2024年度綜合醫(yī)院中西醫(yī)協(xié)同引導(dǎo)項(xiàng)目申報(bào)書項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目牽頭單位：（蓋章）：XX市衛(wèi)生健康委員會(huì)XX市中醫(yī)藥管理局2024年制

填表說(shuō)明：1.本申報(bào)書是項(xiàng)目立項(xiàng)評(píng)審的主要依據(jù)，請(qǐng)申請(qǐng)者實(shí)事求是填寫。2.項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容須符合招標(biāo)內(nèi)容，要有明確的直接或間接社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益；預(yù)期目標(biāo)明確，實(shí)施步驟可行，預(yù)算真實(shí)合理。3.申請(qǐng)者須嚴(yán)格按照申報(bào)書各項(xiàng)內(nèi)容的提綱、格式和要求填寫，不得自行改變版式、取消和增加條目。4.申報(bào)書一式七份，經(jīng)申報(bào)單位和申報(bào)單位上級(jí)部門審核同意后上報(bào)。5.請(qǐng)采用A4紙（正文仿宋體“小四”）雙面打印。

一、基本信息項(xiàng)目名稱申報(bào)單位信息單位名稱單位性質(zhì)通訊地址郵政編碼單位內(nèi)主管部門主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話電子信箱傳真電話號(hào)碼組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)合單位信息單位名稱單位性質(zhì)組織機(jī)構(gòu)代碼負(fù)責(zé)人信息姓名性別出生日期職稱最高學(xué)位從事專業(yè)固定電話移動(dòng)電話傳真電話號(hào)碼電子信箱證件類型證件號(hào)碼聯(lián)合單位負(fù)責(zé)人信息姓名性別出生日期職稱最高學(xué)位從事專業(yè)固定電話移動(dòng)電話傳真電話號(hào)碼電子信箱證件類型證件號(hào)碼聯(lián)合單位負(fù)責(zé)人信息姓名性別出生日期職稱最高學(xué)位從事專業(yè)固定電話移動(dòng)電話傳真電話號(hào)碼電子信箱證件類型證件號(hào)碼經(jīng)費(fèi)來(lái)源（萬(wàn)元）總經(jīng)費(fèi)市級(jí)財(cái)政投入?yún)^(qū)級(jí)財(cái)政投入單位自籌其他經(jīng)費(fèi)備注二、項(xiàng)目概要包括：背景、目的、主要內(nèi)容、預(yù)期成效等（300字左右）。三、中西醫(yī)結(jié)合工作基礎(chǔ)包括：醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合工作優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域、人才隊(duì)伍、臨床工作和科研工作，以及科室中西醫(yī)臨床協(xié)同的科學(xué)性、前期建設(shè)成果等（1000字左右）。四、立項(xiàng)依據(jù)包括：背景、目的、開展中西醫(yī)協(xié)同的重大戰(zhàn)略意義；國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域發(fā)展現(xiàn)狀分析；擬解決中西醫(yī)結(jié)合關(guān)鍵問題；本項(xiàng)目可行性分析；醫(yī)院臨床研究倫理審查有關(guān)情況（3000字以內(nèi)）。五、專項(xiàng)建設(shè)目標(biāo)六、實(shí)施內(nèi)容實(shí)施內(nèi)容、方法、技術(shù)路線、設(shè)計(jì)方案、預(yù)期實(shí)施結(jié)果等。七、評(píng)估指標(biāo)包括：指標(biāo)需量化，列明年度指標(biāo)和終期指標(biāo)。八、進(jìn)度安排（細(xì)化到季度）季度工作安排本項(xiàng)目應(yīng)于2026年11月30日前完成九、組織管理和利益分享機(jī)制項(xiàng)目的組織管理和利益分享機(jī)制（包括組織方式、產(chǎn)學(xué)研結(jié)合、財(cái)政資金和自籌經(jīng)費(fèi)使用機(jī)制，知識(shí)產(chǎn)權(quán)分享機(jī)制等）。十、經(jīng)費(fèi)預(yù)算（萬(wàn)元）一級(jí)明細(xì)金額二級(jí)明細(xì)金額三級(jí)明細(xì)測(cè)算依據(jù)明細(xì)內(nèi)容申請(qǐng)金額單價(jià)數(shù)量預(yù)算XX:預(yù)算XX:參照《XX市科研計(jì)劃專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理辦法》（X財(cái)教〔2013〕67號(hào)）有關(guān)要求編制。

十一、申報(bào)團(tuán)隊(duì)成員情況負(fù)責(zé)人條件（包括專業(yè)基礎(chǔ)、臨床工作情況、研究成果、承擔(dān)項(xiàng)目、獲得獎(jiǎng)勵(lì)等）。團(tuán)隊(duì)成員情況（不夠可附頁(yè)）姓名性別專業(yè)單位職稱（職務(wù)）項(xiàng)目分工每年從事本項(xiàng)目工作月數(shù)簽名

十二、審核意見申請(qǐng)人所在單位意見法定代表人簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日聯(lián)合單位意見（如有多個(gè)，請(qǐng)分列）法定代表人簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日申請(qǐng)單位上級(jí)主管單位意見