*

骨折概論

（PrefaceofFracture）

*定義：骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因：骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質破壞，輕微外力即發(fā)生的骨折，稱為病理性骨折。l、直接暴力暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折，常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿發(fā)生脛腓骨骨折。第一節(jié)骨折定義、成因、分類及骨折段移位*2、間接暴力暴力通過傳導、杠桿、旋轉和肌收縮使肢體遠處發(fā)生骨折。如跌倒時以手掌撐地，可致橈骨遠端骨折或肱骨髁上骨折。間接暴力*積累性勞損3．積累性勞損長期、反復、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折，如遠距離行軍易致第二、三跖骨骨折，稱為疲勞性骨折。***

分類1閉合性骨折開放性骨折(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分類：

1．閉合性骨折(closedfracture)骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。

2．開放性骨折(openfracture)骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。*閉合骨折圖示**分類2(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類

1．不完全骨折骨的完整性和連續(xù)性部分中斷。按其形態(tài)又可分為：

(1)裂縫骨折：骨質發(fā)生裂隙，無移位，多見于顱骨、肩胛骨等。

(2)青枝骨折：多見于兒童，骨質和骨膜部分斷裂，可有成角畸形。有時成角畸形不明顯，僅表現(xiàn)為骨皮質劈裂，與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。*裂縫骨折圖示*青枝骨折X線*2．完全骨折按骨折線方向及其形態(tài)可分為：

(1)橫形骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直。

(2)斜形骨折：骨折線與骨干縱軸呈一定角度。

(3)螺旋形骨折：骨折線呈螺旋狀。

(4)粉碎性骨折：骨質碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折。

(5)嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多見于干骺端骨折。即骨干堅質骨嵌插入骺端的松質骨內。

(6)壓縮性骨折：骨質因壓縮而變形，多見于松質骨。

(7)凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多見于顱骨。

(8)骨骺分離：經過骨骺的骨折，骨骺斷面帶有數(shù)量不等骨組織。完全骨折的分類**(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類

1．穩(wěn)定性骨折骨折端不易移位或復位后不易再發(fā)生移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。

2．不穩(wěn)定性骨折骨折端易移位或復位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。骨折段移位，常見有以下五種，并且常常幾種移位同時存在。分類3旋轉移位分離移位縮短移位側方移位成角移位*成角移位成角移位圖示及X線*側方移位圖示及X線*短縮移位圖示及X線*分離移位圖示及X線*旋轉移位圖示及X線*

造成各種不同移位的因素為：①外界暴力的性質、大小和作用方向；②肌肉的牽拉，不同骨折部位，由于肌肉起止點不同，肌肉牽拉造成不同方向移位；③骨折遠側段肢體重量的牽拉，可致骨折分離移位；④不恰當?shù)陌徇\和治療。移位的因素*

臨床表現(xiàn)大多數(shù)骨折一般只引起局部癥狀，嚴重骨折和多發(fā)性骨折可導致全身反應。

(一)全身表現(xiàn)

1．休克骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內臟器官損傷時亦可導致休克。

2．發(fā)熱骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時可出現(xiàn)低熱，但一般不超過38℃。開放性骨折，出現(xiàn)高熱時，應考慮感染的可能。第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查*(二)局部表現(xiàn)

1．骨折一般表現(xiàn)：為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇，伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。局部表現(xiàn)*骨折的一般表現(xiàn)圖示局部腫脹活動受限舟骨骨折*2．骨折的特有體征

(1)畸形：骨折段移位可使局部外形改變，表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉畸形。

(2)異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。

(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產生骨擦音或骨擦感。具有以上三個骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。但骨折的異?；顒雍凸遣烈艋蚬遣粮袘诔醮螜z查病人時予以注意，不可故意反復多次檢查，以免加重周圍組織損傷，血管、神經損傷。值得注意的是，有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)上述三個典型的骨折特有體征，應常規(guī)進行x線拍片檢查，以便確診。骨折的特有體征*骨折的特有體征圖示肱骨骨折出現(xiàn)畸形*

凡疑為骨折者應常規(guī)進行x線拍片檢查，可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關節(jié)內骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，x線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對于骨折的治療具有重要指導意義。骨折一般應拍攝包括鄰近一個關節(jié)在內的正、側位片，必要時應拍攝特殊位置x線片。不易確定損傷情況時，需拍對側肢體相應部位的x線片，進行對比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折，急診拍片未見明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者，應于傷后2周拍片復查。此時，骨折端吸收?？沙霈F(xiàn)骨折線，如腕舟骨骨折。骨折的x線檢查*第三節(jié)骨折的并發(fā)癥

