心衰的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)心力衰竭是全球范圍內(nèi)一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，超聲心動(dòng)圖作為無(wú)創(chuàng)性檢查手段在其診斷、分類、治療指導(dǎo)及預(yù)后評(píng)估中起著關(guān)鍵作用。本課件將系統(tǒng)介紹心衰的超聲心動(dòng)圖特征，從基礎(chǔ)理論到臨床應(yīng)用，幫助臨床醫(yī)師更好地理解和應(yīng)用這一重要工具，提高心衰患者的診療水平。目錄基礎(chǔ)概念心衰概述超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)心衰分類超聲評(píng)估技術(shù)各型心衰表現(xiàn)參數(shù)判讀與應(yīng)用特殊類型心衰臨床應(yīng)用病例演示誤區(qū)與思考最新指南解讀本課件將全面覆蓋心衰超聲診斷的關(guān)鍵領(lǐng)域，從理論基礎(chǔ)到實(shí)踐應(yīng)用，幫助您建立系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)。我們將通過(guò)豐富的圖像資料和臨床案例，深入淺出地探討超聲心動(dòng)圖在心衰診療中的重要作用。心力衰竭定義《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》定義心力衰竭是指由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能的異常導(dǎo)致心排血量減少和/或靜息或活動(dòng)時(shí)心腔內(nèi)壓力升高，從而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征。這一定義強(qiáng)調(diào)了心衰作為綜合征的特性，而非單一疾病，涵蓋了結(jié)構(gòu)異常和功能障礙兩大核心要素。臨床常見(jiàn)癥狀與病理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、疲乏和水腫等癥狀，以及頸靜脈怒張、肺部羅音和外周水腫等體征。病理基礎(chǔ)為心肌損傷、心肌纖維化及心臟重構(gòu)，導(dǎo)致心室收縮和舒張功能障礙，進(jìn)而引發(fā)一系列神經(jīng)體液激活和心血管代償反應(yīng)。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心力衰竭結(jié)構(gòu)和功能異常的重要工具，能夠直觀顯示心腔大小、壁厚、收縮功能及血流動(dòng)力學(xué)改變，為臨床診斷提供客觀依據(jù)。心衰流行病學(xué)6400萬(wàn)+全球患病人數(shù)心力衰竭已成為全球性健康挑戰(zhàn)，全球患病人數(shù)超過(guò)6400萬(wàn)，且呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)1300萬(wàn)中國(guó)患病人數(shù)我國(guó)心衰患者約1300萬(wàn)，65歲以上人群患病率高達(dá)10%以上30%5年死亡率心衰患者5年死亡率接近30%，超過(guò)多種常見(jiàn)惡性腫瘤隨著人口老齡化進(jìn)程加速，中國(guó)心衰的發(fā)病率正逐年上升。同時(shí)，我國(guó)心衰患者呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，與高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病的高發(fā)密切相關(guān)。研究表明，早期超聲心動(dòng)圖篩查可以發(fā)現(xiàn)亞臨床心功能異常，對(duì)預(yù)防心衰進(jìn)展具有重要意義。心衰的分類射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）LVEF≥50%舒張功能障礙為主左心室壁增厚、左房擴(kuò)大老年、女性、合并高血壓多見(jiàn)射血分?jǐn)?shù)中間型（HFmrEF）LVEF41-49%特征介于HFpEF與HFrEF之間可能為HFrEF恢復(fù)期或HFpEF惡化期治療方案?jìng)€(gè)體化射血分?jǐn)?shù)降低型（HFrEF）LVEF≤40%收縮功能障礙明顯心腔擴(kuò)大、壁運(yùn)動(dòng)減弱男性、缺血性心臟病多見(jiàn)超聲心動(dòng)圖在心衰分類中起決定性作用，LVEF測(cè)量是分類的核心指標(biāo)。不同類型心衰具有不同的病理生理機(jī)制、臨床特點(diǎn)和治療策略，準(zhǔn)確分類對(duì)個(gè)體化治療至關(guān)重要。心衰的基本病理機(jī)制前負(fù)荷/后負(fù)荷變化前負(fù)荷增加導(dǎo)致心腔擴(kuò)張，后負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌收縮阻力增大，兩者共同促進(jìn)心臟重構(gòu)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活，導(dǎo)致心率增快、外周血管收縮和體液潴留心臟重構(gòu)與功能障礙長(zhǎng)期負(fù)荷增加和神經(jīng)內(nèi)分泌激活導(dǎo)致心肌肥厚、心腔擴(kuò)大、收縮和舒張功能障礙，形成惡性循環(huán)超聲心動(dòng)圖能直觀顯示這些病理變化，包括心腔大小、壁厚、收縮功能（LVEF、應(yīng)變等）和舒張功能（E/A比值、E/e'等）。通過(guò)全面評(píng)估這些參數(shù)，可以更好地理解心衰的病理生理機(jī)制，為個(gè)體化治療提供依據(jù)。超聲心動(dòng)圖在心衰中的地位診斷金標(biāo)準(zhǔn)的重要補(bǔ)充提供客觀結(jié)構(gòu)與功能評(píng)估無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)床旁即可完成，便于隨訪評(píng)估指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估多參數(shù)綜合判斷疾病嚴(yán)重程度超聲心動(dòng)圖已成為心衰診療過(guò)程中不可或缺的工具。與血液生物標(biāo)志物（如BNP/NT-proBNP）和臨床評(píng)估相結(jié)合，超聲心動(dòng)圖能夠提供心臟結(jié)構(gòu)和功能的直觀信息，幫助臨床醫(yī)師確定心衰的類型、嚴(yán)重程度和可能的病因。在心衰的整個(gè)疾病過(guò)程中，超聲心動(dòng)圖可用于初診篩查、分型診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估，是心衰管理全程的核心檢查手段。新型超聲技術(shù)（如應(yīng)變成像）進(jìn)一步提高了其在早期診斷和精準(zhǔn)評(píng)估方面的價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查基礎(chǔ)二維、M型、多普勒三大模式二維超聲：提供心臟結(jié)構(gòu)的二維截面圖像，用于觀察心腔大小、壁厚、瓣膜形態(tài)和運(yùn)動(dòng)情況。M型超聲：以時(shí)間為橫軸的單線掃描，提供高時(shí)間分辨率的心臟運(yùn)動(dòng)記錄，適合測(cè)量心腔大小和壁運(yùn)動(dòng)。多普勒超聲：包括脈沖多普勒、連續(xù)多普勒和彩色多普勒，用于評(píng)估血流速度、方向和特性，計(jì)算壓力梯度。檢查步驟規(guī)范體位準(zhǔn)備：左側(cè)臥位，左臂上舉，暴露左胸部檢查區(qū)域。標(biāo)準(zhǔn)切面獲取：依次獲取胸骨旁長(zhǎng)軸、短軸、心尖四腔、二腔和三腔心切面等基本切面。系統(tǒng)評(píng)估：結(jié)構(gòu)評(píng)估（腔室大小、壁厚、瓣膜形態(tài)）→功能評(píng)估（射血分?jǐn)?shù)、壁運(yùn)動(dòng)、瓣膜功能）→血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（血流速度、壓力梯度）。規(guī)范化的超聲心動(dòng)圖檢查是準(zhǔn)確評(píng)估心衰患者的基礎(chǔ)。