隨訪管理與指導(dǎo)工作規(guī)范原則課件編寫組6月目錄隨訪對(duì)象隨訪形式隨訪內(nèi)容隨訪規(guī)定失訪鑒定及處理隨訪常見(jiàn)問(wèn)題及處置3本轄區(qū)內(nèi)有固定居所家庭康復(fù)與照顧機(jī)構(gòu)、監(jiān)管場(chǎng)所等持續(xù)居住時(shí)間：六個(gè)月以上包括療養(yǎng)院、養(yǎng)老院、托養(yǎng)機(jī)構(gòu)等1.基層精防人員或簽約家庭醫(yī)師2.有條件的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪對(duì)象-常住人口中的患者4對(duì)象:小區(qū)居家+機(jī)構(gòu)門診和出院的建檔患者例外：符合精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二項(xiàng)情形的，告知后直接納入小區(qū)管理已建檔患者精防人員宣傳參與服務(wù)的益處，講解服務(wù)內(nèi)容、患者及家屬的權(quán)益和義務(wù)同意不同意定期隨訪匯報(bào)關(guān)愛(ài)幫扶小組予以重點(diǎn)關(guān)注并記錄應(yīng)當(dāng)對(duì)患者信息予以保密知情同意簽訂知情同意書5面訪預(yù)約患者到門診就診、家庭訪視等初次隨訪和出院患者，10個(gè)工作日內(nèi)面訪電話隨訪拒絕面訪者可電話隨訪，每六個(gè)月至少當(dāng)面隨訪一次發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)盡早面訪，提議轉(zhuǎn)診，請(qǐng)精神科醫(yī)師指導(dǎo)注意保護(hù)自身安全注意保護(hù)患者及家庭隱私精防人員應(yīng)綜合評(píng)估患者病情、社會(huì)功能、家庭監(jiān)護(hù)能力等狀況選擇隨訪形式，原則上規(guī)定當(dāng)面隨訪患者本人。隨訪形式6危險(xiǎn)性評(píng)估、精神癥狀、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、社會(huì)功能、康復(fù)措施、軀體狀況、生活事件……每年1-2次有關(guān)化驗(yàn)和心電圖檢查有危險(xiǎn)行為或傾向的貧困患者居家藥物維持治療每季度一次有關(guān)檢查每六個(gè)月由精神科醫(yī)師評(píng)估藥物療效和安全性及時(shí)填寫隨訪服務(wù)登記表（表8）10個(gè)工作日錄入系統(tǒng)隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容-重要概念輕度滋事、肇事肇禍-公安定義傷害行為、危害行為-醫(yī)療定義傷害：自身三十條第二款第一項(xiàng)危害：他人三十條第二款第二項(xiàng)7危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)：無(wú)符合如下1-5級(jí)中的任何行為1級(jí)：口頭威脅，喊叫2級(jí)：打砸，局限在家，針對(duì)財(cái)物，能制止3級(jí)：明顯打砸，不分場(chǎng)所，針對(duì)財(cái)物，不能制止4級(jí)：持續(xù)打砸，不分場(chǎng)所，財(cái)物/人，不能制止。自殺、自傷5級(jí)：持械針對(duì)人，或縱火、爆炸等行為，不管場(chǎng)所輕度滋事：公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等肇事行為：觸犯《治安管理懲罰法》但未觸犯《刑法》，如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的肇禍行為：觸犯《刑法》，屬犯罪行為表8隨訪服務(wù)登記表隨訪內(nèi)容：上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況新增不是由于工作能力問(wèn)題，而是其他特殊原因而不需勞動(dòng)或工作完全：癥狀消失，認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)體現(xiàn)，并認(rèn)為需治療不全：承認(rèn)有病，但缺乏對(duì)的認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)體現(xiàn)的能力缺失：否認(rèn)自己有病9紅色：新增藍(lán)色：修改包括上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院所做檢查僅限未服藥的患者患者實(shí)際使用的精神科藥物處方上患者需要使用的精神科藥物據(jù)患者病情而定并告知患者和家屬表8隨訪服務(wù)登記表（續(xù)）隨訪規(guī)定-分類干預(yù)11必要時(shí)匯報(bào)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)和關(guān)愛(ài)幫扶小組隨訪規(guī)定-周期12報(bào)告上級(jí)精防機(jī)構(gòu)立即書面匯報(bào)政法、公安等綜合管理小組協(xié)助查找走失、搬家他處、外出務(wù)工家眷拒絕告知持續(xù)3次未訪到未在規(guī)定期間訪到應(yīng)2周內(nèi)再進(jìn)行1次隨訪

