HIV感染者精神障礙管理專家共識（2024版）匯報(bào)人：目錄CATALOGUE引言流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床特征與評估精神障礙治療原則與藥物心理干預(yù)總結(jié)與展望01引言PARTHIV感染者精神障礙管理精神障礙管理共識核心要點(diǎn)共識制定背景精神障礙在HIV感染者中常見，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，受關(guān)注不足。本共識集結(jié)專家智慧，規(guī)范管理流程，旨在提升診治能力，改善HIV感染者心理及生活質(zhì)量。為規(guī)范HIV感染者精神障礙管理，中華醫(yī)學(xué)會等機(jī)構(gòu)邀請專家團(tuán)隊(duì)，綜合國內(nèi)外最新研究成果與指南，編制《HIV感染者精神障礙管理專家共識（2024版）》。共識詳盡闡述HIV精神障礙流行、機(jī)制、臨床特征及處理方法，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范診治，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，有效管理HIV感染者精神健康狀況。提升臨床醫(yī)師診治能力通過組織專題培訓(xùn)、發(fā)布臨床指南及科普材料，本共識旨在增強(qiáng)臨床醫(yī)師對HIV精神障礙的認(rèn)知，提升其早期識別與診治能力，從而改善患者心理健康狀況。強(qiáng)化教育宣傳優(yōu)化診療流程跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制共識強(qiáng)調(diào)在HIV感染者診療路徑中納入精神障礙篩查、評估與干預(yù)環(huán)節(jié)，確?；颊攉@得全面管理，有效應(yīng)對精神健康挑戰(zhàn)，提升整體治療效果。促進(jìn)精神科、神經(jīng)科與感染科等多學(xué)科協(xié)作，建立跨學(xué)科會診與轉(zhuǎn)介機(jī)制，為HIV感染者提供個性化、綜合性的診療方案，確保身心健康得到全面關(guān)注。心理社會支持加強(qiáng)心理支持與社會干預(yù)，本共識旨在緩解HIV感染者心理壓力，提升治療依從性，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，促進(jìn)其身心健康的全面恢復(fù)。改善HIV感染者生活質(zhì)量優(yōu)化抗病毒治療針對ART藥物引發(fā)的精神健康問題，共識提出優(yōu)化治療方案，精選藥物，減少神經(jīng)毒性，維護(hù)患者心理健康，提升抗病療效與生活質(zhì)量。加強(qiáng)監(jiān)測評估建立精神障礙監(jiān)測體系，定期評估HIV感染者心理健康狀況，及時調(diào)整干預(yù)策略，確保治療與管理措施的有效性與針對性，促進(jìn)患者身心全面康復(fù)。02流行病學(xué)PARTHIV感染者精神障礙患病率精神障礙高發(fā)HIV感染者精神障礙患病率高于普通人群，最常見為抑郁、焦慮和軀體形式障礙，高達(dá)28%-62%出現(xiàn)精神健康癥狀，LAMIC研究證實(shí)HIV感染者抑郁程度更重。抑郁癥高發(fā)撒哈拉以南非洲研究顯示，HIV感染者抑郁癥患病率高達(dá)9%-32%，美國該數(shù)據(jù)為16.2%-36%，遠(yuǎn)高于普通人群，中國HIV感染者中抑郁患病率達(dá)53.8%。焦慮障礙普遍HIV感染者易合并精神障礙，22%-47%一生中會患焦慮癥，中國HIV感染者焦慮患病率達(dá)41.1%，抑郁和焦慮是自殺風(fēng)險(xiǎn)因素，23%-38%有終身自殺意念。精神障礙多樣HIV感染者還易患躁狂綜合征（8%）、精神病性障礙（0.5%-15%）及人格障礙（25%），包括反社會型、邊緣型、表演型和自戀型，適應(yīng)障礙也常見。抑郁焦慮在HIV感染者中常見抑郁焦慮高發(fā)共識證據(jù)分級精神障礙挑戰(zhàn)HIV感染可致精神障礙，包括抑郁、焦慮等，影響生活質(zhì)量和臨床結(jié)局，UAIDS提出“90-90-90”目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)健康相關(guān)生活質(zhì)量，但常被忽視。中華醫(yī)學(xué)會等制定《HIV感染者精神障礙管理專家共識（2024版）》，旨在幫助臨床醫(yī)師盡早篩查、評估HIV感染者的精神障礙，提供心理干預(yù)和治療建議。