(一)早期并發(fā)癥

1．休克嚴重創(chuàng)傷，骨折引起大出血或重要器官損傷所致。

2．脂肪栓塞綜合征發(fā)生于成人，是由于骨折處髓腔內血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，可引起肺、腦脂肪栓塞。病人出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡，甚至昏迷死亡。

3．重要內臟器官損傷

(1)肝、脾破裂：嚴重下胸壁損傷，可能引起脾和肝破裂。

(2)肺損傷：肋骨骨折時，骨折端可使肺組織損傷。

(3)膀胱和尿道損傷：由骨盆骨折所致。

(4)直腸損傷：多由骶尾骨骨折所致。*骨折導致肺及尿道損傷圖示*骨折合并膀胱破裂圖示*骨折合并直腸破裂圖示骶尾骨骨折易傷及直腸*

(1)重要血管損傷：常見股骨髁上骨折，遠側骨折端可致腘動脈損傷；脛骨上段骨折的脛前或脛后動脈損傷；伸直型肱骨髁上骨折，近側骨折端易造成肱動脈損傷。

(2)周圍神經損傷：特別是在神經與其骨緊密相鄰的部位，如肱骨中、下1／3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走的橈神經；腓骨頸骨折易致腓總神經損傷。

(3)脊髓損傷：為脊柱骨折和脫位的嚴重并發(fā)癥，多見于脊柱頸段和胸腰段，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。4．重要周圍組織損傷*骨折合并動脈損傷圖示肱骨髁上骨折易傷及肱動脈*椎骨骨折合并脊髓損傷圖示*骨折合并周圍神經損傷橈神經損傷出現(xiàn)垂腕尺神經損傷*

由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期征候群。多見于前臂掌側和小腿，常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內內容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導致骨筋膜室內壓力增高所致。當壓力達到一定程度(前臂65、小腿55mmHg)可使供應肌肉的小動脈關閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。根據(jù)缺血程度可導致：

①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期，及時處理恢復血液供應后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。

②缺血性肌攣縮——較短時間或程度較重的不完全缺血，恢復血液供應后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴重影響患肢功能。

③壞疽——廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。5．骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)*骨筋膜室綜合征圖示早期、缺血攣縮期*骨筋膜室綜合征圖示*1．墜積性肺炎主要發(fā)生于因骨折長期臥床不起的病人，特別是老年、體弱和伴有慢性病的患者，有時可因此而危及病人生命。應鼓勵病人積極進行功能鍛煉，及早下床活動。

2．褥瘡嚴重創(chuàng)傷骨折，長期臥床不起，身體骨突起處受壓，局部血循環(huán)障礙，易形成褥瘡。常見部位有骶骨部、髖部、足跟部。特別是截癱病人，由于失神經支配，缺乏感覺和局部血循環(huán)更差，不僅更易發(fā)生褥瘡，而且發(fā)生后難以治愈，常成為全身感染的來源。

3．下肢深靜脈血栓形成多見于骨盆骨折或下肢骨折，下肢長時間制動，靜脈血回流緩慢，加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。應加強活動鍛煉，預防其發(fā)生。

4．感染開放性骨折，特別是污染較重或伴有較嚴重的軟組織損傷者，若清創(chuàng)不徹底，壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳，可能發(fā)生感染。處理不當可致化膿性骨髓炎。(二)晚期并發(fā)癥*5．損傷性骨化又稱骨化性肌炎。

由于關節(jié)扭傷、脫位或關節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當使血腫擴大，機化并在關節(jié)附近軟組織內廣泛骨化，造成嚴重關節(jié)活動功能障礙。特別多見于肘關節(jié)，如肱骨髁上骨折，反復暴力復位或骨折后肘關節(jié)伸屈活動受限而進行的強力反復牽拉所致。*損傷性骨化X線*6．創(chuàng)份性關節(jié)炎

關節(jié)內骨折，關節(jié)面遭到破壞，又未能準確復位，骨愈合后使關節(jié)面不平整，長期磨損易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎，致使關節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛。7．關節(jié)僵硬