超過(guò)1個(gè)月未訪到者（期間隨訪不少于3次）失訪鑒定及處理信息未接收前，原居住地繼續(xù)電話隨訪，并與現(xiàn)居住地定期溝通通過(guò)系統(tǒng)屬公安機(jī)關(guān)列管,或既往有嚴(yán)重傷害、自殺行為等患者，與民警共同隨訪對(duì)下述狀況，書面匯報(bào)關(guān)愛(ài)幫扶小組定期與關(guān)愛(ài)幫扶小組組員互換信息，并做好記錄，特殊狀況時(shí)隨時(shí)互換精防人員暴力風(fēng)險(xiǎn)、家庭監(jiān)護(hù)能力弱或無(wú)監(jiān)護(hù)、病情反復(fù)、不配合治療村（居）民委員會(huì)組員、網(wǎng)格員、民警、民政干事、殘疾人專職委員等構(gòu)成精防人員及時(shí)匯總轄區(qū)患者管理信息，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）患者管理信息互換表，在精神衛(wèi)生綜合管理小組例會(huì)時(shí)與有關(guān)部門人員互換信息，共同簽字蓋章隨訪常見(jiàn)問(wèn)題及處置（1）1不同意社區(qū)管理或無(wú)正當(dāng)理由半年以上未接受面訪者報(bào)告關(guān)愛(ài)幫扶小組，協(xié)同宣傳政策并加強(qiáng)社區(qū)關(guān)注和監(jiān)護(hù)2精神病性癥狀持續(xù)存在或不服藥、間斷服藥者精防人員+精神科醫(yī)生面訪，必要時(shí)調(diào)整方案，開展健康教育4病情穩(wěn)定、社會(huì)就業(yè)、監(jiān)護(hù)有力、自知力較好者，不接受入戶訪問(wèn)的預(yù)約門診或電話隨訪5既往暴力史、酒精/藥物濫用、被害妄想、威脅過(guò)他人、表達(dá)過(guò)傷害他人想法、反社會(huì)行為、情形明顯不穩(wěn)或重大壓力精防人員+居委會(huì)成員+民警聯(lián)合隨訪，增加隨訪頻次3家庭貧困、無(wú)或弱監(jiān)護(hù)者常規(guī)隨訪+關(guān)愛(ài)幫扶小組共同隨訪≥1次/半年；近期遇重大創(chuàng)傷事件者，應(yīng)盡快共同隨訪隨訪常見(jiàn)問(wèn)題及處置（2）隨訪前準(zhǔn)備1、確定患者隨訪順序，優(yōu)先隨

訪不穩(wěn)定及基本穩(wěn)定患者，根據(jù)患者情況邀請(qǐng)其他關(guān)愛(ài)幫扶小組成員一同隨訪。3、熟悉患者的基本資料：性別、年齡、家庭住址、病史、診斷、暴力和攻擊史、酒藥依賴史以及家庭成員情況等。4、了解是否有特殊情況：如患者否認(rèn)自己有病、家屬不知道社區(qū)隨訪服務(wù)、明確表示不同意上門面訪、近期有重大生活事件等。6、攜帶各類精神衛(wèi)生惠民政策和社區(qū)康復(fù)服務(wù)介紹資料和手冊(cè)。5、入戶隨訪前先電話預(yù)約溝通。2、熟悉隨訪內(nèi)容，根據(jù)患者情況確定隨訪重點(diǎn)。隨訪注意事項(xiàng)3、全面詳細(xì)評(píng)估患者整體狀況，首次隨訪或情況復(fù)雜者，可能需幾次才能完成所有隨訪內(nèi)容。2、入戶時(shí)先做自我介紹，說(shuō)明來(lái)意。保護(hù)隱私，避免在樓道或門口討論病情。1、尊重患者家庭的生活習(xí)慣，盡量避免造成打擾。6、隨訪結(jié)束時(shí)與患者和家屬預(yù)約下次隨訪日期。5、部分內(nèi)容需分別單獨(dú)詢問(wèn)患者和家屬，如危險(xiǎn)行為、癥狀、服藥情況等。4、積極回答患者和家屬提出的問(wèn)題，不能現(xiàn)場(chǎng)回答的，回去翻閱資料或請(qǐng)教專業(yè)人員后電話或下次隨訪時(shí)告知。隨訪時(shí)應(yīng)主動(dòng)介紹的內(nèi)容自我介紹您好！我是XX社區(qū)精防醫(yī)生，我姓X，根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生隨訪服務(wù)的內(nèi)容，今后我會(huì)定期來(lái)看您。服務(wù)內(nèi)容我會(huì)主動(dòng)聯(lián)系您，一般每3個(gè)月一次，為您提供服藥指導(dǎo)、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練及相關(guān)救治救助政策信息。每年我們醫(yī)院為您提供一次免費(fèi)的健康體檢。專業(yè)團(tuán)隊(duì)我接受過(guò)精神衛(wèi)生防治工作培訓(xùn)，XX醫(yī)院的精神科X醫(yī)生會(huì)指導(dǎo)我的工作。病情需要時(shí)，我會(huì)幫您轉(zhuǎn)到XX醫(yī)院治療，或者請(qǐng)X醫(yī)生一起來(lái)看您。隱私保護(hù)我（們）對(duì)您的病情保密，不會(huì)無(wú)故向任何人泄露。聯(lián)系方式您有疑問(wèn)和困難可以隨時(shí)向我提出，我會(huì)盡最大努力幫您。我的聯(lián)系方式是……（工作電話）。隨訪時(shí)應(yīng)觀察和了解的家庭環(huán)境住所整體環(huán)境設(shè)施情況、整潔與否、危險(xiǎn)物品等救治救助政策低保、生活護(hù)理補(bǔ)貼、監(jiān)護(hù)人補(bǔ)貼等的領(lǐng)取情況如符合條件但未享受，應(yīng)提供政策信息和申請(qǐng)渠道監(jiān)護(hù)/照料人基本情況與患者關(guān)系、年齡、性別、監(jiān)護(hù)照料能力、工作情況、軀體健康狀況等關(guān)鎖情況指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由發(fā)現(xiàn)關(guān)鎖患者，應(yīng)立即上報(bào)上級(jí)精防機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理重大生活事件近期是否有，以及對(duì)患者和家庭的影響小區(qū)隨訪是