2025年藥師考試病歷書寫的規(guī)范與技巧試題及答案姓名：____________________

一、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）

1.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容是必須包含的？

A.病人姓名

B.病人性別

C.病人年齡

D.病人職業(yè)

E.病人聯(lián)系方式

2.下列哪些情況不屬于病歷書寫的基本要求？

A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語

C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用手寫或打印字體

D.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用簡化的醫(yī)學(xué)術(shù)語

E.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用模糊的醫(yī)學(xué)術(shù)語

3.下列哪些情況不屬于病歷書寫的規(guī)范要求？

A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的病歷格式

B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的病歷編碼

C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的病歷模板

D.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人自創(chuàng)的病歷格式

E.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用手寫或打印字體

4.下列哪些情況不屬于病歷書寫的時(shí)間要求？

A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄患者的病情變化

B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成患者的診斷

C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成患者的治療方案

D.病歷書寫應(yīng)當(dāng)延遲記錄患者的病情變化

E.病歷書寫應(yīng)當(dāng)延遲完成患者的診斷

5.下列哪些情況不屬于病歷書寫的記錄要求？

A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄患者的癥狀和體征

B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄患者的檢查結(jié)果

C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄患者的治療過程

D.病歷書寫應(yīng)當(dāng)簡要記錄患者的癥狀和體征

E.病歷書寫應(yīng)當(dāng)簡要記錄患者的檢查結(jié)果

6.下列哪些情況不屬于病歷書寫的簽名要求？

A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師簽名

B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)由護(hù)士簽名

C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)由患者簽名

D.病歷書寫應(yīng)當(dāng)由家屬簽名

E.病歷書寫可以不簽名

7.下列哪些情況不屬于病歷書寫的修改要求？

A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)允許醫(yī)師對病歷進(jìn)行修改

B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)允許護(hù)士對病歷進(jìn)行修改

C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)允許患者對病歷進(jìn)行修改

D.病歷書寫應(yīng)當(dāng)允許家屬對病歷進(jìn)行修改

E.病歷書寫可以不進(jìn)行修改

8.下列哪些情況不屬于病歷書寫的保密要求？

A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私

B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)對患者的病情進(jìn)行保密

C.病歷書寫可以公開患者的病情

D.病歷書寫可以公開患者的個(gè)人信息

E.病歷書寫可以不保密

9.下列哪些情況不屬于病歷書寫的歸檔要求？

A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸檔

B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)歸檔于指定的病歷檔案室

C.病歷書寫可以不歸檔

D.病歷書寫可以歸檔于非指定的病歷檔案室

E.病歷書寫可以不進(jìn)行歸檔

10.下列哪些情況不屬于病歷書寫的管理要求？

A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵守國家有關(guān)病歷管理的法律法規(guī)

B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的規(guī)章制度

C.病歷書寫可以不遵守國家有關(guān)病歷管理的法律法規(guī)

D.病歷書寫可以不遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的規(guī)章制度

E.病歷書寫可以不進(jìn)行管理

姓名：____________________

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。（）

2.病歷書寫中，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)等信息必須完整填寫。（）

3.病歷書寫時(shí)，可以省略患者的過敏史記錄。（×）

4.病歷中記錄的檢查結(jié)果和診斷意見應(yīng)當(dāng)由執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（）

5.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語化表達(dá)。（）

6.病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄患者的病情變化，以便于后續(xù)治療方案的調(diào)整。（）

7.病歷中患者的聯(lián)系方式可以不詳細(xì)記錄，以免影響隱私保護(hù)。（×）

8.病歷書寫時(shí)，可以不記錄患者的癥狀和體征，因?yàn)闄z查結(jié)果已經(jīng)足夠。（×）

9.病歷書寫中，醫(yī)師的簽名是對患者病情負(fù)責(zé)的標(biāo)志。（）

10.病歷書寫完成后，應(yīng)當(dāng)立即歸檔，以備后續(xù)查閱和使用。（）

姓名：____________________

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述病歷書寫中患者個(gè)人信息保護(hù)的重要性。

2.請列舉至少三種病歷書寫中常見的錯(cuò)誤，并簡要說明其危害。

3.簡要說明病歷書寫中如何正確記錄患者的用藥情況。

4.簡述病歷書寫中如何保證病歷的完整性和連續(xù)性。

姓名：____________________

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述病歷書寫在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要作用，并結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行分析。

2.結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，探討如何提高病歷書寫的規(guī)范性和質(zhì)量，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

姓名：____________________

五、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）

1.以下哪項(xiàng)不是病歷書寫的基本原則？

A.客觀性

B.真實(shí)性

C.及時(shí)性

D.創(chuàng)新性

2.病歷書寫中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于患者個(gè)人信息？

A.姓名

B.性別

C.年齡

D.病史

3.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的格式要求？

A.病歷封面

B.病歷首頁

C.病歷記錄單

D.病歷總結(jié)報(bào)告

4.以下哪項(xiàng)不是病歷書寫的時(shí)間要求？

A.病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成

B.病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)更新

C.病歷記錄可以延遲完成

D.病歷記錄可以延遲更新

5.以下哪項(xiàng)不是病歷書寫中癥狀和體征的記錄要求？

A.記錄患者的自覺癥狀

B.記錄患者的客觀體征

C.記錄患者的治療反應(yīng)