即指患肢長時間固定，靜脈和淋巴回流不暢，關節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連，并伴有關節(jié)囊和周圍肌攣縮，致使關節(jié)活動障礙。這是骨折和關節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。及時拆除固定和積極進行功能鍛煉是預防和治療關節(jié)僵硬的有效方法。*創(chuàng)份性關節(jié)炎X線*8．急性骨萎縮(acuteboneatrophy，Sudeck’satrophy)即損傷所致關節(jié)附近的痛性骨質疏松，亦稱反射性交感神經性骨營養(yǎng)不良。好發(fā)于手、足骨折后，典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛與損傷程度不一致，隨鄰近關節(jié)活動而加劇，局部有燒灼感。由于關節(jié)周圍保護性肌痙攣而致關節(jié)僵硬。血管舒縮紊亂可使早期皮溫升高，水腫及汗毛、指甲生長加快，隨之皮溫低、多汗、皮膚光滑，汗毛脫落。致手或足腫脹、僵硬、寒冷、略呈青紫達數(shù)月之久。骨折后早期應抬高患肢、積極進行主動功能鍛煉，促進腫脹消退，預防其發(fā)生。一旦發(fā)生，治療十分困難，以功能鍛煉和物理治療為主，必要時可采用交感神經封閉。

急性骨萎縮*9．缺血性骨壞死

骨折使某一骨折段血液供應被破壞，而發(fā)生該骨折段缺血性壞死。常見于腕舟骨骨折后近側骨折段缺血性壞死，股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。10.缺血性肌攣縮

是骨折最嚴重的并發(fā)癥，由骨折和軟組織損傷直接所致，更常見的是骨折處理不當所造成，特別是外固定過緊。正確處理骨筋膜室綜合征是防止缺血性肌攣縮發(fā)生的關鍵。一旦發(fā)生則難以治療，效果極差，常致嚴重殘廢。典型的畸形是爪形手和爪形足。缺血性骨壞死、肌攣縮*缺血性骨壞死X線*骨折后缺血性肌攣縮圖示*

1．血腫炎癥機化期

骨折導致骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端及其周圍形成血腫。傷后6～8小時，由于內、外凝血系統(tǒng)的激活，骨折斷端的血腫凝結成血塊。而且嚴重的損傷和血管斷裂使骨折端缺血，可致其部分軟組織和骨組織壞死，在骨折處引起無菌性炎癥反應。缺血和壞死的細胞所釋放的產物，引起局部毛細血管增生擴張、血漿滲出、水腫和炎性細胞浸潤。中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞侵入血腫的骨壞死區(qū)，逐漸清除血凝塊、壞死軟組織和死骨，而使血腫機化形成肉芽組織。第四節(jié)骨折愈合過程*2．原始骨痂形成期骨內、外膜增生，新生血管長入，成骨細胞大量增生，合成并分泌骨基質，使骨折端附近內、外形成的骨樣組織骨外膜處形逐漸骨化，形成新骨，即膜內成骨。由骨內、外成骨樣組織膜緊貼骨皮質內、外形成的新骨，分別稱為內骨痂和外骨痂。填充于骨折斷端間和髓腔內的纖維組織逐漸轉化為軟骨組織，并隨著成骨細胞侵入軟骨基質，軟骨細胞發(fā)生變性而凋亡，軟骨基質經鈣化而成骨，即軟骨內成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內骨痂，即為連接骨痂。連接骨痂與內、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標志著原始骨痂形成。這些骨痂不斷鈣化加強，當足以抵抗肌收縮及剪力和旋轉力時，則骨折達到臨床愈合，一般約需4～8周。原始骨痂形成期*3．骨板形成塑型期原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則和致密。骨折端的壞死骨經破骨和成骨細胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過程。原始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅強的骨性連接，這一過程約需8～12周。骨折愈合過程有一期和二期愈合，以上即為二期愈合的主要生物學過程。一期愈合是指骨折復位固定后，骨折斷端可通過哈佛系統(tǒng)重建直接發(fā)生連接，x線片上無明顯外骨痂形成，而骨折線逐漸消失。其特征為愈合過程中無骨皮質區(qū)吸收，壞死骨在被吸收的同時由新的板層骨取代，而達到皮質骨間的直接愈合。臨床上骨折愈合多為二期愈合。骨板形成塑型期*骨折愈合過程圖示*骨折臨床愈合標準

