前列腺癌診斷治療指南前列腺癌診斷治療指南第一版，2006年4月

前列腺癌診治指南推廣活動：全國和各地區(qū)會議或?qū)W習(xí)班

廣泛征求對指南的修改意見：各種會議、學(xué)習(xí)班信件、通訊前列腺癌診斷指南前列腺癌(初次)治療指南前列腺癌隨訪指南前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治指南

激素非依賴性前列腺癌治療指南前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷方法:

直腸指檢(Digitalrectalexamination，DRE)

前列腺特異性抗原檢查(Prostate-specificantigen，PSA)

經(jīng)直腸超聲檢查(Transrectalultrasonography,TRUS)

前列腺癌的其他影像學(xué)檢查

CT,MRI,X-ray,BoneScan

前列腺穿刺活檢(ProstateBiopsy)前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南*

AUA,ASCO,臺灣指南：年齡＞50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢查前列腺癌診斷指南PSA正常值：tPSA＜4ng/mlPSA＞4ng/ml：建議復(fù)查如tPSA4~10ng/ml，參考以下指標：

fPSA/tPSA

PSAD(PSADensity):

PSAV(PSAVelocity):

*中華泌尿外科雜志,2002,23:26-8

中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7

fPSA:fPSA/tPSA＞0.16為正常值*

fPSA/tPSA＜0.1，發(fā)生前列腺癌的可能性56%

fPSA/tPSA＞0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性8%

PSAD正常值＜0.15PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺體積經(jīng)直腸超聲測定計算所得)

PSAV正常值＜0.75ng/mlPSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2

(兩年內(nèi)至少檢測三次PSA)*中華泌尿外科雜志,2002,23:26-8

中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7前列腺癌診斷指南符合中國人?適合所有病人?XiaoyingYuChicago,ILtPSA與PSAV關(guān)系對PC診斷前有完整的系列PSA檢查1222例進行了分析PSA(ng/ml)<2.52.6-4.04.1-7.07.1-10.0>10PSAV＞2ng/ml/年0.8%13.9%29.9%52.3%63.3%結(jié)論PSAV根據(jù)總PSA的不同而不同。第一次tPSA值越高，PSAV越高THEASSOCIATIONBETWEENTOTALPSAANDPSAVELOCITYtPSA與PSAV關(guān)系ISPSAVELOCITYASSOCIATEDWITHINITIALPSA?DavidConnolly,etal.UnitedKingdomInitialPSANo.ofmenMedianPSAV%withPSAV>0.750-1.99880.3845.52-3.991751.2166.94-5.991641.4770.16-7.991661.6177.18-9.991252.3176.8Average7181.4969.1%haveaPSAVhigherthan0.75ng/ml/year10.2%hadanegativePSAV前列腺癌診斷指南經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS):年齡＞50歲(有PC家族史45歲)有排尿病癥其他影像學(xué)檢查(MRI,CT):MRI和CT不作常規(guī)檢查，多用于臨床分期為防止影響分期，應(yīng)在穿刺前行MRI檢查*MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價值MRI波譜學(xué)(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝膽堿+肌酐/枸椽酸鹽＞0.86癌的可能性大*中華泌尿外科雜志2004，2:106-7

實用放射學(xué)雜志,2000,16:579-82MRI波譜學(xué)(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌的核素檢查和X線檢查前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期：

BS:一旦前列腺癌診斷，建議進行全身骨顯像檢查特別是在PSA＞20，GS評分＞7

X-ray等可疑骨轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可行相應(yīng)檢查前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺穿刺指征:

直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值

B超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值

PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常注:PSA4~10ng/ml

如f/tPSA、PSAD、影象學(xué)正常，應(yīng)嚴密隨訪前列腺穿刺穿刺時機:

前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后前列腺穿刺方法:

直腸超聲引導(dǎo)下進行

前列腺系統(tǒng)穿刺

陽性率:10針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似*前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢*JUrol.2004Mar;171(3):1089-92.BJUInt.2003Sep;92(4):385-8.前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的指征:

非典型性增生或高級別PIN

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD

PSA4~10ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值異常

PSA4~10ng/ml，DRE和/或影象學(xué)異常

PSA4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象學(xué)均正常每3月復(fù)查PSA，PSA連續(xù)2次＞10ng/ml

PSAV＞0.75/ml/年應(yīng)再穿刺?重復(fù)穿刺的時機：

間隔1~3月前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的次數(shù)：有重復(fù)穿刺指征的建議2次以上穿刺2次穿刺陰性，有嚴重排尿病癥，可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查如發(fā)現(xiàn)癌應(yīng)給予適當治療GleasonScore(Gleason評分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細胞和細胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級分化良好，Ⅴ級分化差Gleason評分的計算：主要分級區(qū)+次要分級區(qū)前列腺癌診斷指南——前列腺癌病理分級前列腺癌診斷指南——前列腺癌病理分級前列腺癌分期前列腺癌TNM分期〔AJCC，2002年〕前列腺癌分期方法：DRE穿刺活檢陽性針數(shù)和部位MRI、CT骨掃描淋巴結(jié)切除活檢PSA〔協(xié)助分期〕臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評價pT2*

局限于前列腺T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）pT3a腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1）T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜**T3a腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)）T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床病理***Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評價PNx無區(qū)域淋巴結(jié)取材標本N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個或多個）pN1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（一個或多個）遠處轉(zhuǎn)移（M）****Mx遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移M1a

有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）M1c其它器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）***注：不超過0.2cm的轉(zhuǎn)移定為pN1mi；****注：當轉(zhuǎn)移多于一處，為最晚的分期

低危

中危

高危PSA（ng/ml）

＜1010～20＞20Gleason評分≤67≥8臨床分期≤T2aT2b≥T2c前列腺癌危險因素分析:指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后

前列腺癌診斷指南前列腺癌治療指南前列腺癌的初次治療根治性治療后復(fù)發(fā)前列腺癌治療激素非依賴前列腺癌治療前列腺癌的初次治療

觀察等待治療(WatchfulWaiting)

內(nèi)放療(Brachytherapy)體外放療〔EBRT〕

內(nèi)分泌治療(HT)

實驗性前列腺癌局部治療前列腺癌分類——根據(jù)危險因素低危前列腺癌(≤2Ta,PSA＜10，GS≤6)中危前列腺癌(2Tb,PSA10～20，GS=7)高危前列腺癌(≥2Tc,PSA＞20，GS≥8)復(fù)發(fā)前列腺癌〔PSAandclinicalrecurrence)局限高危前列腺癌〔localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS≥8局部進展前列腺癌〔locallyadvancedPC)T3T4M0N0轉(zhuǎn)移前列腺癌〔MetastasisPC)

低危前列腺癌和預(yù)期壽命短的患者

Stage≤T2a,PSA＜10,GS≤6

晚期前列腺癌治療并發(fā)癥和風(fēng)險大于延長壽命對臨床局灶性前列腺癌〔如選擇觀察等待治療〕患者必須了解并接受局部進展和轉(zhuǎn)移的危險。低危、中危PC治療——觀察等待治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7觀察等待治療

3-6個月復(fù)診，必要時縮短復(fù)診間隔時間

PSA、DRE、

必要時復(fù)查BS、MRI等影象學(xué)進展者轉(zhuǎn)為其它治療觀察等待治療觀察指標：低危、中危PC治療——觀察等待治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7禁忌癥：嚴重心、腦、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命＜10年適應(yīng)癥：分期≤T2

