眼疾治療協(xié)議書范本?甲方（患者或其監(jiān)護(hù)人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有眼疾，需要接受乙方提供的治療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方眼疾治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容1.診斷：乙方應(yīng)安排專業(yè)的眼科醫(yī)生對甲方進(jìn)行全面的眼部檢查，包括但不限于視力檢測、眼壓測量、眼底檢查等，以明確甲方眼疾的具體病情，并為甲方制定個性化的治療方案。2.治療方案：根據(jù)甲方的病情診斷結(jié)果，乙方為甲方提供以下治療方案：[詳細(xì)描述治療方法、治療周期、預(yù)期效果等]3.治療過程：乙方應(yīng)按照制定的治療方案，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為甲方進(jìn)行治療操作，確保治療過程的安全、有效。在治療過程中，乙方應(yīng)密切關(guān)注甲方的身體狀況，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療技術(shù)水平、治療方案、治療費(fèi)用等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方按照約定的治療方案進(jìn)行治療，對治療過程進(jìn)行監(jiān)督。如對治療效果不滿意，有權(quán)在合理期限內(nèi)要求乙方進(jìn)行解釋和說明，并根據(jù)實際情況協(xié)商調(diào)整治療方案。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照乙方的要求進(jìn)行各項檢查和治療，積極配合乙方的治療工作。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與治療相關(guān)的信息，并按照乙方的要求進(jìn)行檢查和治療。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效的治療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為甲方進(jìn)行治療，確保治療過程符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。對甲方的個人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的病情出現(xiàn)變化或可能出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，應(yīng)及時告知甲方及其家屬，并采取相應(yīng)的治療措施。向甲方提供治療后的康復(fù)指導(dǎo)和注意事項，確保甲方能夠得到妥善的護(hù)理和恢復(fù)。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：甲方本次眼疾治療的總費(fèi)用為人民幣[x]元。該費(fèi)用包含診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等與治療相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、特殊治療或超出本協(xié)議約定治療范圍的費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]日內(nèi)，向乙方支付治療費(fèi)用的[x]%作為預(yù)付款，即人民幣[x]元。在治療過程中，根據(jù)實際發(fā)生的費(fèi)用情況，甲方應(yīng)按照乙方的通知及時補(bǔ)足剩余費(fèi)用。治療結(jié)束后，乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，經(jīng)雙方核對無誤后，甲方應(yīng)在[x]日內(nèi)支付剩余費(fèi)用。3.費(fèi)用調(diào)整：如在治療過程中因甲方病情變化需要增加治療項目或調(diào)整治療方案，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)提前告知甲方，并經(jīng)甲方書面同意后方可進(jìn)行。增加的費(fèi)用由甲方按照本協(xié)議約定的支付方式另行支付。四、治療效果及風(fēng)險告知1.治療效果：乙方應(yīng)向甲方明確告知本次眼疾治療的預(yù)期效果，但由于個體差異等原因，實際治療效果可能與預(yù)期存在一定差異，乙方不承諾一定能夠達(dá)到完全治愈的效果。2.治療風(fēng)險：乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)告知本次眼疾治療可能存在的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、感染風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、視力無法恢復(fù)甚至惡化等風(fēng)險。甲方在充分了解治療風(fēng)險后，有權(quán)自主決定是否接受治療。如甲方?jīng)Q定接受治療，即視為甲方已充分認(rèn)識并愿意承擔(dān)相應(yīng)的治療風(fēng)險。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。若甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方的治療工作，導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案為甲方提供治療服務(wù)，或因乙方醫(yī)護(hù)人員的過錯導(dǎo)致治療出現(xiàn)失誤或不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的治療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失等。若乙方違反本協(xié)議約定，泄露甲方的個人信息或病歷資料，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）