臨床愈合指骨折病人可拆除外固定，通過功能鍛煉，逐漸恢復患肢功能。其標準為：

①局部無壓痛及縱向叩擊痛；

②局部無異常活動；

③x線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；

④拆除外固定后，如上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達1分鐘；下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。檢查肢體異?；顒雍椭w負重情況時應予慎重，不宜于解除固定后立即進行。*第五節(jié)影響骨折愈合的因素

全身因素：

1．年齡不同年齡骨折愈合差異很大，如新生兒股骨骨折2周可達堅固愈合，成人股骨骨折一般需3個月左右。兒童骨折愈合較快，老年人則所需時間更長。

2．健康狀況健康狀況欠佳，特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂，骨折愈合時間明顯延長。*1.骨折的類型和數(shù)量螺旋形和斜形骨折，骨折斷面接觸面大，愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小，愈合較慢。多發(fā)性骨折或一骨多段骨折，愈合較慢。

2.骨折部位的血液供應

(1)兩骨折段血供良好：多見于干骺端骨折。許多小血管從關節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進入骨內，血液供應豐富，骨折愈合快。

(2)一骨折段血供較差：如脛骨干中、下1／3骨折，由于脛骨干主要靠從其中、上1／3交界處后側面進入髓腔內的滋養(yǎng)動脈自上而下來的血液供應。骨折后，滋養(yǎng)動脈斷裂，遠側骨折段僅靠骨膜下小血管維持，血液供應明顯減少，骨折愈合較慢。(二)局部因素*(3)兩骨折段血供均差：如脛骨中、上段和中、下段兩處同時發(fā)生骨折，上段骨折僅一骨折段血液供應較差，下段骨折處則兩骨折段血液供應均差，因此上段骨折較下段骨折愈合快。(4)骨折段完全喪失血供：如股骨頸囊內骨折，股骨頭血液供應幾乎完全中斷，容易發(fā)生缺血性壞死。3.軟組織損傷程度嚴重損傷可直接損傷骨折附近的肌肉、血管和骨膜，破壞血液供應，影響骨折愈合。4.軟組織嵌入若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間，不僅影響骨折的復位，而且阻礙骨折端的對合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。5.感染開放性骨折，局部感染可導致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴重影響骨折愈合。*軟組織嵌入圖示*(三)治療方法的影響1.反復多次的手法復位，可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合，應予避免。手法復位的優(yōu)點能夠較好地保持骨折部位的血供，但常較難達到解剖復位，凡已達到功能復位標準者，則不宜再行復位。2．切開復位時，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供，可能導致骨折延遲愈合或不愈合，應在嚴格的手術指征情況下使用，并盡可能少地干擾和破壞局部血液供應。3．開放性骨折清創(chuàng)時，過多地摘除碎骨片，造成骨質缺損，影響骨折愈合。4．骨折行持續(xù)骨牽引治療時，牽引力過大，可造成骨折段分離，并可因血管痙攣而致局部血液供應不足，骨折延遲愈合或不愈合。*5．骨折固定不牢固，骨折處仍可受到剪力和旋轉力的影響，干擾骨痂生長，不利于骨折愈合。6．過早和不恰當?shù)墓δ苠憻?，可能妨礙骨折部位的固定，影響骨折愈合。應當指出的是：正確而恰當?shù)墓δ苠憻?，可以促進肢體血液循環(huán)，消除腫脹；促進血腫吸收和骨痂生長；防止肌萎縮、骨質疏松和關節(jié)僵硬。有利于關節(jié)功能恢復。*第六節(jié)骨折的急救骨折急救目的

用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉運，以便盡快得到妥善處理。1.搶救休克首先檢查病人全身情況，如處于休克狀態(tài)，應注意保溫，盡量減少搬動，有條件時應立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者，注意保持呼吸道通暢。2.包扎傷口3.妥善固定固定的目的：①避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織，如血管、神經、內臟的損傷；②減少骨折端的活動，減輕病人疼痛；③便于運送。固定可用特制夾板，或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時，上肢骨折將患肢固定于胸部，下肢骨折將患肢與對側健肢捆綁固定。4.迅速轉運病人經初步處理