預(yù)期壽命＞10年

T2c,T3a：可選擇NHT+RP預(yù)期壽命計算〔估算〕？低危、中危PC治療——近距離照射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7單純近距離治照射療的適應(yīng)證同時符合以下3個條件：臨床分期為T1-T2a期，Gleason評分為2－6，PSA<10ng/ml。統(tǒng)一名詞：近距離治照射療〔近距離治療，內(nèi)放療，粒子植入等〕近距離照射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥前列腺體積＞60ml局限高危前列腺新輔助內(nèi)分泌治療和輔助內(nèi)分泌治療低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7近距離照射治療聯(lián)合外放療治療的適應(yīng)癥臨床分期為T2b－T2cGleason評分8－10或PSA≧20ng/mlGleason評分7，PSA為10－20ng/ml者根據(jù)具體情況決定是否加用外放療低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7近距離照射治療〔粒子值入〕后的劑量學(xué)評估種植后4周行CT劑量評估發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應(yīng)及時補充再植粒子發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，那么可以考慮行外放療問題：近距離照射治療是完全參照美國近距離照射治療指南需要進一步完善？是否符合中國人？體外放療〔EBRT〕高齡、預(yù)期壽命＜10年低危、中危PC可達根治性放療目的低危、中危PC治療——體外放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7低危、中危PC治療——內(nèi)分泌治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7內(nèi)分泌治療(HT)高危前列腺癌治療復(fù)發(fā)前列腺癌〔PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：局限高危前列腺癌〔localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8局部進展前列腺癌〔locallyadvancedPC)T3T4M0N0轉(zhuǎn)移前列腺癌〔MetastasisPC)高危前列腺癌治療局限高危前列腺癌的治療〔T1cT2c，PSA>20或GS>8)高危前列腺癌治療預(yù)期壽命＞10年預(yù)期壽命＞5年

內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)

內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT)不符合上述條件

內(nèi)分泌治療或觀察等待治療復(fù)發(fā)前列腺癌〔PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：局限高危前列腺癌〔localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8局部進展前列腺癌〔locallyadvancedPC)T3T4M0N0轉(zhuǎn)移前列腺癌〔MetastasisPC)高危前列腺癌治療局部進展前列腺癌治療(T3-T4)局部進展前列腺癌治療(T3-T4)

預(yù)期壽命＞10年BJUint.2005,95(6):751-6NHT+RP：

可選擇體外放療+輔助內(nèi)分泌治療〔XRT+HT〕內(nèi)分泌治療〔HT〕(LHRHonly，MAB，IHT)局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕高危前列腺癌治療體外放療放療的劑量：根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量最小照射劑量：64～72Gy根據(jù)PSA、GS等調(diào)節(jié)照射劑量局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕內(nèi)分泌治療最大限度雄激素阻斷(MAB)：

方法：LHRHa+非類固醇抗雄藥物局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕內(nèi)分泌治療與單純?nèi)菹啾?/p>

可延長總生存期3－6個月

平均5年生存率提高2.9%*

死亡風(fēng)險降低20％,相應(yīng)延長無疾病進展生存期***

Lancet,2000;355:1491-8**BJUInt,2004

;93:1177-82局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕內(nèi)分泌治療局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕高危前列腺癌治療轉(zhuǎn)移前列腺癌治療高危前列腺癌治療

放療，放射性核素治療

鎮(zhèn)痛治療

雙膦酸鹽(zoledronicacid,Zometa)

降低骨相關(guān)事件發(fā)生率(SRE)骨轉(zhuǎn)移治療PC診治指南——隨訪篇治愈性治療后隨訪隨訪工程：PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標CT、MRI：無病癥不作常規(guī)隨訪檢查經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者隨訪方案：第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道病癥、性功能等2年內(nèi)每3月隨訪一次2年后每6月隨訪一次5年后每年隨訪一次對高危PC患者可縮短隨訪間隔

內(nèi)分泌治療后隨訪隨訪工程：PSA：作為常規(guī)隨訪指標肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測骨掃描：PSA正常無病癥不作常規(guī)隨訪檢查PSA升高、骨痛時檢查B超和胸片：必要時檢查隨訪時機：

PSA：每3～6月隨訪一次對M1、治療依從性差者更嚴密隨訪

抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每3月查肝功治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇生化復(fù)發(fā)的評估：血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml定義為生化復(fù)發(fā)