D.記錄患者的家屬意見

6.以下哪項(xiàng)不是病歷書寫中檢查結(jié)果的記錄要求？

A.記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

B.記錄影像學(xué)檢查結(jié)果

C.記錄患者的自我感覺

D.記錄患者的治療效果

7.以下哪項(xiàng)不是病歷書寫中診斷意見的記錄要求？

A.記錄醫(yī)師的診斷結(jié)論

B.記錄患者的治療建議

C.記錄患者的自我診斷

D.記錄患者的家屬意見

8.以下哪項(xiàng)不是病歷書寫中治療方案的記錄要求？

A.記錄治療方案的具體內(nèi)容

B.記錄治療方案的實(shí)施過程

C.記錄患者的自我治療方案

D.記錄患者的家屬意見

9.以下哪項(xiàng)不是病歷書寫中用藥情況的記錄要求？

A.記錄藥物的名稱

B.記錄藥物的劑量

C.記錄患者的用藥反應(yīng)

D.記錄患者的飲食建議

10.以下哪項(xiàng)不是病歷書寫中簽名的記錄要求？

A.醫(yī)師簽名

B.護(hù)士簽名

C.患者簽名

D.家屬簽名

試卷答案如下

一、多項(xiàng)選擇題答案及解析思路

1.ABCD。病歷書寫的基本信息包括患者的基本情況，如姓名、性別、年齡、職業(yè)等。

2.DE。病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，不應(yīng)簡化或模糊表達(dá)。

3.D。病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的格式和模板，不應(yīng)使用個(gè)人自創(chuàng)的格式。

4.DE。病歷書寫應(yīng)及時(shí)記錄患者的病情變化和診斷，不應(yīng)延遲。

5.AC。病歷書寫應(yīng)詳細(xì)記錄患者的癥狀和體征，以及檢查結(jié)果。

6.A。病歷書寫應(yīng)由醫(yī)師簽名，以表明其對病歷內(nèi)容的負(fù)責(zé)。

7.C。病歷書寫允許醫(yī)師根據(jù)病情變化進(jìn)行修改，但需注明修改日期和原因。

8.C。病歷書寫應(yīng)保護(hù)患者隱私，不公開患者個(gè)人信息。

9.A。病歷書寫應(yīng)及時(shí)歸檔，以便于后續(xù)查閱和使用。

10.A。病歷書寫應(yīng)遵守國家有關(guān)病歷管理的法律法規(guī)，確保病歷質(zhì)量。

二、判斷題答案及解析思路

1.√。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。

2.√。病歷書寫中患者的個(gè)人信息是基本要求，確保醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。

3.×。病歷書寫中患者的過敏史是重要信息，必須詳細(xì)記錄。

4.√。病歷中的檢查結(jié)果和診斷意見應(yīng)由執(zhí)行者簽名確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。

5.√。病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表達(dá)，確保信息的準(zhǔn)確性。

6.√。病歷書寫應(yīng)及時(shí)記錄患者的病情變化，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案。

7.×。病歷書寫中患者的聯(lián)系方式是重要信息，應(yīng)詳細(xì)記錄，以保障溝通的及時(shí)性。

8.×。病歷書寫中患者的癥狀和體征是診斷和治療的重要依據(jù)，必須詳細(xì)記錄。

9.√。醫(yī)師的簽名是對病歷內(nèi)容負(fù)責(zé)的標(biāo)志，也是醫(yī)療責(zé)任的一部分。

10.√。病歷書寫完成后應(yīng)立即歸檔，以便于后續(xù)查閱和使用。

三、簡答題答案及解析思路

1.病歷書寫中患者個(gè)人信息保護(hù)的重要性在于確?；颊唠[私不被泄露，避免患者遭受不必要的困擾和傷害，同時(shí)也有助于建立患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

2.病歷書寫中常見的錯(cuò)誤包括：信息缺失、記錄不準(zhǔn)確、格式不規(guī)范、修改未注明原因、簽名不全等。這些錯(cuò)誤可能導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤、治療不當(dāng)、醫(yī)療糾紛等問題。

3.病歷書寫中正確記錄患者的用藥情況應(yīng)包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間、用藥目的、用藥反應(yīng)等，確保用藥安全有效。

4.病歷書寫中保證病歷的完整性和連續(xù)性應(yīng)通過及時(shí)記錄患者的病情變化、治療過程、檢查結(jié)果等信息，確保病歷內(nèi)容的連續(xù)性和完整性。

四、論述題答案及解析思路

1.病歷書寫在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要作用體