及妥善固定后，應盡快地轉運至就近的醫(yī)院進行治療。*第七節(jié)骨折的治療原則

骨折治療三大原則，即復位、固定和康復治療。1．復位是將移位的骨折段恢復正?；蚪跽５慕馄赎P系，重建骨的支架作用。它是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和康復治療的基礎。早期正確的復位，是骨折愈合過程順利進行的必要條件。2．固定即將骨折維持在復位后的位置，使其在良好對位情況下達到牢固愈合，是骨折愈合的關鍵。3．康復治療是在不影響固定的情況下，盡快地恢復患肢肌、肌腱、韌帶、關節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉，可促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌萎縮、保持肌肉力量；防止骨質疏松、關節(jié)僵硬和促進骨折愈合，是恢復患肢功能的重要保證。*一、骨折的復位(一)復位標準

1．解剖復位骨折段通過復位，恢復正常的解剖關系，對位和對線完全良好時，稱解剖復位。

2．功能復位經復位后，兩骨折段雖未恢復至正常的解剖關系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復位。功能復位標準是：①骨折部位旋轉移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。③成角移位：下肢骨折輕微向前或向后成角，與關節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造期內自行矯正。向側方成角移位，與關節(jié)活動方向垂直，日后不能矯正，必須完全復位。否則關節(jié)內、外側負重不平衡，易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。肱骨干稍有畸形，對功能影響不大；前臂雙骨折則要求對位、對線均好，否則影響前臂旋轉功能。④長骨干橫形骨折，骨折端對位至少達1／3左右，干骺端骨折至少應對位3／4左右。*(二)復位方法

骨折復位方法有兩類，即手法復位(又稱閉合復位)和切開復位。

1．手法復位應用手法使骨折復位，稱為手法復位。大多數(shù)骨折均可采用手法復位的方法矯正其移位，獲得滿意效果。進行手法復位時，其手法必須輕柔，并應爭取一次復位成功。粗暴的手法和反復多次的復位，均可增加軟組織損傷，影響骨折愈合，且可能引起并發(fā)癥。因此，對于骨折的復位，應爭取達到解剖復位或接近解剖復位。如不易達到時，也不能為了追求解剖復位而反復進行多次復位，達到功能復位即可。手法復位的步驟為：(1)解除疼痛；(2)肌松弛位；(3)對準方向；(4)拔伸牽引。*2．切開復位即手術切開骨折部位的軟組織，暴露骨折段，在直視下將骨折復位，稱為切開復位。由于大多數(shù)骨折可用手法復位治療，切開復位只在一定的條件下進行。

(1)切開復位的指征

1)骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復位失敗者；2)關節(jié)內骨折，手法復位后對位不良，將可能影響關節(jié)功能者；3)手法復位未能達到功能復位的標準，將嚴重影響患肢功能者；4)骨折并發(fā)主要血管、神經損傷，修復血管、神經的同時，宜行骨折切開復位；5)多處骨折，為便于護理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當?shù)牟课恍星虚_復位。切開復位的指征*

(2)切開復位的優(yōu)缺點優(yōu)點：切開復位最大優(yōu)點是可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位。有效內固定，可使病人提前下床活動，減少肌萎縮和關節(jié)僵硬及并發(fā)癥。缺點：切開復位有不少缺點。主要有：

1)切開復位時分離軟組織和骨膜，減少骨折部位的血液供應，如髓內釘內固定，可損傷髓腔內血液供應，可能引起骨折延遲愈合或不愈合。2)增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力，若無菌操作不嚴，易于發(fā)生感染，導致化膿性骨髓炎。3)切開復位后所用的內固定器材如選擇不當，術中可能發(fā)生困難或影響固定效果。內固定器材的拔除，大多需再一次手術。*二、骨折的固定

(一)外固定外固定(externalfixation)主要用于骨折經手法復位后的患者，也有些骨折經切開復位內固定術后，需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。

1．小夾板固定是利用具有一定彈性的柳木板、竹板或塑料板制成的長、寬合適的小夾板，在適當部位加固定墊，綁在骨折部肢體的外面，外扎橫帶，以固定骨折。小夾板固定的指征：

(1)四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強大，需結合持續(xù)骨牽引；

(2)四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經處理創(chuàng)口已愈合者；

(3)四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復位者。*小夾板固定圖示*有效防止成角、旋轉和側移位利于早期鄰近關節(jié)活動骨折愈合、功能恢復較快并發(fā)癥較少費用較低無取內固定痛苦

小夾板管理繁瑣大壓力可致皮膚、神經血管損傷缺血性肌攣縮、肢體壞死，太松骨折移位優(yōu)點缺點小夾板固定的優(yōu)缺點*

2．石膏繃帶固定是用熟石膏的細粉末撒布在特制的稀孔紗布繃帶上，做成石膏繃帶，用溫水浸泡后，包在病人需要固定的肢體上，5～10分鐘即可硬結成型，并逐漸干燥堅固，對患肢起有效的固定作用。石膏繃帶固定的指征：

