中醫(yī)護(hù)理文書的書寫2021.9.25前言前言前言指導(dǎo)思想摒棄“無用功〞表格式護(hù)理文書醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)統(tǒng)一表達(dá)辨證施護(hù)專科護(hù)理記錄單護(hù)理文件書寫的根本要求根本要求由注冊護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊護(hù)士審閱、修改并簽名，進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力前方可書寫護(hù)理記錄，書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫〔有特殊要求除外〕根本要求一，書寫護(hù)理文書必須文字工整、字跡清晰〔正楷〕、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名，保持原記錄清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。二，按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名，各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼〔設(shè)置于各表格底部居中〕均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。四，因搶救危急患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明〔搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間〕根本要求五，各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)表達(dá)患者病情動態(tài)論，飫病情觀察、中醫(yī)辯證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名七，護(hù)理電子病歷及時(shí)打印并簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。六，為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，防止重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)生溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰實(shí)施，誰記錄;誰簽字，誰負(fù)責(zé)〞，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。體溫單書寫要求體溫單書寫要求體溫單書寫要求(4),體溫不升時(shí)可將“不升〞二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓〞表示，“↓〞占2～3小格。〔5〕，患者因故外出，回病房后補(bǔ)測的體溫、脈搏、呼吸繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。患者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線?！?〕，物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高招行反復(fù)降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。體溫單書寫要求4，脈搏以紅“●〞表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“○〞表示，兩次心率之間用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫“●〞腋溫“×〞外以紅圈表示，在肛溫“○〞內(nèi)畫紅點(diǎn)。脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線相連。5，呼吸記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄兩次以上呼吸，那么在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，記錄方法同上。R體溫單書寫要求6，特殊工程欄〔1〕，大便：特殊情況：患者無大便，以“0〞表示，灌腸后大便以“E〞表示，分子記錄大便次數(shù)。例：1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無排便；1，1/E表示自行排便1次、灌腸后又排便一次；※表示大便失禁；※/B表示清潔灌腸后大便屢次；☆表示人造肛門?！?〕小便：小便失禁用※表示，假設(shè)只需記錄24小時(shí)小便量時(shí)，用數(shù)字表示，寫在小便欄，計(jì)量單位為“ml〞〔不寫〕。腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引出尿液假設(shè)需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml〞。體溫單書寫要求〔3〕體重：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，每周至少測量記錄一次，特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時(shí)，在體重欄內(nèi)，填寫“平車〞或“臥床〞。單位：公斤〔kg〕〔4〕身高：記錄頻次，新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，一般只記錄一次，如病情不能測量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫“平車〞。單位(cm)體溫單書寫要求(5)血壓：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少記錄一次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)注明。記錄方式：收縮壓/舒張壓〔130/80〕；下肢血壓記錄為:130/80(下肢〕單位：毫米汞柱〔mmHg〕(6)出、入量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，第隔24小時(shí)填寫1次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如1600〔18小時(shí)〕并自醫(yī)囑開立日開始記錄。單位：ml體溫單書寫要求〔8〕藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅墨水填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名不詳，可在相應(yīng)內(nèi)注明“高敏體質(zhì)〔藥名不詳〕〞。入院后的藥物過敏〔含皮試陽性〕時(shí)在相應(yīng)的日期內(nèi)填寫藥名?！?〕空格欄：可增加的觀察內(nèi)容和工程〔一般不設(shè)置醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單書寫要求輸血及血液制品需要兩人核對前方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人〞欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名?！敖裢怼⒚鞒拷敞暤柔t(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。要求立即執(zhí)行的“st〞醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行?！睬R多〕醫(yī)囑單書寫要求臨時(shí)備用醫(yī)囑“s.o.s〞醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。假設(shè)在12小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行，那么由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行欄內(nèi)定明“未執(zhí)行〞，并在簽名欄內(nèi)簽名因故〔如缺藥等〕未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行〞，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明醫(yī)囑單書寫要求各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“〔+〕〞，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素水筆記錄為“〔－〕〞，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明做皮試的時(shí)間。皮試恢復(fù)單〔執(zhí)行者〕簽名。醫(yī)囑單書寫要求需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名〞。醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消〞，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。電子醫(yī)囑〔略〕護(hù)理記錄單書寫要求1，記錄對象：適用于所有病重、病?；颊摺⒉∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。2，內(nèi)容：詳見?中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)?p191頁。護(hù)理記錄單書寫要求護(hù)理記錄單書寫要求護(hù)理記錄單書寫要求〔3〕，記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡潔，防止套話。依日期順序記錄，表達(dá)病情的動態(tài)變化和的連續(xù)性及完整性。突出中醫(yī)護(hù)理特色，表達(dá)中醫(yī)辯證施護(hù)內(nèi)容。護(hù)理記錄單書寫要求〔5〕，護(hù)理記錄單相關(guān)欄目填寫說明記錄方式為“－月－日〞〔電子病歷時(shí)間為－年－月－日〕，時(shí)間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄寫為“－年－月－日〞。體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄，只填寫數(shù)字，不寫單位。

護(hù)理記錄單書寫要求〔6〕意識：根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：嗜睡:最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地答復(fù)以下問題，但反響遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或局部發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯(cuò)亂。護(hù)理記錄單書寫要求昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)可被喚醒，醒后答話模糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡?；杳裕鹤顕?yán)重的意識障礙，分為淺昏迷：意識大局部喪失無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反響，對疼痛刺激〔壓迫眶上緣〕可有痛苦表情及躲避反響。瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。