檢查過(guò)程中需注意圖像質(zhì)量?jī)?yōu)化、呼吸配合和多切面驗(yàn)證，確保測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。在心衰患者中，往往需要根據(jù)臨床問(wèn)題有針對(duì)性地增加特定參數(shù)的評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)切面快速回顧四腔心切面：顯示左、右心房和心室，是評(píng)估心腔大小、雙側(cè)心功能和房室瓣的重要切面，也是多普勒測(cè)量的主要切面。二腔心切面：主要顯示左心房和左心室，用于輔助評(píng)估左心功能和節(jié)段性壁運(yùn)動(dòng)異常。長(zhǎng)軸切面展示左心室流出道、主動(dòng)脈根部及二尖瓣，短軸切面則可在不同水平觀察左心室各節(jié)段壁運(yùn)動(dòng)。這些標(biāo)準(zhǔn)切面相互補(bǔ)充，共同構(gòu)成全面評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)。在心衰患者中，應(yīng)注意觀察各切面下的室壁運(yùn)動(dòng)、腔室大小和瓣膜功能。量化心臟腔室參數(shù)正常值(男性)正常值(女性)心衰中的變化左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)42-59mm39-53mmHFrEF常增大左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)26-40mm22-35mmHFrEF顯著增大左房前后徑30-40mm27-38mm舒張功能不全時(shí)增大左房容積指數(shù)<34ml/m2<34ml/m2慢性心衰常增大右室基底部?jī)?nèi)徑<42mm<35mm右心衰時(shí)增大精確量化心臟腔室是評(píng)估心衰患者的關(guān)鍵步驟。左心室內(nèi)徑增大常見(jiàn)于HFrEF患者，而左房擴(kuò)大則是慢性左心功能不全（包括HFpEF）的常見(jiàn)表現(xiàn)。右心室和右心房擴(kuò)大多提示右心衰竭或肺動(dòng)脈高壓。應(yīng)注意將測(cè)量值與體表面積校正，以減少體型差異的影響。左心室形態(tài)與功能評(píng)價(jià)形態(tài)重構(gòu)表現(xiàn)心衰引起不同類型的心室重構(gòu)心室?guī)缀晤愋驼?、同心性肥厚、離心性肥厚、離心性重構(gòu)壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段性或彌漫性壁運(yùn)動(dòng)減弱、協(xié)同運(yùn)動(dòng)異常左心室重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理過(guò)程。在HFrEF中，常見(jiàn)離心性重構(gòu)（心腔擴(kuò)大、壁厚正?；蜃儽。?；而HFpEF則多表現(xiàn)為同心性肥厚（相對(duì)壁厚增加）。壁運(yùn)動(dòng)異?？杀憩F(xiàn)為節(jié)段性（常見(jiàn)于缺血性心肌病）或彌漫性（常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌?。?。通過(guò)對(duì)左心室形態(tài)和收縮功能的全面評(píng)價(jià)，可以幫助確定心衰的類型、病因和嚴(yán)重程度，為個(gè)體化治療提供依據(jù)。超聲心動(dòng)圖能夠直觀顯示這些變化，是評(píng)估左心功能的首選方法。右心室結(jié)構(gòu)與功能右室大小測(cè)量方法右室基底部?jī)?nèi)徑（正常<42mm）、中段內(nèi)徑（正常<35mm）和長(zhǎng)軸內(nèi)徑（正常<86mm）是評(píng)估右室大小的基本參數(shù)。右心衰常表現(xiàn)為右室擴(kuò)大，應(yīng)從多個(gè)切面測(cè)量確認(rèn)。右室收縮功能參數(shù)TAPSE（三尖瓣環(huán)收縮期位移）是評(píng)估右室功能的簡(jiǎn)便指標(biāo)，正常值>16mm，降低提示右室收縮功能受損。右室FAC（面積變化分?jǐn)?shù)）正常值>35%，是另一重要參數(shù)。右室應(yīng)變與組織多普勒右室游離壁縱向應(yīng)變（正常值>-20%）和三尖瓣環(huán)收縮期速度（S'，正常值>9.5cm/s）可提供右室功能的更精確評(píng)估，尤其適用于早期功能異常的檢測(cè)。右心功能評(píng)估在心衰患者中常被忽視，但具有重要的臨床意義。右心衰竭可作為左心衰竭的繼發(fā)表現(xiàn)，也可由肺動(dòng)脈高壓、右室梗死等原發(fā)疾病導(dǎo)致。在心衰患者中，右室功能障礙是預(yù)后不良的重要指標(biāo)。二尖瓣與三尖瓣觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)與功能異常二尖瓣反流是心衰患者的常見(jiàn)表現(xiàn)，可分為原發(fā)性（瓣膜本身病變）和繼發(fā)性（心室擴(kuò)大導(dǎo)致的功能性反流）。在心衰進(jìn)展中，左室擴(kuò)大和乳頭肌位移可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，加重心衰。功能性二尖瓣反流的嚴(yán)重程度與左室大小、形態(tài)和功能密切相關(guān)，是心衰預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素。三尖瓣反流與右心功能三尖瓣反流在心衰患者中也較為常見(jiàn)，多為繼發(fā)于右心擴(kuò)大和肺動(dòng)脈高壓的功能性反流。嚴(yán)重三尖瓣反流可導(dǎo)致右心室前負(fù)荷增加，加速右心衰竭進(jìn)展。通過(guò)測(cè)量反流束面積、反流速度和反流容積等參數(shù)，可以量化評(píng)估瓣膜反流的嚴(yán)重程度，為臨床治療決策提供依據(jù)。瓣膜功能評(píng)估是心衰超聲檢查的重要組成部分。瓣膜反流既可作為心衰的病因，也可作為心衰的結(jié)果。對(duì)瓣膜結(jié)構(gòu)和功能的準(zhǔn)確評(píng)估有助于確定心衰的病因、評(píng)估嚴(yán)重程度，并為手術(shù)或介入治療提供依據(jù)。主肺動(dòng)脈壓力估算三尖瓣反流速度測(cè)量在四腔心或右室流入道切面，使用連續(xù)多普勒測(cè)量三尖瓣反流最大速度，確保多普勒束與血流方向平行以獲得準(zhǔn)確結(jié)果壓力梯度計(jì)算使用簡(jiǎn)化的伯努利方程計(jì)算右室與右房間的壓力梯度：ΔP=4V2，其中V為三尖瓣反流最大速度(m/s)加入右房壓力估計(jì)值根據(jù)下腔靜脈直徑和呼吸變異估計(jì)右房壓力（正常5mmHg，輕度升高10mmHg，顯著升高15mmHg）得出收縮期肺動(dòng)脈壓SPAP=4V2+RAP，正常值<35mmHg，>50mmHg提示顯著肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓是多種類型心衰的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是預(yù)后不良的重要指標(biāo)。超聲心動(dòng)圖提供了無(wú)創(chuàng)評(píng)估肺動(dòng)脈壓力的方法，在心衰患者的評(píng)估和隨訪中具有重要價(jià)值。測(cè)量精度依賴于良好的三尖瓣反流信號(hào)和準(zhǔn)確的右房壓力估計(jì)。收縮功能評(píng)估核心指標(biāo)Simpson法目前推薦的LVEF測(cè)量首選方法，基于心尖四腔和二腔心切面勾畫(huà)左心室舒縮末期輪廓，計(jì)算容積和射血分?jǐn)?shù)。優(yōu)點(diǎn)是精確度高，減少幾何假設(shè)，但要求圖像質(zhì)量良好。Teichholz法基于M型超聲測(cè)量左心室內(nèi)徑計(jì)算容積和射血分?jǐn)?shù)。操作簡(jiǎn)便，但假設(shè)心室為橢球體，當(dāng)心室形態(tài)異?；虼嬖趨^(qū)域性壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)準(zhǔn)確度降低。全局縱向應(yīng)變(GLS)反映心肌縱向收縮功能的先進(jìn)指標(biāo)，能早于LVEF檢測(cè)到收縮功能異常。