個(gè)案報(bào)告醫(yī)師模板1個(gè)案報(bào)告內(nèi)容參考(范例)-醫(yī)師院所名稱:◎◎院所報(bào)告人:○○○病史X先生,OO歲,罹患糖尿?。ㄒ袿O年）、高血壓（已OO年）、高血脂（已OO年），一直服用口服藥物治療，近幾個(gè)月用藥為XXX

(XXmg)BID+XXX(XXmg)BID+XXX(XXmg)QD，因XXX前來(lái)門診就醫(yī),不過(guò)并無(wú)其它身體不適。X先生的母親有糖尿病,幾年前因XXX過(guò)世。抽菸一天X包，已有XX年，偶而在應(yīng)酬時(shí)少量飲酒，無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，也沒(méi)有定期執(zhí)行血糖、（血壓、血脂）監(jiān)測(cè)。身體診查身高XXX公分,體重XXX公斤(理想體重57公斤)，BMI:XXX,血壓XXX/XXmmHg，其它理學(xué)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)或（其他異常記錄）。實(shí)驗(yàn)室檢查日期項(xiàng)目檢驗(yàn)值正常值GlucoseAC(mg/dL)GlucosePC(mg/dL)HbA1C(%)HDL(mg/dL)LDL(mg/dL)Triglyceride(mg/dL)GOT(AST)(U/L)GPT(ALT)(U/L)BUN(mg/dL)Creatinine(mg/dL)UricAcid(mg/dL)eGFRUrineMicroalbuminuria（mg/dL）生理檢查項(xiàng)目日期結(jié)果EKG(心電圖)

踝肱血壓指數(shù)(ABI)

藥物及治療方式(包括糖尿病、高血壓、高脂血癥之藥物)日期藥名、劑量、用法

討論（根據(jù)病人的現(xiàn)有疾病依實(shí)證醫(yī)學(xué)分別討論）

病患的血糖控制建議（包括藥物及生活習(xí)慣）病患的血壓控制建議（包括藥物及生活習(xí)慣）病患的血脂肪控制建議（包括藥物及生活習(xí)慣病患的心血管危險(xiǎn)因子及處置建議

（包括藥物及生活習(xí)慣）

病患的血壓控制(范例)

(其餘危險(xiǎn)因子可照此模板進(jìn)行報(bào)告)病人目前血壓控制情形日期血壓病患的血壓控制建議(范例)提出高血壓的治療建議(實(shí)證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)或治療指引等)病患的血壓控制病人執(zhí)行心血管照護(hù)后血壓控制情形日期血壓個(gè)案治療后的心血管危險(xiǎn)因子追蹤變化日期項(xiàng)目HbA1C(%)HDL(mg/dL)LDL(mg/dL)Triglyceride(mg/dL)總結(jié)成功或失敗–關(guān)鍵在何處,詳述討論本個(gè)案學(xué)習(xí)重點(diǎn)時(shí)間分配(報(bào)告時(shí)間:12分鐘)1.病史、身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、生理檢查、目前藥物使用:五分