顧客受傷協(xié)議書?甲方（受傷顧客）：姓名：______________________性別：______身份證號(hào)：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（相關(guān)責(zé)任方，如商家、服務(wù)提供者等，根據(jù)實(shí)際情況填寫）：名稱：______________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方場(chǎng)所接受服務(wù)或購買商品過程中發(fā)生受傷事件，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方受傷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事件概述甲方于______年______月______日在乙方______（詳細(xì)地點(diǎn)），因______（具體原因，如地面濕滑、設(shè)施故障、工作人員操作不當(dāng)?shù)龋?dǎo)致受傷。受傷部位為______，受傷程度經(jīng)______醫(yī)院診斷為______（詳細(xì)傷情診斷）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次受傷事件所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行賠償責(zé)任。2.義務(wù)積極配合乙方及相關(guān)部門對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查和處理，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的信息。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，采取合理措施促進(jìn)身體康復(fù)，避免因自身原因?qū)е聜榧又亍Ｍ咨票９芘c本次受傷事件相關(guān)的各類票據(jù)、證明等資料，以便作為索賠依據(jù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在法律規(guī)定的范圍內(nèi)，對(duì)甲方受傷原因、責(zé)任劃分等進(jìn)行合理抗辯。有權(quán)要求甲方提供與受傷事件相關(guān)的合理協(xié)助和配合。2.義務(wù)及時(shí)采取合理措施救助甲方，如撥打急救電話、協(xié)助就醫(yī)等。承擔(dān)因本次事件導(dǎo)致甲方受傷所產(chǎn)生的合理賠償責(zé)任，具體賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，查明原因，采取措施防止類似事件再次發(fā)生，加強(qiáng)安全管理和服務(wù)質(zhì)量。三、賠償責(zé)任及范圍（一）醫(yī)療費(fèi)乙方承擔(dān)甲方因本次受傷事件所產(chǎn)生的全部合理醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)憑正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、收費(fèi)票據(jù)等有效憑證確定，具體金額以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。（二）護(hù)理費(fèi)根據(jù)甲方傷情及醫(yī)生建議，乙方按照______元/天的標(biāo)準(zhǔn)，承擔(dān)甲方住院期間及出院后需要護(hù)理的護(hù)理費(fèi)。護(hù)理期限根據(jù)實(shí)際需要確定，但最長(zhǎng)不超過______天。護(hù)理費(fèi)支付方式為______（一次性支付/分期支付，明確支付方式及時(shí)間節(jié)點(diǎn)）。（三）誤工費(fèi)甲方因受傷無法正常工作，乙方按照甲方受傷前月平均工資______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，賠償甲方誤工期間的誤工費(fèi)。誤工期限根據(jù)醫(yī)院診斷證明及甲方實(shí)際誤工情況確定，最長(zhǎng)不超過______個(gè)月。誤工費(fèi)支付方式為______（一次性支付/分期支付，明確支付方式及時(shí)間節(jié)點(diǎn)）。（四）營養(yǎng)費(fèi)乙方根據(jù)甲方傷情，按照______元/天的標(biāo)準(zhǔn)，支付甲方營養(yǎng)費(fèi)，支付期限為______天。營養(yǎng)費(fèi)支付方式為______（一次性支付/分期支付，明確支付方式及時(shí)間節(jié)點(diǎn)）。（五）交通費(fèi)乙方承擔(dān)甲方因就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的合理交通費(fèi)用。交通費(fèi)用憑有效票據(jù)確定，具體金額以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。交通費(fèi)支付方式為______（一次性支付/分期支付，明確支付方式及時(shí)間節(jié)點(diǎn)）。（六）其他費(fèi)用如甲方因本次受傷事件還產(chǎn)生了殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）、精神損害撫慰金等其他合理費(fèi)用，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。四、賠償支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付第一期賠償款______元。此后，乙方應(yīng)按照以下約定分期支付剩余賠償款：1.于______年______月______日前支付______元；2.于______年______月______日前支付剩余賠償款______元。乙方應(yīng)將賠償款支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照醫(yī)囑進(jìn)行治療或采取不合理措施導(dǎo)致傷情加重，由此增加的費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。同時(shí)，甲方應(yīng)退還乙方已支付的超出合理范圍的賠償款。若甲方故意隱瞞或偽造與受傷事件相關(guān)的信息，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的全部賠償款，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部剩余賠償款及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。若乙方拒絕履行賠償責(zé)任或故意拖延賠償，甲方有權(quán)通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、鑒定費(fèi)等全部費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年______月