胸腔鏡下切除肺上結(jié)節(jié)(直接2cm)。送了冰凍病理，報(bào)告為良性病變，術(shù)后患者暫住ICU。因頸部淋巴結(jié)腫大，首先到醫(yī)院耳鼻喉科檢查，淋巴結(jié)活檢報(bào)告：淋巴結(jié)核。之后：到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，胸片，發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)影，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性，并正規(guī)抗癆治療中?？拱A治療一月，肺部病灶有增大現(xiàn)象患者惶惶不可終日，擔(dān)心診斷有誤