(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術后，創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者；

(2)某些部位的骨折，小夾板難以固定者；

(3)某些骨折切開復位內固定術后，如股骨骨折髓內釘或鋼板螺絲釘固定術后，作為輔助性外固定；

(4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關節(jié)手術后的固定，如腕關節(jié)融合術后；

(5)化膿性關節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。*石膏繃帶固定*

可以貼體塑型固定牢靠維持較長時間優(yōu)點缺點

固定范圍大、時間長可致關節(jié)僵硬壓迫皮膚、神經血管。石膏繃帶固定的優(yōu)缺點*

(1)應在石膏下墊置枕頭，抬高患肢，以利消除腫脹；

(2)包扎石膏繃帶過程中，需將肢體保持在某一特殊位置時，助手可用手掌托扶肢體，不可用手指頂壓石膏，以免產生局部壓迫而發(fā)生潰瘍；

(3)石膏繃帶未凝結堅固前，不應改變肢體位置，特別是關節(jié)部位，以免石膏折斷；

(4)石膏繃帶包扎完畢，應在石膏上注明骨折情況和日期；

(5)觀察石膏繃帶固定肢體遠端皮膚的顏色、溫度、毛細血管充盈、感覺和指(趾)的運動。如遇持續(xù)劇烈疼痛、患肢麻木、顏色發(fā)紫和皮溫下降，則是石膏繃帶包扎過緊引起的肢體受壓，應立即將石膏全長縱形切開減壓，否則繼續(xù)發(fā)展可致肢體壞疽；

(6)肢體腫脹消退引起石膏過松，失去固定作用，應及時更換；

(7)石膏繃帶固定過程中，應作主動肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關節(jié)應早期活動。石膏繃帶固定的注意事項*3．外展架固定

將用鉛絲夾板、鋁板或木板制成固定或可調節(jié)的外展架用石膏繃帶或粘膠帶固定于病人胸廓側方，可將肩、肘、腕關節(jié)固定于功能位?；贾幱谔Ц呶?，有利于消腫、止痛，且可避免肢體重量的牽拉，產生骨折分離移位，如肱骨骨折。外展架*外展架固定的指征：

(1)肱骨骨折合并橈神經損傷或肱骨干骨折手法復位，小夾板固定后。

(2)腫脹嚴重的上肢閉合性骨折和嚴重的上臂或前臂開放性損傷。

(3)臂叢神經牽拉傷。

(4)肩胛骨骨折。

(5)肩、肘關節(jié)化膿性關節(jié)炎或關節(jié)結核。外展架固定*外展支架的應用圖示*4．持續(xù)牽引牽引既有復位作用，也是外固定。持續(xù)牽引分為皮膚牽引和骨牽引。皮膚牽引是將寬膠布條或乳膠海綿條粘貼在皮膚上或利用四肢尼龍泡沫套進行牽引。骨牽引是用骨圓釘或不銹鋼針貫穿骨端松質骨，通過螺旋或滑車裝置予以牽引。持續(xù)牽引的指征

(I)頸椎骨折脫位——枕頜布托牽引或顱骨牽引

(2)股骨骨折——大腿皮膚牽引或脛骨結節(jié)骨牽引

(3)脛骨開放性骨折——跟骨牽引

(4)開放性骨折合并感染

(5)復位困難的肱骨髁上骨折——尺骨鷹咀骨牽引適宜于治療開放性骨折，便于處理創(chuàng)口持續(xù)牽引的方法和牽引重量應根據(jù)病人的年齡、性別、肌肉發(fā)達程度、軟組織損傷情況和骨折的部位來選擇。其牽引重量太小，達不到復位和固定的目的；重量過大，可產生骨折分離移位。*Braun架肱骨結節(jié)骨牽引*Thomas架牽引圖示*持續(xù)牽引圖示*下肢皮牽引圖示*5．外固定器即將骨圓釘穿過遠離骨折處的骨骼，利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定。利用夾頭在鋼管上的移動和旋轉矯正骨折移位。外固定器適用于①開放性骨折；②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矯形或關節(jié)融合術后。外固定器的優(yōu)點是固定可靠，易于處理傷口，不限制關節(jié)活動，可行早期功能鍛煉。