臨床復(fù)發(fā)的評估：

PSA生化復(fù)發(fā)

DRE：結(jié)節(jié)

B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時活檢

骨掃描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml臨床復(fù)發(fā)狀況評估：

局部復(fù)發(fā)

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠處轉(zhuǎn)移放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā)的評估：放療后PSA值降至最低點后連續(xù)3次PSA升高定義為生化復(fù)發(fā)

臨床復(fù)發(fā)的評估：生化復(fù)發(fā)骨掃描、CT/MRI檢查陽性臨床復(fù)發(fā)狀況的評估：局部復(fù)發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移放射治療后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的治療試驗性前列腺癌局部治療前列腺癌的冷凍治療(Cryo-surgicalablationoftheprostate,CSAP)

高能聚焦超聲治療(High-intensityfocusedultrasound，HIFU)組織內(nèi)腫瘤射頻消融(Radiofrequencyinterstitialtumourablation，RITA)試驗性前列腺癌局部治療JEndourol.2006;20:688-92.CurrOpinUrol.2006;16:152-6.近期文獻報道HIFU對局限前列腺癌有較好的控制率，多用于年齡較大，預(yù)期壽命小于10年的局限前列腺癌[17-24]。目前文獻上已報道的前列腺癌HIFU治療病例不到1,000例，沒有臨床隨機對照研究、平均隨訪時間均不滿2年[15-18]。最大的一組研究包括559例中、低危前列腺癌患者，隨訪6個月后87.2%病人活檢陰性，PSA降至最低點〔平均1.8ng/ml〕。試驗性前列腺癌局部治療前列腺癌的高能聚焦超聲

(HIFU)治療EurUrol.2007;51:381-7WorldJUrol.2006;24:585-590ProstateCancerProstaticDis.2006;9:439-43IntJUrol.2006;13:228-33PRIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP):8-YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal.NewYork,NY1998～2005年 182例局限PC年齡：72(41-86)PSA：8.7ng/mL(0.1-701ng/mL)GS：7〔5～10〕高危：100例，中低危：82例平均隨訪：35.4月結(jié)果:

94.8%治療后PSA降至低于治療前一半的最低點

(PSAnadirslowerthanhalftheoriginalpre-treatmentPSA)

平均PSA最低點1.59ng/ml

80.8%8年后PSA保持治療前一半以內(nèi)

(8yearKaplan-Meieranalysis)

18/21(85.7%)穿刺活檢陰性

1例(0.6%)進展

并發(fā)癥：2.2%尿失禁，2.3%直腸痛，2.4%尿儲留PRIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP):8-YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal.NewYork,NYSALVAGECRYOABLATIONOUTCOMES-ANALYSISOFPREDICTIVEFACTORSINALARGECOHORTOFPATIENTSCheeKwanNg，etal.Canada冷凍治療時PSA和GS與治療效果相關(guān)PSA 5年BRFS 8年BRFS＜4ng/ml 56% 37%＞10ng/ml 14% 7%總生存率 97% 92%187例局限PC放療后局部復(fù)發(fā)行補救性冷凍治療Conclusion:SalvageCabPisaviabletreatmentoptionforpatientswithprostatecancerwhohavefailedradiationtherapy.SalvageCabPshouldbeperformedwhenserumPSAisstillrelativelylow(<4-5ng/ml)SALVAGECRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP)FORPATIENTSFAILINGRADIATION:EFFICACYANDTOLERABILITYAaronEKatz,etal.NewYork,NY215例局限PC放療后局部復(fù)發(fā)行補救性冷凍治療平均隨訪37月(3～122月)治療時平均PSA4.8ng/ml，平均GS=886例(41.1%)接受了新輔助內(nèi)分泌治療結(jié)果治療后PSA降至平均0.7ng/ml其中147(82.1%)PSA＞1ng/ml38/53(71.7%)穿刺活檢陰性3例(1.4%)PC相關(guān)死亡并發(fā)癥：尿失禁4.1%，排尿病癥4.6%，直