正常值為-18%至-22%，絕對(duì)值減小表示功能受損。特別適用于LVEF正常但存在亞臨床心功能異常的患者。收縮功能評(píng)估是心衰分類和嚴(yán)重程度評(píng)估的基礎(chǔ)。LVEF是目前臨床最常用的指標(biāo)，但存在一定局限性。GLS作為新興技術(shù)，提供了更靈敏的心肌功能評(píng)估方法，能夠彌補(bǔ)LVEF的不足，尤其在HFpEF患者的評(píng)估中具有重要價(jià)值。GLS全球縱向應(yīng)變技術(shù)原理基于斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，通過(guò)識(shí)別和追蹤心肌內(nèi)特定聲學(xué)標(biāo)記在心動(dòng)周期中的運(yùn)動(dòng)，計(jì)算心肌變形程度。GLS表示心肌在縱向的最大形變百分比，反映整體收縮功能。臨床意義GLS比LVEF更敏感，能早期發(fā)現(xiàn)亞臨床心功能異常。在心衰患者中，GLS減低（絕對(duì)值減?。┡c不良預(yù)后相關(guān)。特別適用于HFpEF、肥厚型心肌病和化療相關(guān)心臟毒性等LVEF可能正常但實(shí)際心功能已受損的情況。應(yīng)用和閾值2022年最新心衰指南推薦GLS作為心功能評(píng)估的重要補(bǔ)充指標(biāo)。正常值約為-18%至-22%，不同廠家設(shè)備可能略有差異。應(yīng)變絕對(duì)值<16%提示明顯異常，而輕度異常（-16%至-18%）可能提示早期心肌損傷。GLS已成為現(xiàn)代超聲心動(dòng)圖評(píng)估的重要組成部分，尤其在常規(guī)LVEF可能低估心肌功能損傷的情況下。該技術(shù)需要高質(zhì)量的圖像和標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量，建議在隨訪評(píng)估中使用相同的設(shè)備和軟件，以減少技術(shù)因素的影響。舒張功能評(píng)估總覽二尖瓣血流充盈模式使用脈沖多普勒在二尖瓣尖測(cè)量舒張期血流速度，分析E波（早期舒張充盈）和A波（心房收縮期充盈）的幅度、形態(tài)和比值。E/A比值是舒張功能的基本指標(biāo)，正常值0.8-2.0。二尖瓣血流減速時(shí)間E波從峰值到基線的時(shí)間，反映左心室舒張壓和順應(yīng)性。正常值160-240ms，縮短提示限制型充盈模式，延長(zhǎng)提示松弛障礙。組織多普勒參數(shù)在二尖瓣環(huán)處測(cè)量心肌組織速度，獲取e'（早期舒張）和a'（心房收縮期）速度。e'降低是舒張功能不全的敏感指標(biāo)，E/e'比值可估計(jì)左心室充盈壓，>14提示左心室充盈壓升高。肺靜脈血流與左房評(píng)估肺靜脈血流模式和左房容積提供舒張功能的補(bǔ)充信息。左房容積指數(shù)>34ml/m2提示長(zhǎng)期舒張功能不全，是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。舒張功能障礙是HFpEF的核心病理機(jī)制，也存在于HFrEF患者中。全面的舒張功能評(píng)估需要綜合分析多個(gè)超聲參數(shù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。舒張功能不全早于收縮功能障礙出現(xiàn)，是心衰早期診斷的重要線索。左心室舒張功能分級(jí)參數(shù)正常I級(jí)(輕度)II級(jí)(中度)III級(jí)(重度)E/A比值0.8-2.0<0.80.8-2.0>2.0減速時(shí)間(ms)160-240>240160-200<160E/e'比值<8<89-14>14左房容積指數(shù)正常正?；蜉p度增大中度增大顯著增大臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀輕度活動(dòng)后呼吸困難中等活動(dòng)量后癥狀靜息狀態(tài)下癥狀舒張功能分級(jí)對(duì)心衰嚴(yán)重程度評(píng)估和治療方案選擇具有重要指導(dǎo)意義。I級(jí)為松弛障礙型，表現(xiàn)為左室充盈減少；II級(jí)為假正常型，充盈壓正常但需要增高的左房壓力代償；III級(jí)為限制型，表現(xiàn)為嚴(yán)重舒張功能障礙和顯著的左室充盈壓升高。需要注意的是，舒張功能可受多種因素影響，包括年齡、心率、心律和負(fù)荷狀態(tài)等。在特殊心衰類型（如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病或高輸出狀態(tài)）中，舒張功能評(píng)估需結(jié)合臨床情況綜合判斷。左心房功能及壓力估算儲(chǔ)存功能心室收縮期左房接收肺靜脈回流，容積增加傳導(dǎo)功能早期舒張期左房血液被動(dòng)流入左室收縮功能晚期舒張期左房主動(dòng)收縮，補(bǔ)充左室充盈左房功能評(píng)價(jià)LAEF（排空分?jǐn)?shù)）、容積曲線、應(yīng)變分析4左心房功能在心衰發(fā)生發(fā)展中起重要作用。在早期舒張功能不全時(shí)，左房收縮功能增強(qiáng)作為代償機(jī)制；而在疾病進(jìn)展過(guò)程中，左房逐漸擴(kuò)大并出現(xiàn)功能障礙。左房容積指數(shù)是長(zhǎng)期舒張功能不全的敏感指標(biāo)，也是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。左室充盈壓的無(wú)創(chuàng)估計(jì)主要基于E/e'比值和左房大小。E/e'比值<8提示充盈壓正常，>14提示充盈壓升高，介于8-14之間需結(jié)合其他參數(shù)綜合判斷。左房擴(kuò)大（容積指數(shù)>34ml/m2）支持長(zhǎng)期充盈壓升高的診斷。右心室功能及肺動(dòng)脈高壓TAPSE三尖瓣環(huán)收縮期位移，正常值>16mm。是評(píng)估右室收縮功能的簡(jiǎn)便指標(biāo)，<16mm提示右室功能受損，與預(yù)后密切相關(guān)。右室FAC右室面積變化分?jǐn)?shù)，正常值>35%。計(jì)算方法為(舒張末期面積-收縮末期面積)/舒張末期面積×100%，全面反映右室收縮功能。肺動(dòng)脈壓力通過(guò)三尖瓣反流速度估算SPAP，正常值<35mmHg。肺動(dòng)脈高壓（>50mmHg）是右心負(fù)荷增加和右心衰竭的重要原因，也是左心衰的常見(jiàn)并發(fā)癥。右室應(yīng)變右室游離壁縱向應(yīng)變，正常值>-20%。是評(píng)估右室功能的新技術(shù)，在早期右室功能異常檢測(cè)中具有優(yōu)勢(shì)。右心功能評(píng)估在心衰管理中常被忽視，但具有重要的臨床意義。右心衰竭不僅是左心衰竭的繼發(fā)表現(xiàn)，還是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。肺動(dòng)脈高壓的程度與右心功能直接相關(guān)，而右心功能不全又可加重體循環(huán)淤血，形成惡性循環(huán)。心包及心腔積液表現(xiàn)心包積液聲像圖特征超聲表現(xiàn)為心臟周圍無(wú)回聲區(qū)，可根據(jù)積液量和分布進(jìn)行分級(jí)：微量（<5mm厚度，僅見(jiàn)于局部）、少量（5-10mm，常見(jiàn)于后壁）、中量（10-20mm，累及多個(gè)部位）和大量（>20mm，環(huán)繞整個(gè)心臟）。血性積液可見(jiàn)內(nèi)部低回聲懸浮物，纖維素性積液可見(jiàn)條索狀回聲，膿性積液則呈現(xiàn)不均質(zhì)回聲。長(zhǎng)期積液可導(dǎo)致心包增厚，表現(xiàn)為心包回聲增強(qiáng)。對(duì)心衰的提示作用心包積液在心衰患者中較為常見(jiàn)，尤其在右心衰竭和全心衰時(shí)更為明顯。其形成機(jī)制主要與靜脈壓力升高、淋巴回流受阻和血管通透性增加有關(guān)。積液量與心衰嚴(yán)重程度常呈正相關(guān)，積液消退可作為治療有效的指標(biāo)之一。大量積液可引起心包壓塞，表現(xiàn)為右心房和右心室舒張期塌陷，呼吸變異增大等，需緊急處理。心腔內(nèi)積液如左心室血栓在心衰患者（尤其是EF顯著降低者）中發(fā)生率增高，應(yīng)仔細(xì)排查。心包積液的發(fā)現(xiàn)提示需要評(píng)估心衰嚴(yán)重程度和原發(fā)病（如心肌炎、縮窄性心包炎等），必要時(shí)調(diào)整治療方案。