外固定器*外固定器圖示*外固定圖示**鋼板與螺釘內固定(二)內固定內固定主要用于切開復位后，采用金屬內固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內釘或帶鎖髓內釘和加壓鋼板等，將骨折段于解剖復位的位置予以固定。鋼板與螺釘內固定*髓內針、克氏針固定*內固定X線*內固定X線*

康復治療是骨折治療的重要階段，是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復功能的重要保證。遵循動靜結合、主動與被動運動相結合、循序漸進的原則，鼓勵病人早期進行康復治療，促進骨折愈合和功能恢復，防止一些并發(fā)癥發(fā)生。

1．早期階段骨折后1～2周內，此期康復治療的目的是促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位，功能鍛煉應以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上，骨折上、下關節(jié)暫不活動。但身體其他各部關節(jié)則應進行康復治療。三、康復治療*功能鍛煉圖示*

2．中期階段即骨折2周以后，患肢腫脹已消退，局部疼痛減輕，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定。此時應開始進行骨折上、下關節(jié)活動，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度，其活動強度和范圍逐漸緩慢增加，并在醫(yī)務人員指導和健肢的幫助下進行，以防肌萎縮和關節(jié)僵硬。

3．晚期階段骨折已達臨床愈合標準，外固定已拆除。此時是康復治療的關鍵時期，特別是早、中期康復治療不足的病人，肢體部分腫脹和關節(jié)僵硬應通過鍛煉，盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥物薰洗，促進關節(jié)活動范圍和肌力的恢復，早日恢復正常功能。*功能鍛煉情況*第八節(jié)開放性骨折的處理

開放性骨折即骨折部位皮膚或粘膜破裂，骨折與外界相通。它可由直接暴力作用，使骨折部軟組織破裂，肌肉挫傷所致，亦可由于間接暴力，由骨折端自內向外刺破肌肉和皮膚引起。前者骨折所伴軟組織損傷遠比后者嚴重。開放性骨折的最大危險是由于創(chuàng)口被污染，大量細菌侵入，并在局部迅速繁殖，導致骨感染。嚴重者可致肢體功能障礙、殘廢，甚至引起生命危險。

*

開放性骨折根據(jù)軟組織損傷的輕重，可分為三度：第一度：皮膚由骨折端自內向外刺破，軟組織損傷輕。第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并血管、神經損傷。開放性骨折分度*開放性骨折的處理原則

開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉化為閉合性骨折。

(一)術前檢查與準備

1．詢問病史，了解創(chuàng)傷的經過、受傷的性質和時間，急救處理的情況等。

2．檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。

3．通過肢體的運動、感覺，動脈搏動和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經、肌腱和血管損傷。

4．觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。

5．拍攝患肢正、側位x線片，了解骨折類型和移位。*(二)清創(chuàng)的時間原則上，清創(chuàng)越早，感染機會越少，治療效果越好。早期細菌停留在創(chuàng)口表面，僅為污染，以后才繁殖并侵入組織內部發(fā)生感染，這段時間稱為潛伏期。因此，應爭取在潛伏期內，感染發(fā)生之前進行清創(chuàng)。一般認為在傷后6～8小時內清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合，應盡可能爭取在此段時間內進行。若受傷時氣溫較低，如在冬天，傷口污染較輕，周圍組織損傷也較輕，其清創(chuàng)時間可適當延長。少數(shù)病例在傷后12～24小時，甚至個別病例超過24小時還可進行清創(chuàng)。但絕不可有意拖延清創(chuàng)時間，以免增加感染的機會，造成不良后果。清創(chuàng)的時間*(三)清創(chuàng)的要點開放性骨折的清創(chuàng)術包括清創(chuàng)、骨折復位和軟組織修復以及傷口閉合。

1．清創(chuàng)將污染的創(chuàng)口，經過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。(1)清洗：用無菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范圍包括創(chuàng)口上、下關節(jié)，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內部一般不刷洗。(2)切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm，皮膚挫傷者，應切除失去活力的皮膚。從淺至深，清除異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對于肌腱、神經和血管，應在盡量切除其污染部分的情況下，保留組織的完整性，以便予以修復。清創(chuàng)要點—清創(chuàng)*清創(chuàng)*(3)關節(jié)韌帶和關節(jié)囊嚴重挫傷者，應予切除。若僅污染，則應在徹底切除污染物的情況下，盡量予以保留，(4)骨外膜應盡量保留，以保證骨愈合。若已污染，可仔細將其表面切除。(5)骨折端的處理：既要徹底清理干凈，又要盡量保持骨的完整性，以利骨折愈合。骨端的污染程度在密質骨一般不超過0．5～1．Omm，松質骨則可深達1cm(，密質骨的污染可用骨鑿鑿除或用咬骨鉗咬除，污染的松質骨可以刮除，污染的骨髓腔應注意將其徹底清除干凈。*