護(hù)理記錄單書寫要求深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反響。全身肌肉松弛，肢體呈緩和狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最根本功能，呼吸不規(guī)那么，血壓可下降，大小便失禁或潴留。護(hù)理記錄單書寫要求〔7〕瞳孔：觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm〞,記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方，對光反射靈敏用“+〞，對光反射遲鈍用+－表示，對光反射消失用“－〞表示，記錄于瞳孔的上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“＝〞表示，如o=o表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“>〞或“<〞表示，如“o>o〞表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除〔如左側(cè)摘除〕，以“o-×〞表示。護(hù)理記錄單書寫要求〔8〕出入量入量：工程包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液，如為輸液注明液體參加藥物后的總量。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“－〞〔－100〕，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。單位為ml.出量工程包括大便、小便、嘔吐量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g〞,水樣大便或便血的單位用“ml〞.護(hù)理記錄單書寫要求出入水量總結(jié)在入量的工程欄內(nèi)注明“日間小結(jié)〞〔7：00－19：00時(shí)間段的出入水量〕或“24小時(shí)總結(jié)〞〔7：00－次日7：00的出入水量〕，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下有紅筆標(biāo)識雙橫線〔如800〕，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)〞護(hù)理記錄單書寫要求〔9〕皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)〞，記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。護(hù)理記錄單書寫要求〔10〕管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無異常用“－〞，表示，有異常用“+〞表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫具體情況。護(hù)理記錄單書寫要求〔11〕病情觀察、護(hù)理措施及效果簡要客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辯證護(hù)理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。護(hù)理記錄單書寫要求〔12〕簽名：每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時(shí)在最后一行簽名?！?3〕病危〔病重〕等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單〞，其記錄的書寫要求除上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：SpO2計(jì)量符號為%CVP計(jì)量單位為cmH2o血糖計(jì)量單位為mmol/L呼氣末CO2計(jì)量單位為mmHg以上工程都以數(shù)字表示進(jìn)行記錄。病?！膊≈亍车戎匕Y患者的監(jiān)護(hù)記錄對于記錄表中具體護(hù)理措施實(shí)施的工程，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√〞表示。需具體描述的工程，可在“其他〞欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml〞。臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位俯臥等。病?！膊≈亍车戎匕Y患者的監(jiān)護(hù)記錄氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套等。記錄時(shí)在“滴藥〞、“換藥〞、“更換內(nèi)套管〞。記錄時(shí)在“滴藥〞、“換藥〞、“更換內(nèi)套管〞相應(yīng)欄內(nèi)“√〞。?？谱o(hù)理記錄---產(chǎn)科

一，產(chǎn)科護(hù)理記錄單1,產(chǎn)前護(hù)理記錄要求〔1〕血壓：一般情況下每日測量記錄一次，妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行?！?〕胎心音：每4小時(shí)次并記錄或遵醫(yī)囑執(zhí)行?！?〕胎動計(jì)數(shù)：每日記錄三次〔早、中、晚〕〔4〕有特殊病情變化隨時(shí)記錄。?？谱o(hù)理記錄---產(chǎn)科?？谱o(hù)理記錄---產(chǎn)科〔4〕陰道指檢或肛門全：潛伏期每2~4小時(shí)檢查記錄1次；活潑期每1~2小時(shí)檢查記錄1次；第一產(chǎn)程無特殊情況，陰道指檢只限于2次?！?〕產(chǎn)婦上產(chǎn)床、胎兒娩出、胎盤娩出均需記錄血壓?！?〕產(chǎn)婦上產(chǎn)床后每5~10分鐘測聽胎心音1次〔有條件用胎兒監(jiān)護(hù)儀〕?？谱o(hù)理記錄---產(chǎn)科?？谱o(hù)理記錄---產(chǎn)科?？谱o(hù)理記錄---產(chǎn)科C、產(chǎn)后4~6小時(shí)需觀察記錄第一次自解小便情況。D、母乳喂養(yǎng)情況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。E、有特殊病情變化隨時(shí)記錄。專科護(hù)理記錄---產(chǎn)科?？谱o(hù)理記錄---產(chǎn)科C、拔去導(dǎo)尿管后需要觀察記錄第1次，自解小便情況。D、母乳喂養(yǎng)情況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。E、有特殊病情變化隨時(shí)記錄。4、“病情觀察、護(hù)理措施與效果〞記錄要突出中醫(yī)護(hù)理特色，表達(dá)中醫(yī)辯證施護(hù)內(nèi)容。5、樣表略、?？谱o(hù)理記錄---新生兒科二，新生兒科護(hù)理記錄單是指護(hù)士對親生兒患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄?？谱o(hù)理記錄---新生兒科包括：1、親生兒面色、呼吸狀態(tài)、皮膚是否完好或黃染、臍部有無滲血等觀察記錄?！?〕出生2小時(shí)內(nèi)每30分鐘~1小時(shí)記錄1次?！?〕出生3~24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)記錄1次；24小時(shí)后隨時(shí)記錄。專科護(hù)理記錄---新生兒科2、體溫出生后4~6小時(shí)內(nèi)有體溫觀察記錄。出生后3日內(nèi)每日測量記錄3次，正常后改每日測量記錄2次。?？谱o(hù)理記錄---新生兒科3、喂養(yǎng)與大小便記錄：每班記錄1次。4、“特殊病情、護(hù)理措施與效果〞記錄要突出中醫(yī)護(hù)理特色，表達(dá)中醫(yī)辯證施護(hù)內(nèi)容。5、樣表略病區(qū)/科室護(hù)理交班志病區(qū)/科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。病區(qū)/科室護(hù)理交班志書寫要求1，交班記錄填寫時(shí)間應(yīng)在各班〔白、晚、夜〕下班前完成，實(shí)行APM排班時(shí)那么分別在A、P、M班下班前完成。2，一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。病區(qū)/