定期超聲隨訪可監(jiān)測(cè)積液變化，指導(dǎo)臨床治療。急性心衰超聲特征左心室功能急劇惡化LVEF顯著降低（常<30%）全局或區(qū)域性壁運(yùn)動(dòng)異常明顯二尖瓣反流常加重（功能性）左室舒張末壓明顯升高（E/e'>14）左心房壓力急劇升高E/A比值>2（限制型充盈模式）減速時(shí)間顯著縮短（<150ms）肺靜脈S波左房壓力增高（肺水腫前兆）肺部B線與胸腔積液肺部B線增多（>3條/肺間隔）胸腔積液（多見(jiàn)于雙側(cè)）胸膜增厚與肺水腫聲像圖改變可用于鑒別心源性與非心源性呼吸困難急性心衰是臨床常見(jiàn)的急危重癥，超聲心動(dòng)圖在其診斷和治療監(jiān)測(cè)中具有不可替代的作用。肺部超聲可作為心臟超聲的重要補(bǔ)充，通過(guò)觀察B線數(shù)量和分布，直觀評(píng)估肺水腫程度。急性心衰超聲檢查應(yīng)盡量床旁完成，避免不必要的移動(dòng)，并根據(jù)患者情況靈活選擇檢查項(xiàng)目，優(yōu)先評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀況。慢性心衰的聲像圖表現(xiàn)70%心腔擴(kuò)大比例慢性心衰患者中約70%存在不同程度的心腔擴(kuò)大，左心室和左心房最為顯著50%瓣膜反流發(fā)生率約半數(shù)患者存在功能性二尖瓣和/或三尖瓣反流，反流程度與心臟重構(gòu)和心功能狀態(tài)密切相關(guān)40%舒張功能異常比例即使在HFrEF患者中，也有約40%存在顯著舒張功能障礙，表現(xiàn)為充盈模式異常和E/e'升高慢性心衰的超聲表現(xiàn)具有多樣性，根據(jù)不同類型（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）而有所差異。心臟重構(gòu)是共同特點(diǎn)，表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大和/或心肌肥厚。功能性瓣膜反流在慢性心衰中非常常見(jiàn)，可作為疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的標(biāo)志。超聲心動(dòng)圖不僅有助于慢性心衰的診斷和分類，還在治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用。定期隨訪檢查可觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，評(píng)估治療效果，指導(dǎo)治療調(diào)整。特別是在藥物調(diào)整、器械治療前后，超聲檢查提供了重要的客觀依據(jù)。HFpEF的超聲表現(xiàn)左心室形態(tài)特點(diǎn)心腔大小正?；蜉p度擴(kuò)大，相對(duì)壁厚增加（同心性肥厚），左室質(zhì)量指數(shù)增加但LVEF≥50%左心房改變左心房顯著擴(kuò)大（容積指數(shù)>34ml/m2），是HFpEF的特征性表現(xiàn)，反映長(zhǎng)期舒張功能不全和左室充盈壓升高舒張功能障礙E/A比值異常（常<0.8或偽正?；?，E/e'升高（通常>14），減速時(shí)間延長(zhǎng)或縮短，肺靜脈血流模式異常隱匿性收縮功能異常雖然LVEF正常，但GLS常減低（絕對(duì)值<18%），提示存在亞臨床收縮功能障礙，這可能是HFpEF發(fā)病機(jī)制的一部分HFpEF（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰）超聲診斷的關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)舒張功能不全的證據(jù)，同時(shí)排除其他可解釋癥狀的心臟結(jié)構(gòu)異常。這類患者中，左心房擴(kuò)大和舒張功能障礙的證據(jù)尤為重要。近年研究表明，GLS異常在HFpEF患者中非常普遍，提示除舒張功能障礙外，可能還存在隱匿性縱向收縮功能異常。HFrEF的超聲表現(xiàn)顯著LVEF降低LVEF≤40%是HFrEF診斷的核心標(biāo)準(zhǔn)。超聲顯示心腔內(nèi)血流明顯減少，心肌收縮減弱，心肌運(yùn)動(dòng)幅度減小。多切面測(cè)量確認(rèn)LVEF降低可提高診斷準(zhǔn)確性。心室腔室擴(kuò)大左心室通常呈現(xiàn)顯著擴(kuò)大（LVEDD>55mm），左房也常有不同程度擴(kuò)大。長(zhǎng)期病程可見(jiàn)心室重構(gòu)，表現(xiàn)為心腔形態(tài)改變、心尖變鈍等特征。壁運(yùn)動(dòng)異?？杀憩F(xiàn)為彌漫性（如擴(kuò)張型心肌病）或節(jié)段性（如缺血性心臟?。┍谶\(yùn)動(dòng)減弱。缺血性HFrEF常有明確的責(zé)任血管支配區(qū)域壁運(yùn)動(dòng)異常，而擴(kuò)張型心肌病則全部節(jié)段均有不同程度受累。瓣膜功能異常功能性二尖瓣反流在HFrEF患者中非常常見(jiàn)，由左室擴(kuò)大和乳頭肌位移導(dǎo)致。反流程度可隨心功能改善而減輕，是評(píng)估治療效果的重要指標(biāo)之一。HFrEF（射血分?jǐn)?shù)降低的心衰）是臨床最常見(jiàn)的心衰類型，超聲診斷相對(duì)直觀。除收縮功能外，還應(yīng)評(píng)估其可能病因（如冠心病、心肌病等）、并發(fā)癥（如血栓、瓣膜反流）及預(yù)后因素（如右心功能）。GLS在HFrEF患者中普遍降低，其變化可能早于LVEF改變，有助于早期評(píng)估治療效果。HFmrEF的超聲表現(xiàn)中間水平LVEFHFmrEF的診斷特征是LVEF介于41-49%之間，位于HFrEF和HFpEF之間。這類患者既不是典型的收縮功能障礙，也不是單純的舒張功能不全，而是兩者兼有。臨床發(fā)現(xiàn)HFmrEF患者可來(lái)自HFrEF的改善（如獲得性恢復(fù)）或HFpEF的惡化（如疾病進(jìn)展），因此具有獨(dú)特的臨床特征和治療反應(yīng)?；旌咸卣鞅憩F(xiàn)超聲表現(xiàn)兼具HFrEF和HFpEF的特點(diǎn)：中度左室擴(kuò)大，心肌壁厚可增加或正常，左房常顯著擴(kuò)大。收縮功能輕中度受損，同時(shí)伴有不同程度的舒張功能障礙。節(jié)段性壁運(yùn)動(dòng)異常在這類患者中較為常見(jiàn)，尤其是缺血性病因者。GLS通常明顯降低（絕對(duì)值常<16%），預(yù)示長(zhǎng)期不良預(yù)后，可作為治療調(diào)整的參考指標(biāo)。HFmrEF是心衰分類中的"灰色地帶"，其超聲表現(xiàn)具有多樣性和過(guò)渡性特征。近年研究表明，這類患者在病因?qū)W和預(yù)后反應(yīng)上更接近HFrEF，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療反應(yīng)可能較好。超聲心動(dòng)圖在HFmrEF的隨訪評(píng)估中尤為重要，可幫助判斷疾病演變方向（改善或惡化），指導(dǎo)個(gè)體化治療策略。套合心臟結(jié)構(gòu)改變的量化正常值HFrEFHFpEF心臟重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的中心病理過(guò)程，其量化評(píng)估對(duì)分型診斷和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）反映心肌肥厚程度，相對(duì)壁厚（RWT）則有助于區(qū)分不同類型的重構(gòu)：RWT≤0.42且LVMI增加為離心性肥厚（常見(jiàn)于HFrEF），RWT>0.42且LVMI增加為同心性肥厚（常見(jiàn)于HFpEF）。左房容積指數(shù)（LAVI）是長(zhǎng)期左室充盈壓力升高的標(biāo)志，在各類心衰中均可增加，尤其在HFpEF中更為顯著。E/e'比值是估計(jì)左室充盈壓的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，>14提示充盈壓明顯升高。這些參數(shù)的系統(tǒng)評(píng)估有助于全面了解心臟重構(gòu)狀態(tài)，指導(dǎo)臨床決策。心衰合并瓣膜病的聲像表現(xiàn)心衰常合并瓣膜病變，既可作為心衰的病因（如風(fēng)濕性瓣膜?。?，也可作為心衰的結(jié)果（如功能性瓣膜反流）。