行政賠償協(xié)議書?甲方（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）：名稱：[賠償義務(wù)機(jī)關(guān)具體名稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（賠償請(qǐng)求人）：姓名：[姓名]性別：[性別]民族：[民族]出生日期：[出生年月日]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于[具體行政行為簡(jiǎn)述，如行政機(jī)關(guān)作出的行政處罰、行政強(qiáng)制等具體行政行為，以及該行為對(duì)乙方造成損害的情況說(shuō)明]，甲方的上述具體行政行為給乙方合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就行政賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償事項(xiàng)及范圍1.人身?yè)p害賠償醫(yī)療費(fèi)：乙方因甲方的具體行政行為遭受身體傷害，在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)見附件一《醫(yī)療費(fèi)用清單》。該費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等與治療傷害直接相關(guān)的費(fèi)用。誤工費(fèi)：乙方因傷無(wú)法正常工作，誤工期間自[誤工起始日期]至[誤工結(jié)束日期]，共計(jì)[誤工天數(shù)]天。乙方所在單位出具的誤工證明顯示其月工資收入為[月工資金額]元，經(jīng)核算，誤工費(fèi)共計(jì)[X]元。護(hù)理費(fèi)：考慮到乙方受傷后的身體狀況，需要專人護(hù)理。護(hù)理期限自[護(hù)理起始日期]至[護(hù)理結(jié)束日期]，共計(jì)[護(hù)理天數(shù)]天。按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)每天[X]元計(jì)算，護(hù)理費(fèi)共計(jì)[X]元。殘疾賠償金（如有）：若乙方經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定構(gòu)成殘疾，根據(jù)傷殘等級(jí)及當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。乙方的傷殘等級(jí)為[X]級(jí)，殘疾賠償金共計(jì)[X]元。計(jì)算公式為：當(dāng)?shù)厣弦荒甓萚城鎮(zhèn)居民/農(nóng)村居民]人均可支配收入×20年×傷殘賠償系數(shù)（[X]%）。精神損害撫慰金：甲方的具體行政行為給乙方身體和精神造成了嚴(yán)重傷害，根據(jù)侵權(quán)行為的情節(jié)、后果以及當(dāng)?shù)厮痉▽?shí)踐，甲方應(yīng)向乙方支付精神損害撫慰金[X]元。2.財(cái)產(chǎn)損害賠償直接財(cái)產(chǎn)損失：乙方的[具體財(cái)產(chǎn)名稱及數(shù)量]因甲方的具體行政行為遭受損壞，經(jīng)專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估，損失價(jià)值為[X]元，評(píng)估報(bào)告見附件二《財(cái)產(chǎn)損失評(píng)估報(bào)告》。間接財(cái)產(chǎn)損失：由于甲方的行為導(dǎo)致乙方業(yè)務(wù)無(wú)法正常開展，造成預(yù)期利益損失。經(jīng)核算，間接財(cái)產(chǎn)損失共計(jì)[X]元。具體計(jì)算依據(jù)為乙方在受損前[一定時(shí)間段，如一年]的平均業(yè)務(wù)收入及受損期間業(yè)務(wù)收入減少的情況，并綜合考慮市場(chǎng)行情、行業(yè)趨勢(shì)等因素。二、賠償方式及支付期限1.賠償方式甲方以貨幣形式向乙方支付行政賠償款項(xiàng)。2.支付期限甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)療診斷證明、誤工證明、財(cái)產(chǎn)損失清單等。對(duì)乙方提出的賠償請(qǐng)求及相關(guān)材料進(jìn)行審核，有權(quán)要求乙方對(duì)不合理的請(qǐng)求進(jìn)行解釋或補(bǔ)充材料。義務(wù)按照本協(xié)議約定的賠償事項(xiàng)、范圍、方式及支付期限，及時(shí)、足額向乙方支付行政賠償款項(xiàng)。向乙方提供賠償款項(xiàng)支付憑證，并告知乙方如有疑問(wèn)可隨時(shí)查詢。對(duì)本協(xié)議的簽訂及履行情況進(jìn)行記錄，并妥善保存相關(guān)資料，以備后續(xù)查閱。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的行政賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方對(duì)賠償協(xié)議的履行情況進(jìn)行說(shuō)明，并在認(rèn)為甲方履行協(xié)議存在問(wèn)題時(shí)提出異議。義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的與賠償相關(guān)的證明材料，并保證材料的合法性。配合甲方對(duì)賠償事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如實(shí)陳述相關(guān)事實(shí)和情況。在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后，向甲方出具收款憑證。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的支付期限支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，違約金金額按照未支付金額的[X%]計(jì)算。2.若乙方提供虛假證明材料騙取賠償款項(xiàng)，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照騙取金額的[X]倍向甲方支付賠償金。乙方還應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的其他損失，包括但不限于調(diào)查費(fèi)用、訴訟費(fèi)用等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)給對(duì)方造成的損失賠償責(zé)任。損失賠償范圍包括直接損失和間接損失，具體數(shù)額由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定或通過(guò)法律途徑解決。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：_______________