《四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準》

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第一部分

四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準

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四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準說明

為規(guī)范我省護理質量管理與評價工作，指導全省各級醫(yī)院對護理

質量進行有效管理與控制，四川省護理質量控制中心組織護理專家，

結合國家相關法律、法規(guī)、規(guī)范及行業(yè)標準，制訂了四川省護理質

量評價標準45項，其中臨床通用標準24項、?？茦藴?1項，現將

標準的制訂進行說明：

一、評價標準制定依據

本評價標準的制訂參考了我國等級醫(yī)院評審標準、學科建設指

南及基本要求、國家相關法律法規(guī)及管理規(guī)范、國家及衛(wèi)生行政部

門行業(yè)標準等。

二、評價標準的適用范圍

本評價標準適用于全省二、三級綜合及專科醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院及

未評級別的醫(yī)院若有開展類別相同的護理活動，應根據實際情況參

考使用。

三、評價標準的使用說明

(-)評價標準的分類

本評價標準的監(jiān)控項目分A、B兩類。A類為必選項目，作為每

一所醫(yī)院必查的項目；B類為可選項目，可根據醫(yī)院的實際情況自行

選取。(A類：患者身份識別與溝通、安全用藥管理、跌倒/墜床管理、

壓瘡管理、輸血管理、搶救車管理、導管護理、患者約束管理、特級

護理、一級護理、護理文件書寫、護理人力資源管理、手術室、ICU。

其余為B類)。

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（二）評價標準的使用要求

本評價標準具有一定宏觀性，各醫(yī)院可在此基礎上根據醫(yī)院質量

管理的現狀細化各項評價標準；但涉及到的相關質量指標，不得低于

該標準的要求。

（三）評價標準的使用頻率

各項評價標準的檢查頻率可根據醫(yī)院自身質量管理現狀、上一年

度護理質量管理中存在的問題、護理活動的重要性、危險性、成本及

是否易造成傷害等因素，決定檢查頻率。

（四）評價標準的編號說明

每一個評價標準均有文件編號，文件編號代表的意思是質量評價

標準的分類及編號。如《患者身份識別與溝通管理質量評價標準》的

文件編號為：ZLBZ-TA001：質量標準-通用A類1號；《圍手術期管理

質量評價標準（病區(qū)）》文件編號為：ZLBZ-TB013質量標準-通用B類

13號；《重癥醫(yī)學科護理管理質量評價標準》文件編號為：ZLBZ-ZA02,

質量標準-?？艫類2號。

（五）檢查與記錄說明

1.檢查對象：各臨床科室

（1）臨床科室自評主要針對每位護理人員的落實情況

（2）大科（片區(qū)）、護理部針對每個臨床科室的落實情況

2.檢查方法

采用實地查看、現場訪視、訪談及資料查閱等

3.檢查記錄

（1）“才表示正確（或完整），各項完全相符

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（2）“x”表示不正確（或不完整），有一項不相符均屬；

（3）“NA”表示不涉及該項目（如一級護理中“幫助/協助男性患者剃胡

須”，婦科無男性患者，不涉及此項；“幫助/協助失禁患者清潔肛周”，如患者無失禁情況，

不涉及此項）

4.分值與結果計算

（1）評價標準的每一條款，根據其重要程度分別賦予5分、3

分、1分。

（2）應得總分=總分-未涉及項目分

（3）實得總分=所有涉及項目實際得分總和

（4）得分百分率=實得總分/應得總分xlOO%

（5）評價標準中所涉及的指標計算方法，詳見該評價標準的具

體計算說明。

本評價標準為試行標準，通過1-2年的完善，將會進行修訂，依

照敏感指標逐步精簡。對于本評價標準中未包括的評價項目如醫(yī)院感

染管理、?？谱o理及滿意度評價標準等，醫(yī)院可選擇其他合適的評價

標準進行應用。

四川省護理質量控制中心

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四川省護理質量控制中心患者身份識別與溝通文件編號：ZLBZ-TA001

制訂日期：2014.05

護理質量評價標準管理質量評價標準

修訂日期：第0次修訂

檢查部門:檢查日期:

受檢科室:病歷號及檢查結果

一

分說明及異常

項目質量標準值

處理措施

有患者身份識別與腕帶使用管理相關制度1

有無名患者身份識別的方法和核對流程1

結構

有患者轉科、轉院的相關制度1

5分

有開具醫(yī)囑的相關制度及澄清流程1

有危急值報告制度與流程1

IcU患者使用“腕帶”作為身份識別標識3

新生兒使用“腕帶”作為識別身份的標識3

手術患者使用“腕帶”作為身份識別標識3

急診搶救患者使用“腕帶”作為身份識別的標識3

意識不清患者使用“腕帶”作為身份識別的標識3

語言交流障礙的患者使用“腕帶”作為身份識別的標識3

身份輸血患者使用“腕帶”作為身份識別的標識3

識別為上述患者進行診療活動時必須核對“腕帶”信息3

與查診療活動時主動邀請患者或近親屬陳述患者姓名3

對診療活動時至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份3

操作前查對醫(yī)囑與患者信息是否一致3

操作前查對藥品質量、有效期及藥物配伍禁忌3

操作前查對輸液用物質量及有效期3

操作中查對患者信息、治療處置項目與醫(yī)囑是否一致3

操作后再次核對上述信息3

過程

對上述工作有自查、講評、總結、改進與記錄3

85分

用藥醫(yī)囑抄（轉）錄后雙人查對并簽名3

只在實施緊急搶救時執(zhí)行臨時口頭醫(yī)囑1

執(zhí)行者需復述，雙人查對無誤后執(zhí)行3

醫(yī)囑

有疑問或模糊不清醫(yī)囑澄清后執(zhí)行3

執(zhí)行

醫(yī)囑班班雙人查對并簽名1

護士長每周參與醫(yī)囑大查對并簽名1

對醫(yī)囑執(zhí)行有自查、講評、總結、改進與記錄3

患者轉科/轉診前進行病情及活動能力評估3

對轉科/轉診患者進行病情小結3

轉科

患者轉科/轉診專人護送1

轉診

轉科/轉診患者有身份、病情及病歷資料等交接并記錄3

對轉科/轉診工作有自查、講評、總結、改進與記錄3

危急有危急值管理目錄1

值接獲非書面危急值報告，接聽者應大聲復述，確保準確

1

管理無誤

11

接獲危急值報告后及時報告經治或值班醫(yī)生1

危急值報告記錄規(guī)范、完整，有報告者、接聽者及醫(yī)師

3

簽名

對危急值管理有自查、講評、總結、改進與記錄3

結果無醫(yī)囑執(zhí)行缺陷5

10分無因身份識別或溝通不暢導致的不良事件發(fā)生5

總分100應得總分：

實得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：

注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結果欄內表示；不符合要求在檢查結果欄內“X”表示；不涉及該項目，在檢查結果欄內“NA”

表示

2.應得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應得總分xlOO%

檢查人:

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四川省護理質量控制中心安全用藥管理質量文件編號：ZLBZ-TA002

制訂日期：2014.05

護理質量評價標準評價標準

修訂日期：第0次修訂

檢查部門:檢查日期:

受檢科室:病歷號及檢查結果

一

分說明及異常

項目質量標準值

處理措施

有特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒

1

性藥品等）的使用與管理規(guī)章制度

結構有高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品的貯存要求1

5分有靜脈藥物配制操作規(guī)范1

有輸液反應應急預案1

執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護士資質符合要求1

藥品專人管理1

備用藥品定基數管理1

對備用藥品數量、質量及有效期進行動態(tài)管理3

病房藥品嚴格交接班，有交接記錄1

保險柜存放1

毒麻雙鎖管理3

藥品專人管理藥柜鑰匙1

銷毀雙人簽名3

有高危藥品目錄1

高危專柜存放3

藥品二級醫(yī)院加鎖管理（等級醫(yī)院評審標準要求）1

有高危警示標識1

分區(qū)存放1

冰箱內高危藥品有警示標識1

過程藥品

冰箱易混淆藥品有警示標識1

76分管理

藥品藥品有啟用日期及過期日期1

冰箱溫度符合藥品存放要求1

每日有溫度監(jiān)測記錄1

有搶救藥品目錄及數量清單1

搶救車內高危藥品有警示標識1

搶救

搶救車內易混淆藥品有警示標識1

藥品

每班檢查藥品數量、質量及有效期3

搶救藥品用后及時補充完整1

專柜存放1

分類放置1

外用標識醒目1

藥品有啟用日期及過期日期1

屬危險品（如酒精類）分柜存放1

屬危險品上鎖管理1

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有危險品警示標識1

嚴格遵醫(yī)囑用藥1

給藥前查對醫(yī)囑與患者用藥信息1

配制藥品前查對藥品的有效期及質量3

配制藥品前檢查溶媒的有效期及質量3

配制藥品前檢查輸液用物的效期及質量3

給藥時主動邀請患者及其親屬陳述患者姓名3

藥品給藥時核對患者姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、給

3

使用藥時間及途徑

給藥后再次核對上述信息3

注射給藥時嚴格執(zhí)行無菌技術操作3

口服藥分次發(fā)放3

協助患者服藥1

每次給藥均有記錄并歸入其病歷留存1

藥物不良反應報告處理及時1

用藥告知患者及其親屬用藥目的、藥物服用方法及注意事項3

指導告知患者及其親屬必要時向藥師進行專業(yè)用藥咨詢1

對安全用藥有自查、講評、總結、改進與記錄3

無裸裝1

無混裝3

結果

無過期5

19分

無變質5

無給藥錯誤5

總分100應得總分：

實得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：

注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結果欄內“寸’表示；不符合要求在檢查結果欄內％”表示；不涉及該項目，在檢查結果欄內“NA”