粉碎性骨折的骨片處理：游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應予保留，并應復位，有助于骨折愈合。大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，影響骨折愈合，甚至導致骨不連接。應將其用0.1％活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續(xù)性。(6)再次清洗：徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍2～3次。然后用0.1％活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口3～5分鐘，該溶液對組織無不良反應。若創(chuàng)口污染較重，且距傷后時間較長，可加用3％過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機會。再清洗后應更換手套、敷單及手術器械，繼續(xù)進行組織修復手術。*清創(chuàng)--組織修復

(1)骨折固定：清創(chuàng)后，應在直視下將骨折復位，并根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬裙潭ǚ椒▽⒐钦酃潭?。固定方法應以最簡單、最快捷為宜，必要時術后可適當加用外固定。若骨折穩(wěn)定，復位后不易再移位者，亦可不作內固定，而單純選用外固定。第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創(chuàng)時間超過傷后6～8小時者，不宜應用內固定，可選用外固定器固定。因為超過6～8小時，創(chuàng)口處污染的細菌已渡過潛伏期，進入按對數(shù)增殖的時期，內固定物作為無生命的異物，機體局部抵抗力低下，且抗菌藥物難以發(fā)揮作用，容易導致感染。一旦發(fā)生感染，則內固定物必須取出，否則感染不止，創(chuàng)口不愈。*(2)重要軟組織修復：肌腱、神經、血管等重要組織損傷，應爭取在清創(chuàng)時采用合適的方法予以修復，以便早日恢復肢體功能。(3)創(chuàng)口引流：用硅膠管，置于創(chuàng)口內最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接以負壓引流瓶，于24～48小時后拔除。必要時，在創(chuàng)口閉合前可將抗生素或抗生素緩釋劑置人創(chuàng)口內。*血管的修復示意圖*神經的修復示意圖*清創(chuàng)--閉合創(chuàng)口

完全閉合創(chuàng)口，爭取一期愈合，是達到將開放性骨折轉化為閉合性骨折的關鍵，也是清創(chuàng)術爭取達到的主要目的。對于第一、二度開放性骨折，清創(chuàng)后，大多數(shù)創(chuàng)口能一期閉合。第三度開放性骨折，亦應爭取在徹底清創(chuàng)后，采用各種不同的方法，盡可能地一期閉合創(chuàng)口。顯微外科的發(fā)展，為這類損傷的治療提供了更好的方法和更多的機會。

(1)直接縫合：皮膚無明顯缺損者，多能直接縫合。垂直越過關節(jié)的創(chuàng)口，雖然沒有皮膚缺損，也不宜直接縫合，以免創(chuàng)口瘢痕攣縮，影響關節(jié)的活動。應采用z字成形術予以閉合。*(2)減張縫合和植皮術：皮膚缺損，創(chuàng)口張力較大，不能直接縫合，如周圍皮膚及軟組織損傷較輕，可在創(chuàng)口一側或兩側作與創(chuàng)口平行的減張切口。縫合創(chuàng)口后，如減張切口可以縫合者則直接縫合，否則于減張切口處植皮。如創(chuàng)口處皮膚缺損，而局部軟組織床良好，無骨和神經、血管等重要組織外露，亦可在創(chuàng)口處直接植皮。(3)延遲閉合：第三度開放性骨折，軟組織損傷嚴重，一時無法完全確定組織壞死情況，感染的機會較大。清創(chuàng)后，可將周圍軟組織覆蓋骨折處，敞開創(chuàng)口，用無菌敷料濕敷，觀察3～5天，可再次清創(chuàng)，徹底切除失活組織，進行游離植皮。如植皮困難，可用皮瓣移植覆蓋。*(4)皮瓣移植：伴有廣泛軟組織損傷的第三度開放性骨折，骨折處外露，缺乏軟組織覆蓋，極易導致感染。應設法將創(chuàng)口用各種不同的皮