功能性二尖瓣反流是HFrEF的常見(jiàn)并發(fā)癥，由左室擴(kuò)大和乳頭肌位移導(dǎo)致，其嚴(yán)重程度可通過(guò)反流束面積（>6cm2為重度）、反流容積（>60ml為重度）和有效反流口面積（>0.4cm2為重度）等參數(shù)量化評(píng)估。三尖瓣反流在右心衰和肺動(dòng)脈高壓患者中常見(jiàn)，多為功能性。嚴(yán)重三尖瓣反流可加重右心前負(fù)荷，形成惡性循環(huán)。瓣膜狹窄（如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄）可通過(guò)瓣口面積、壓力梯度和血流速度等參數(shù)評(píng)估，這些指標(biāo)對(duì)判斷手術(shù)或介入治療的時(shí)機(jī)至關(guān)重要。心衰合并心律失常聲像圖表現(xiàn)心房顫動(dòng)與收縮參數(shù)影響心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心衰相關(guān)心律失常，超聲表現(xiàn)為心房不規(guī)則蠕動(dòng)、無(wú)有效房縮及心室充盈不均勻。心房顫動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心輸出量減少15-20%，加重心衰癥狀。左房明顯擴(kuò)大（容積指數(shù)>40ml/m2）是心房顫動(dòng)發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。房顫下LVEF評(píng)估技巧房顫患者由于心率不規(guī)則和充盈變異，LVEF測(cè)量存在挑戰(zhàn)。建議測(cè)量多個(gè)心動(dòng)周期（至少5個(gè)）取平均值，或選擇RR間期相對(duì)固定的心動(dòng)周期進(jìn)行測(cè)量。應(yīng)選擇舒張末期充盈良好的心動(dòng)周期，避免短RR間期后的心動(dòng)周期，以免低估LVEF。其他心律失常對(duì)超聲的影響室性心律失?？杀憩F(xiàn)為左室收縮不協(xié)調(diào)、心輸出量減少。頻發(fā)室早常導(dǎo)致LVEF測(cè)量偏低。頻發(fā)房早則可影響舒張功能評(píng)估。頻發(fā)房早和室早還可影響多普勒測(cè)量的準(zhǔn)確性，應(yīng)避開(kāi)早搏心動(dòng)周期進(jìn)行測(cè)量。心衰與心律失常相互影響，形成惡性循環(huán)。超聲心動(dòng)圖不僅可發(fā)現(xiàn)伴隨的心律失常（如心房顫動(dòng)、房早、室早等），還能評(píng)估心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，指導(dǎo)抗心律失常治療。同時(shí)，心衰患者的結(jié)構(gòu)異常（如心腔擴(kuò)大、心肌瘢痕等）也可通過(guò)超聲識(shí)別，這些結(jié)構(gòu)改變常是惡性心律失常的基質(zhì)。超聲評(píng)估心衰的預(yù)后價(jià)值LVEF與死亡率關(guān)系LVEF是預(yù)測(cè)心衰預(yù)后的經(jīng)典指標(biāo)。研究顯示，LVEF每降低5%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約18%。LVEF<35%的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，是ICD/CRT植入的重要指征。然而，LVEF在HFpEF患者中預(yù)測(cè)價(jià)值有限，需結(jié)合其他參數(shù)評(píng)估。LA體積與未來(lái)事件左房容積指數(shù)是心血管事件的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因素。LAVI>40ml/m2的患者住院率和死亡率顯著增加，特別適用于HFpEF患者的風(fēng)險(xiǎn)分層。左房擴(kuò)大不僅反映左室舒張壓力升高，還提示心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加，這也是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。GLS與長(zhǎng)期預(yù)后全局縱向應(yīng)變(GLS)已被證實(shí)是心衰患者預(yù)后的強(qiáng)效預(yù)測(cè)指標(biāo)，其價(jià)值甚至超過(guò)傳統(tǒng)的LVEF。GLS絕對(duì)值每減少1%，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加約5-8%。GLS異常（絕對(duì)值<16%）的HFpEF患者預(yù)后顯著較差，表明隱匿性收縮功能異常對(duì)預(yù)后具有重要影響。超聲心動(dòng)圖提供的多維參數(shù)系統(tǒng)在心衰預(yù)后評(píng)估中具有不可替代的價(jià)值。除上述指標(biāo)外，右心功能（如TAPSE<16mm）、肺動(dòng)脈高壓（SPAP>50mmHg）和功能性二尖瓣反流（中重度）均與不良預(yù)后相關(guān)。綜合這些參數(shù)可以構(gòu)建更準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，指導(dǎo)個(gè)體化治療策略和隨訪計(jì)劃。各項(xiàng)超聲參數(shù)與NYHA功能分級(jí)平均LVEF(%)平均E/e'平均GLS(%)超聲心動(dòng)圖參數(shù)與NYHA功能分級(jí)呈現(xiàn)明顯相關(guān)性，為客觀評(píng)估心衰嚴(yán)重程度提供了重要依據(jù)。如圖所示，隨著NYHA分級(jí)增加（癥狀加重），LVEF和GLS絕對(duì)值逐漸下降，而E/e'（反映左室充盈壓）則逐漸升高。這種相關(guān)性在HFrEF患者中尤為顯著，而在HFpEF患者中，舒張功能參數(shù)（如E/e'）與功能分級(jí)的相關(guān)性更強(qiáng)。超聲參數(shù)與臨床分級(jí)的結(jié)合，可以更全面地評(píng)估患者狀態(tài)，識(shí)別臨床表現(xiàn)與心功能不匹配的情況（如低心排血量綜合征），指導(dǎo)治療調(diào)整和預(yù)后評(píng)估。定期超聲隨訪還可以觀察治療后參數(shù)改善是否與癥狀改善一致，評(píng)估治療療效。超聲心動(dòng)圖片段診斷心衰肺部B線B線是由肺間質(zhì)液體引起的垂直于胸膜的彗星尾征，每個(gè)肺間隔>3條B線提示肺水腫。心衰患者中，B線多呈雙肺對(duì)稱分布，且與治療反應(yīng)相關(guān)，可作為治療效果和液體狀態(tài)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。二尖瓣充盈模式脈沖多普勒顯示的二尖瓣血流充盈模式對(duì)心衰診斷具有重要價(jià)值。限制型充盈模式（E/A>2，減速時(shí)間<150ms）提示嚴(yán)重舒張功能不全和左室充盈壓顯著升高，常見(jiàn)于急性心衰。下腔靜脈擴(kuò)張下腔靜脈直徑>21mm且呼吸變異減小（<50%）提示右房壓力升高，常見(jiàn)于右心衰或雙心衰。此征象對(duì)指導(dǎo)利尿治療和評(píng)估體液狀態(tài)具有重要價(jià)值，是床旁快速評(píng)估的重要工具。超聲心動(dòng)圖的多維信息為心衰的快速診斷提供了便捷工具。綜合分析心臟結(jié)構(gòu)（如心腔大?。?、功能（如LVEF、舒張功能）和血流動(dòng)力學(xué)（如充盈壓力）參數(shù)，結(jié)合肺部超聲（B線）和下腔靜脈評(píng)估，可以在床旁快速做出心衰診斷，并評(píng)估嚴(yán)重程度和液體狀態(tài)，為緊急治療決策提供依據(jù)。應(yīng)用TDI評(píng)估心功能參數(shù)測(cè)量位置正常值臨床意義s'二尖瓣環(huán)>8cm/s反映縱向收縮功能e'二尖瓣環(huán)>8cm/s反映早期舒張功能a'二尖瓣環(huán)>10cm/s反映心房收縮貢獻(xiàn)E/e'E波/e'比值<8估計(jì)左室充盈壓e'/a'e'/a'比值>1評(píng)估舒張功能組織多普勒成像(TDI)是評(píng)估心肌局部運(yùn)動(dòng)速度的重要技術(shù)，在心衰患者的評(píng)估中具有獨(dú)特價(jià)值。TDI參數(shù)中，s'降低反映收縮功能障礙，e'降低反映舒張?jiān)缙谒沙诠δ墚惓?