表示

2.應得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應得總分xlOO%

檢查人:

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四川省護理質量控制中心住院患者跌倒/墜床文件編號：ZLBZ-TA003

制訂日期：2014.05

護理質量評價標準管理質量評價標準

修訂日期：第0次修訂

檢查部門:檢查日期:

受檢科室:病歷號及檢查結果

一

分說明及異常

項目質量標準值

處理措施

有患者跌倒/墜床管理制度1

結構

有患者跌倒/墜床處理與報告流程1

3分

有患者跌倒/墜床風險評估工具1

高?；颊呷朐河械?墜床風險評估3

風險

根據患者病情、用藥變化進行動態(tài)評估3

評估

風險評估分值與患者實際病情相符1

高風險患者有警示標識3

風險高風險患者有預防措施5

過程

預防高風險患者預防措施有效落實5

37分

告知患者及家屬預防跌倒/墜床相關知識并記錄5

對患者跌倒/墜床管理制度流程有培訓1

有患者跌倒/墜床監(jiān)控數據收集和統計3

患者跌倒/墜床案例運用質量管理工具進行分析5

根據改進結果完善相關制度及防范措施3

結果高?；颊呷朐簳r跌倒/墜床風險評估率100%5

10分無患者跌倒/墜床發(fā)生5

總分50應得總分：

實得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：

注：2.能正確執(zhí)行者于檢查結果欄內“寸’表示；不符合要求在檢查結果欄內“x”表示；不涉及該項目，在檢查結果欄內“NA”

表示

2.應得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應得總分xlOO%

3.跌倒高?；颊呷朐猴L險評估率=完成風險評估患者人數/檢查總人數xlOO%

檢查人:

15

四川省護理質量控制中心住院患者壓瘡管理文件編號：ZLBZ-TA004

制訂日期：2014.05

護理質量評價標準質量評價標準

修訂日期：第0次修訂

檢查部門:檢查日期:

受檢科室:病歷號及檢查結果

一

分說明及異常

項目質量標準值

處理措施

有患者壓瘡評估與報告制度及流程1

結構

有患者壓瘡診療與護理規(guī)范1

3分

有患者壓瘡風險評估工具1

高?；颊呷朐河袎函忥L險評估3

風險

根據患者病情、用藥變化進行動態(tài)評估3

評估

風險評估分值與患者實際病情相符1

高風險患者有警示標識3

高風險患者有預防措施3

風險預防措施有效落實5

預防高風險患者及時上報1

過程

高風險患者有監(jiān)管記錄3

40分

告知患者及家屬壓瘡預防相關知識并記錄3

壓瘡

壓瘡處理規(guī)范3

處理

對壓瘡管理制度、流程及護理規(guī)范有培訓1

有壓瘡數據收集和統計3

對壓瘡案例運用質量管理工具進行分析5

根據改進結果完善相關制度及預防措施3

護理人員知曉壓瘡管理相關制度和規(guī)范1

結果

高危患者入院時壓瘡的風險評估率290%3

7分

無非預期壓瘡發(fā)生3

總分50應得總分：

實得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：

注能正確執(zhí)行者于檢查結果欄內“才表示；不符合要求在檢查結果欄內“X”表示；不涉及該項目，在檢查結果欄內“NA”

表示

2.應得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應得總分xlOO%

3.壓瘡高?；颊呷朐簤函忥L險評估率=完成壓瘡風險評估患者人數/檢查總人數K100%

檢查人:

16

四川省護理質量控制中心輸血管理質量文件編號：ZLBZ-TA005

制訂日期：2014.05

護理質量評價標準評價標準

修訂日期：第0次修訂

檢查部門:檢查日期:

受檢科室:病歷號及檢查結果

一

分說明及異常

項目質量標準值

處理措施

有臨床輸血管理相關制度和實施細則1

結構有血標本采集流程1

4分有標本運送及交接制度1

有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案1

有輸血相關制度與流程的培訓并記錄1

采集血標本時采血人持輸血申請單和貼好標簽的試管至

1

患者床旁

床旁當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門

3

標本急診、床號、血型和診斷

采集標本采集完成后必須再次核對標本管、輸血申請單信息

3

送檢與患者相符

采血人在輸血申請單上記錄采集時間并簽名1

及時將血標本與輸血申請單一起送至輸血科1

與輸血科做好標本的交接與記錄3

持取血通知單至輸血科取血1

與發(fā)血者共同核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病

室/門急診、床號、血型、有效期及配血試驗結果及血液5

取血

外觀等，準確無誤后雙方簽字

血液制品從輸血科取出后30min內輸注，科室無自行儲

過程血1

39分輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽

各項內容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常，3

準確無誤后方可輸血

輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷及交叉配血報告單共同到

患者床旁，核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/

門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核5

對血液后，用符合標準的輸血器輸血，并雙簽名

輸血開始前15min以2ml/min為宜，若無不良反應，再

1

血液根據患者病情和年齡調整輸注速度

輸注1袋全血或紅細胞應在4小時內輸完1

血小板、血漿、冷沉淀等應以患者能耐受的最快速度輸

注1

連續(xù)輸注全血、成分血的輸血器宜4小時更換1次1

密切觀察發(fā)現輸血不良反應及時報告處理，并填報《輸

3

血不良反應回報單》

輸血完畢，將輸血記錄單及交叉配血報告單貼在病歷中1

每袋血均有輸血記錄，輸血記錄書寫規(guī)范、信息完整1

使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）操作規(guī)范1

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輸血完畢血袋及時送回輸血科并有記錄

1

護理人員對輸血相關制度知曉率100%1

結果護理人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知

1

7分曉率100%

無輸血不良事件發(fā)生5

總分50應得總分：

實得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：

注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結果欄內表示；不符合要求在檢查結果欄內“X”表示；不涉及該項目，在檢查結果欄內“NA”

表示

2.應得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率.=實得總分/應得總分xlOO%

3.護理人員對輸血相關制度知曉率=知曉人數/抽查總人數xlOO%

4.護理人員對輸血嚴重危害處置規(guī)范流程知曉率=知曉人數/抽查總人數xlOO%

檢查人:

18

四川省護理質量控制中心:件編號：ZLBZ-TA006

導管護理質量評價標準制訂日期：

護理質量評價標準2014.05

修訂日期：第0次修訂

檢查部門：檢查日期：

受檢科室：病歷號及檢查結果

分說明及異常

項目質量標準

值處理措施

結構有導管護理常規(guī)1

有導管脫落的應急預案與處理流程1

3分

有導管脫落風險評估工具1

遵醫(yī)囑為患者置管1

告知PICC置管目的及注意事項3

PICC置管患者履行書面同意手續(xù)3

告知深靜脈置管目的及相關注意事項3

深靜脈置管患者履行書面同意手續(xù)3

置管患者有導管脫落風險評估并記錄3

過程導管脫落高風險患者有預防措施3

根據護理常規(guī)落實導管護理5

39分

告知患者置管及導管護理注意事項3

各種導管標識清楚（導管名稱、置管時間等）、固

3

定牢固

觀察引流液的顏色、性質、氣味及引流量并記錄3

按相關規(guī)范要求更換導管及引流袋并嚴格無菌技

3

術操作

對非預期拔管事件有統計分析與改進3

結果無非預期拔管事件3

8分無導管相關并發(fā)癥5

總分50應得總分：

實得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：

注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結果欄內7’表示；不符合要求在檢查結果欄內“X”表示；不涉及該項目，在檢查結果欄內

“NA”表示

2.應得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應得總分x100%

檢查人:

19

四川省護理質量控制中心患者約束管理質量文件編號：ZLBZ-TA007

制訂日期:2014.05

護理質量評價標準評價標準

修訂日期：第0次修訂

檢查部門：檢查日期：

受檢科室：病歷號及檢查結果

分說明及異常

項目質量標準

值處理措施

結構有實施患者保護性約束的相關管理制度3

6分有實施保護性約束的知情告知同意書3

對護理人員進行保護性約束相關管理制度進行培訓5

遵醫(yī)囑對患者實施保護性約束3

告知患者/家屬實施保護性約束的目的3

告知患者/家屬實施保護性約束的注意事項3

有實施知情告知同意書面記錄3

過程

定時觀察評估患者皮膚完整性并記錄5

39分

每2小時輪流放松約束肢體5-10分鐘3

定時觀察評估患者肢體血循環(huán)并記錄5

定時觀察評估患者呼吸并記錄3

約束24小時與醫(yī)師討論是否解除約束并有記錄3

對患者身體約束率有統計分析與改進3

結果無約束不當造成的不良事件5

5分

總分50應得總分：

實得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：

注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結果欄內””表示；不符合要求在檢查結果欄內“X”表示；不涉及該項目，在檢查結果欄內

“NA”表示

2.應得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應得總分xlOO%

3.住院患者身體約束率=實施身體約束患者人次/住院患者總人次*100%

檢查人:

20

四川省護理質量控制中心搶救車管理質量文件編號：ZLBZ-TA008

制訂日期：2014.05

護理質量評價標準評價標準

修訂日期：第0次修訂

檢查部門：檢查日期:

受檢科室:受檢人員及結果

一

分說明及異常

項目質量標準值

處理措施

結構有搶救車管理制度