，a'變化則反映心房功能狀態(tài)。這些參數(shù)比常規(guī)超聲更敏感，可早期發(fā)現(xiàn)亞臨床心功能異常。E/e'比值是估計(jì)左室充盈壓的重要無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，在HFpEF診斷中尤為重要。E/e'<8提示正常充盈壓，>14提示充盈壓升高，介于8-14之間需結(jié)合其他參數(shù)（如左房大小、肺靜脈血流等）綜合判斷。TDI還可用于評(píng)估心肌同步性和區(qū)域性功能，為CRT治療和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。心室間同步性與心衰QRS延長(zhǎng)與機(jī)械不同步心衰患者中，約30%伴有QRS延長(zhǎng)，提示存在電傳導(dǎo)異常。這些患者常存在心室間或心室內(nèi)機(jī)械不同步，表現(xiàn)為室間隔和左室側(cè)壁收縮時(shí)間差異增大（心室間不同步）或左室不同節(jié)段收縮峰值時(shí)間顯著不同（心室內(nèi)不同步）。臨床研究表明，機(jī)械不同步與心衰癥狀惡化和預(yù)后不良密切相關(guān)，是CRT治療決策的重要依據(jù)。QRS寬度>150ms且左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的患者，機(jī)械不同步幾率和CRT獲益最大。CRT治療前的超聲評(píng)估超聲心動(dòng)圖可通過(guò)多種方法評(píng)估心臟機(jī)械不同步：M型超聲觀察室間隔和左室后壁運(yùn)動(dòng)相對(duì)關(guān)系；組織多普勒測(cè)量不同節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間差異；三維超聲和應(yīng)變成像分析心室各節(jié)段收縮同步性。CRT治療前的超聲評(píng)估應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：①基線LVEF（通常<35%）；②機(jī)械不同步證據(jù)；③左室舒張末容積和形態(tài)；④二尖瓣反流程度；⑤瘢痕區(qū)域大小和分布（瘢痕區(qū)域過(guò)大預(yù)示CRT效果不佳）。心臟再同步治療(CRT)是重度心衰患者的重要治療選擇，超聲心動(dòng)圖在患者選擇、植入后優(yōu)化和療效評(píng)估中起關(guān)鍵作用。CRT治療后，應(yīng)定期進(jìn)行超聲隨訪，評(píng)估左室重構(gòu)程度（容積減小>15%為顯著反應(yīng)）、收縮功能改善（LVEF增加）和二尖瓣反流減輕情況，據(jù)此判斷治療效果和調(diào)整治療方案。超聲評(píng)估心衰原因缺血性心肌病節(jié)段性壁運(yùn)動(dòng)異常責(zé)任血管支配區(qū)域心肌變薄節(jié)段回聲增強(qiáng)（疤痕）應(yīng)變圖顯示節(jié)段性異常擴(kuò)張型心肌病心腔明顯擴(kuò)大LVEF顯著降低彌漫性壁運(yùn)動(dòng)減弱應(yīng)變均勻降低肥厚型心肌病非對(duì)稱性心肌肥厚收縮期前向運(yùn)動(dòng)左室流出道梯度增高縱向應(yīng)變減低限制型心肌病心房明顯擴(kuò)大心室壁增厚但不擴(kuò)大嚴(yán)重舒張功能障礙顆粒狀心肌回聲超聲心動(dòng)圖在鑒別心衰病因方面具有重要價(jià)值。缺血性與非缺血性心肌病的區(qū)分主要依靠壁運(yùn)動(dòng)異常的分布特點(diǎn)和心肌瘢痕的存在。擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)為心腔全面擴(kuò)大和彌漫性壁運(yùn)動(dòng)減弱，而肥厚型和限制型心肌病則具有特征性的形態(tài)和功能改變。超聲評(píng)估結(jié)合臨床資料和其他檢查（如心電圖、心肌標(biāo)志物、冠脈造影等）可明確大多數(shù)心衰病因，為針對(duì)性治療提供依據(jù)。在診斷困難情況下，可考慮應(yīng)用對(duì)比超聲、三維超聲或超聲應(yīng)變等高級(jí)技術(shù)，或轉(zhuǎn)診進(jìn)行心臟MRI等進(jìn)一步檢查。特殊類型心衰的聲像特點(diǎn)淀粉樣變性心肌病心室壁對(duì)稱性增厚，顆粒狀回聲增強(qiáng)心房明顯擴(kuò)大，瓣膜增厚舒張功能嚴(yán)重受損，限制型充盈典型"櫻桃圖案"應(yīng)變圖：心尖段保留，基底-中段顯著降低心臟肉瘤病室間隔基底段減薄，心尖段肥厚室間隔回聲增強(qiáng)，可見(jiàn)鈣化斑心尖區(qū)室壁瘤樣改變舒張功能障礙，可合并二尖瓣反流應(yīng)激性心肌病典型"球拍"形態(tài)：心尖部運(yùn)動(dòng)減弱或反?；锥未鷥斝詮?qiáng)烈收縮LVEF急性降低，恢復(fù)期可完全恢復(fù)應(yīng)變圖示心尖段應(yīng)變顯著降低特殊類型心肌病導(dǎo)致的心衰具有獨(dú)特的超聲表現(xiàn)，了解這些特征有助于早期識(shí)別和針對(duì)性治療。淀粉樣變性心肌病的"櫻桃圖案"應(yīng)變圖和心肌"閃光"表現(xiàn)（心肌回聲增強(qiáng)）是其特征性表現(xiàn)，常伴隨嚴(yán)重的舒張功能障礙。心臟肉瘤病則表現(xiàn)為室間隔不規(guī)則增厚和心尖部瘤樣改變。應(yīng)激性心肌病（Takotsubo心肌?。┑奶攸c(diǎn)是心尖部運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重減弱或反常，而基底段過(guò)度收縮，形成典型的"章魚(yú)壺"形態(tài)。這種心衰通常在精神或身體應(yīng)激后發(fā)生，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)自行恢復(fù)。超聲心動(dòng)圖對(duì)這些特殊類型心衰的識(shí)別和隨訪具有不可替代的價(jià)值。應(yīng)激超聲心動(dòng)圖在心衰中的應(yīng)用藥物負(fù)荷試驗(yàn)多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖通過(guò)靜脈注射遞增劑量的多巴酚丁胺（5-40μg/kg/min），觀察心肌收縮儲(chǔ)備和缺血反應(yīng)。心衰患者中，該檢查可評(píng)估心肌活力（低劑量收縮功能改善提示存活心?。┖腿毖ǜ邉┝砍霈F(xiàn)新發(fā)壁運(yùn)動(dòng)異常提示缺血），對(duì)缺血性心肌病患者的血運(yùn)重建決策具有重要參考價(jià)值。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖通過(guò)平臥或直立踏車運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷，評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心功能儲(chǔ)備和血流動(dòng)力學(xué)變化。在心衰患者中，該檢查可揭示靜息狀態(tài)下不明顯的異常，如運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的壁運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈壓力顯著升高或二尖瓣反流加重等。這些發(fā)現(xiàn)有助于解釋患者運(yùn)動(dòng)不耐受的原因，指導(dǎo)治療調(diào)整。收縮儲(chǔ)備評(píng)估應(yīng)激狀態(tài)下LVEF和GLS的變化反映心肌收縮儲(chǔ)備，是預(yù)測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)。正常人運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEF應(yīng)增加>5%，而心衰患者，特別是HFrEF患者，這種增加常減弱或缺失。HFpEF患者在運(yùn)動(dòng)中可表現(xiàn)為心率增加不足、LVEF增加有限或舒張功能參數(shù)（如E/e'）異常升高，這些指標(biāo)有助于鑒別原因不明的呼吸困難。應(yīng)激超聲心動(dòng)圖彌補(bǔ)了靜息狀態(tài)檢查的不足，可在心衰患者的診斷、評(píng)估和預(yù)后判斷中提供額外信息。特別是在HFpEF患者和活動(dòng)后癥狀明顯的患者中，應(yīng)激超聲可能揭示靜息檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的異常。應(yīng)激超聲心動(dòng)圖應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師監(jiān)督下進(jìn)行，并嚴(yán)格遵循安全操作規(guī)程。超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)心衰治療精準(zhǔn)診斷確定心衰類型與病因藥物治療監(jiān)測(cè)評(píng)估藥物療效與不良反應(yīng)器械治療指導(dǎo)選擇合適的器械治療方案手術(shù)治療評(píng)估判斷手術(shù)指征與時(shí)機(jī)預(yù)后評(píng)估監(jiān)測(cè)心功能長(zhǎng)期變化超聲心動(dòng)圖在心衰全程管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用，從初始診斷到治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。在藥物治療方面，超聲可監(jiān)測(cè)β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、SGLT2抑制劑等藥物治療后的心臟重構(gòu)和功能改善情況，指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整和治療方案優(yōu)化。在器械治療中，超聲是CRT、ICD等器械治療患者選擇的重要依據(jù)。LVEF<35%是ICD植入的主要指征之一，而CRT患者選擇則需考慮LVEF、左室腔大小、機(jī)械不同步證據(jù)等多方面因素。此外，超聲還能評(píng)估MitraClip等介入治療的適應(yīng)證和術(shù)后效果，以及心臟移植患者的供心功能和排斥反應(yīng)。隨訪與療效監(jiān)測(cè)LVEF(%)GLS(%)E/e'心衰患者的超聲隨訪對(duì)評(píng)估治療效果和預(yù)測(cè)長(zhǎng)期預(yù)后至關(guān)重要。標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪方案通常包括：初診時(shí)詳細(xì)基線檢查，確定心衰類型和嚴(yán)重程度；治療3-6個(gè)月后首次隨訪，評(píng)估早期治療反應(yīng)；之后根據(jù)病情穩(wěn)定程度每6-12個(gè)月常規(guī)隨訪，監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期心臟重構(gòu)和功能變化。隨訪重點(diǎn)參數(shù)包括：LVEF和心室大小（評(píng)估心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)）、GLS（敏感反映早期改善）、舒張功能參數(shù)（特別是HFpEF患者）、功能性瓣膜反流變化以及右心功能和肺動(dòng)脈壓力。LVEF改善>5%或LVEDV減少>10%被認(rèn)為是有意義的改善，提示預(yù)后良好。特殊情況如急性心衰恢復(fù)期、CRT后優(yōu)化或化療心臟毒性監(jiān)測(cè)，可能需要更頻繁的超聲評(píng)估。病例1：急性嚴(yán)重心衰患者表現(xiàn)病例資料68歲男性，突發(fā)胸痛后進(jìn)行性呼吸困難3小時(shí)，既往高血壓、糖尿病史10年。入院查體：BP85/50mmHg，HR110次/分，呼吸急促，雙肺濕啰音，頸靜脈怒張。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。實(shí)驗(yàn)室：BNP1500pg/ml，肌鈣蛋白I顯著升高。超聲所見(jiàn)：左室前壁及前間隔基底段至中段運(yùn)動(dòng)消失，心尖部嚴(yán)重減弱。LVEF25%，中重度二尖瓣反流，E/A>2，E/e'22，提示充盈壓顯著升高。右室功能輕度受損，PASP50mmHg。診治經(jīng)過(guò)診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭（KillipIII級(jí)）。緊急行冠脈造影顯示前降支近端完全閉塞，立即進(jìn)行經(jīng)皮冠脈介入治療，置入支架一枚。同時(shí)給予利尿、血管擴(kuò)張劑和小劑量正性肌力藥物支持治療。治療7天后復(fù)查超聲：LVEF升至35%，前壁運(yùn)動(dòng)部分恢復(fù)，二尖瓣反流減輕至輕度，E/e'降至15。患者癥狀顯著改善，順利出院。出院后規(guī)律服用ACEI、β阻滯劑、螺內(nèi)酯及SGLT2抑制劑，3個(gè)月隨訪LVEF恢復(fù)至45%，心室重構(gòu)明顯改善。本例展示了急性心衰患者典型的超聲表現(xiàn)：區(qū)域性壁運(yùn)動(dòng)異常、LVEF顯著降低、功能性二尖瓣反流及左室充盈壓升高。超聲心動(dòng)圖在確定心衰病因（缺血性）、評(píng)估嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。序貫超聲隨訪顯示了心肌功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)過(guò)程，為治療調(diào)整提供了客觀依據(jù)。病例2：慢性HFpEF病例患者資料75歲女性，反復(fù)活動(dòng)后呼吸困難2年，近1個(gè)月加重。既往長(zhǎng)期高血壓史，規(guī)律服用降壓藥。查體：BP158/90mmHg，HR85次/分，雙踝輕度水腫，雙肺底少量濕啰音。實(shí)驗(yàn)室：NT-proBNP750pg/ml，其他生化基本正常。超聲發(fā)現(xiàn)左室壁厚增加（室間隔15mm，后壁14mm），相對(duì)壁厚0.52，左房明顯擴(kuò)大（容積指數(shù)45ml/m2）。LVEF60%，但GLS降低（-16%）。二尖瓣E/A0.7，減速時(shí)間260ms，E/e'15，提示舒張功能障礙和左室充盈壓升高。PASP40mmHg。診療過(guò)程診斷為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），病因考慮長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的心室重構(gòu)和舒張功能障礙。治療包括加強(qiáng)降壓治療（目標(biāo)<130/80mmHg），添加SGLT2抑制劑，小劑量利尿劑控制水鈉潴留，以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。隨訪結(jié)果6個(gè)月隨訪：癥狀明顯改善，活動(dòng)耐量增加，NT-proBNP降至350pg/ml。超聲顯示左房體積輕度減小，E/e'降至12，PASP正常化。患者繼續(xù)定期隨訪，調(diào)整用藥方案，維持良好的生活質(zhì)量。本例典型展示了HFpEF患者的超聲特點(diǎn)：LVEF正常但GLS減低，左室壁厚增加（同心性肥厚），左房明顯擴(kuò)大，舒張功能障礙證據(jù)明確。超聲心動(dòng)圖對(duì)HFpEF的診斷和鑒別至關(guān)重要，可排除瓣膜病、限制型心肌病等其他可能導(dǎo)致類似癥狀的疾病。該例也顯示了HFpEF治療后超聲參數(shù)的改善通常較為緩慢且有限，但即使是適度的改善也可帶來(lái)明顯的癥狀緩解。病例3：心衰合并嚴(yán)重三尖瓣反流術(shù)前超聲60歲女性，心功能IV級(jí)，下肢水腫明顯。超聲顯示左室擴(kuò)大，LVEF30%，二尖瓣中度反流。右房右室明顯擴(kuò)大，三尖瓣葉增厚，關(guān)閉不全，重度反流。反流束面積>10cm2，有效反流口面積0.8cm2，PASP65mmHg。手術(shù)與術(shù)后診斷為擴(kuò)張型心肌病合并功能性重度三尖瓣反流?？紤]到嚴(yán)重右心衰竭癥狀，在藥物治療優(yōu)化基礎(chǔ)上，行三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后超聲顯示三尖瓣反流減輕至輕度，右房壓力明顯下降，PASP降至40mmHg，右心腔開(kāi)始縮小。隨訪評(píng)估術(shù)后3個(gè)月，患者癥狀顯著改善，心功能提高至II級(jí)。超聲顯示右心腔進(jìn)一步縮小，TAPSE改善至14mm，右室收縮功能部分恢復(fù)。左室功能無(wú)明顯變化，但充盈狀態(tài)改善，患者生活質(zhì)量顯著提高。本例展示了嚴(yán)重三尖瓣反流在心衰患者中的超聲表現(xiàn)及其對(duì)預(yù)后的重要影響。盡管三尖瓣反流常被視為左心衰的繼發(fā)表現(xiàn)，但嚴(yán)重的三尖瓣反流可形成惡性循環(huán)，加速右心衰竭進(jìn)展。超聲心動(dòng)圖在評(píng)估反流嚴(yán)重程度、確定手術(shù)指征和術(shù)后隨訪中起關(guān)鍵作用。該例顯示，即使在左室功能嚴(yán)重受損的患者中，針對(duì)性處理三尖瓣反流也可顯著改善癥狀和生活質(zhì)量。病例4：肥厚型心肌病心衰45歲男性，反復(fù)心悸、胸悶、運(yùn)動(dòng)后暈厥2年，家族史陽(yáng)性（父親因"心臟病"猝死）。超聲心動(dòng)圖顯示非對(duì)稱性室間隔肥厚（室間隔24mm，后壁12mm），左室腔小，LVEF70%。收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)，左室流出道動(dòng)態(tài)梗阻，靜息狀態(tài)下壓力階差50mmHg，Valsalva動(dòng)作后升至90mmHg。GLS顯著降低（-12%），尤其是肥厚節(jié)段。診斷為肥厚型梗阻性心肌病，合并心力衰竭。治療包括β阻滯劑（美托洛爾緩釋片100mg/日）和鈣拮抗劑（維拉帕米120mg/日）。3個(gè)月隨訪顯示癥狀部分緩解，流出道壓力階差降至30mmHg。考慮到持續(xù)癥狀和高壓力階差，后行經(jīng)皮酒精間隔肌肥厚消融術(shù)（PTSMA），術(shù)后流出道梗阻顯著改善，患者癥狀明顯緩解。本例展示了超聲心動(dòng)圖在肥厚型心肌病診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估和治療決策中的核心作用。常見(jiàn)誤區(qū)1：LVEF正常即排除心衰？HFpEF占心衰患者顯著比例近年研究表明，心衰患者中約40-50%屬于HFpEF，這一比例在老年女性和高血壓患者中更高。HFpEF患者盡管LVEF正常（≥50%），但仍存在明確的心功能異常，主要表現(xiàn)為舒張功能障礙、心室順應(yīng)性降低和左室充盈壓升高。HFpEF患者在常規(guī)藥物治療反應(yīng)方面與HFrEF患者存在顯著差異，但其住院率和死亡率與HFrEF相當(dāng)。因此，不能僅憑LVEF正常就排除心衰的可能性，需要全面評(píng)估舒張功能、左房大小和壓力狀態(tài)。強(qiáng)調(diào)全面參數(shù)綜合應(yīng)用超聲心動(dòng)圖診斷HFpEF的關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)客觀的舒張功能障礙證據(jù)：E/e'>14（提示左室充盈壓升高）、左房顯著擴(kuò)大（容積指數(shù)>34ml/m2）、E波減速時(shí)間異常（延長(zhǎng)或縮短）等。近年研究發(fā)現(xiàn)，GLS異常（絕對(duì)值<18%）在HFpEF患者中非常普遍，表明這些患者可能存在隱匿性縱向收縮功能障礙，盡管LVEF正常。因此，現(xiàn)代超聲評(píng)估應(yīng)該包括應(yīng)變分析等先進(jìn)技術(shù)，全面評(píng)估心功能狀態(tài)。準(zhǔn)確診斷HFpEF需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（如BNP/NT-proBNP升高）和超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，不能僅憑單一指標(biāo)。在老年、女性、肥胖、高血壓和糖尿病患者中，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和運(yùn)動(dòng)不耐受時(shí)，應(yīng)高度警惕HFpEF的可能，進(jìn)行全面超聲評(píng)估和必要的應(yīng)激試驗(yàn)。常見(jiàn)誤區(qū)2：僅憑室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)估功能需結(jié)合腔室大小評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)正常但腔室擴(kuò)大提示代償期小腔室可使壁運(yùn)動(dòng)視覺(jué)評(píng)估偏高心室重構(gòu)指數(shù)與預(yù)后密切相關(guān)腔室大小變化可早于LVEF變化應(yīng)變分析的優(yōu)勢(shì)GLS異常可早于LVEF和壁運(yùn)動(dòng)改變能發(fā)現(xiàn)視覺(jué)評(píng)估無(wú)法識(shí)別的異常定量評(píng)估減少主觀差異預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于常規(guī)參數(shù)綜合多參數(shù)判斷收縮功能：LVEF、GLS、壁運(yùn)動(dòng)舒張功能：E/A、E/e'、左房大小血流動(dòng)力學(xué)：充盈壓、肺動(dòng)脈壓結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)心功能評(píng)估是一個(gè)多維度的過(guò)程，不能僅依賴單一參數(shù)或主觀視覺(jué)評(píng)估。傳統(tǒng)的壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分具有較大主觀性，且在某些情況下（如小腔室、高血壓患者）可能高估心功能。先進(jìn)的超聲技術(shù)如應(yīng)變成像能提供更客觀、敏感的心功能評(píng)估，尤其適用于早期心功能異常的檢測(cè)和藥物療效監(jiān)測(cè)。全面的心功能評(píng)估應(yīng)包括結(jié)構(gòu)參數(shù)（如腔室大小、壁厚）、收縮功能參數(shù)（LVEF、GLS、壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分）、舒張功能參數(shù)（E/A、E/e'、左房大?。┖脱鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)（充盈壓、肺動(dòng)脈壓）等多方面指標(biāo)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。心衰超聲診斷流程圖結(jié)構(gòu)異常篩查評(píng)估心腔大小、壁厚、瓣膜結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)明顯異常（如心室擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜病變等）收縮功能評(píng)估測(cè)量LVEF（Simpson法），分析壁運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)評(píng)估GLS。據(jù)LVEF將心衰初步分類為HFrEF（≤40%）、HFmrEF（41-49%）或HFpEF（≥50%）舒張功能評(píng)估評(píng)估二尖瓣血流、組織多普勒、左房大小、肺靜脈血流等。重點(diǎn)關(guān)注E/e'比值（估計(jì)充盈壓）和左房容積指數(shù)（慢性壓力負(fù)荷指標(biāo)）病因探查根據(jù)超聲表現(xiàn)特點(diǎn)（如節(jié)段性壁運(yùn)動(dòng)異常、彌漫性壁運(yùn)動(dòng)減弱、特殊心肌回聲改變等）探索可能的病因綜合診斷結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（如BNP）和超聲發(fā)現(xiàn)，確定心衰診斷、分型和可能病因標(biāo)準(zhǔn)化的超聲診斷流程有助于提高心衰診斷的準(zhǔn)確性和全面性。對(duì)于疑似心衰患者，超聲檢查應(yīng)系統(tǒng)全面，不應(yīng)僅關(guān)注LVEF一項(xiàng)指標(biāo)。在HFpEF的診斷中，舒張功能評(píng)估尤為重要；而在明確HFrEF的患者中，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估心臟重構(gòu)程度、并發(fā)癥（如瓣膜反流）和可能的病因。2023