本共識參考GRADE系統(tǒng)評估證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度，結(jié)合中國實(shí)際和編寫小組經(jīng)驗(yàn)，確保推薦意見的科學(xué)性和實(shí)用性，助力HIV感染者精神障礙管理。HIV感染與睡眠障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)01睡眠障礙高發(fā)中國HIV感染者睡眠障礙發(fā)生率46%，高于普通人群10%，ART使HIV相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙患病率降至20%-40%，但仍影響部分感染者。02藝術(shù)治療作用推薦意見1強(qiáng)調(diào)HIV感染者精神障礙患病率高，特別是抑郁、焦慮，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視，以早期識別與管理，減輕患者精神痛苦。推薦意見1闡述醫(yī)務(wù)人員需提高對HIV感染者精神障礙的認(rèn)知，重視抑郁、焦慮癥狀，實(shí)施早期篩查、評估與干預(yù)，以減輕精神痛苦，改善生活質(zhì)量。重視精神障礙加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)完善共識建議多學(xué)科合作參與HIV感染者精神障礙管理，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，優(yōu)化評估技術(shù)，綜合干預(yù)，提高診治與管理能力，減少精神障礙對臨床結(jié)局的影響。當(dāng)前HIV感染者精神障礙識別率低，需多學(xué)科合作，積極反饋綜合管理建議，完善共識內(nèi)容，以提高診治與管理水平，改善患者健康狀況。03發(fā)病機(jī)制PARTHIV具有嗜神經(jīng)特性，早期感染時病毒攜帶的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞穿越血腦屏障，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成病毒儲存庫，導(dǎo)致神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞異常，引發(fā)精神行為癥狀。HIV相關(guān)因素HIV嗜神經(jīng)特性病毒蛋白gp120和Tat具有神經(jīng)毒性，尤其影響CNS多巴胺能通路，導(dǎo)致多巴胺能異常，進(jìn)而引發(fā)精神障礙，同時腦脊液中HIV逃逸現(xiàn)象可能出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。病毒蛋白神經(jīng)毒性無病毒血癥的HIV感染者仍存在活動性CNS炎癥反應(yīng)，引發(fā)細(xì)胞凋亡和軸索損傷，持續(xù)慢性炎癥還影響內(nèi)分泌水平，如睪酮、黃體生成素減少，導(dǎo)致精力、性欲和情緒問題。炎癥反應(yīng)減少社會心理因素社會心理因素病恥感適應(yīng)困難HIV感染者面臨精神障礙的社會心理因素多樣，包括適應(yīng)困難、慢性生活壓力、病恥感和社會孤立，特別是經(jīng)濟(jì)收入低、醫(yī)療保障不足的群體和男男性行為者更容易出現(xiàn)。HIV感染者若無法積極面對感染，易出現(xiàn)情緒和行為異常，部分患者可能因此濫用精神活性物質(zhì)，長期慢性生活壓力如無家可歸、貧窮等，會導(dǎo)致HIV感染者出現(xiàn)精神問題。病恥感導(dǎo)致HIV感染者社交退縮、動力下降及治療依從性差，社會孤立常見，特別是老年感染者，他們因病恥感拒絕或避免社會支持，長期孤立使患者難以整合資源，伴隨情緒問題。藥物因素ART藥物ART藥物中，依非韋倫和利匹韋林易致神經(jīng)精神不良事件，整合酶抑制劑次之，核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑則較為罕見，新型NNRTI多拉韋林和艾諾韋林發(fā)生率更低。神經(jīng)毒性機(jī)制精神活性物質(zhì)新型NNRTI與整合酶抑制劑的神經(jīng)毒性機(jī)制未明，可能與氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙相關(guān)；而老年HIV感染者因血腦屏障功能下降，對CNS損傷易感性增加，需注意神經(jīng)認(rèn)知影響。HIV感染者常見精神活性物質(zhì)濫用，如大麻、酒精、甲基苯丙胺等，其中甲基苯丙胺導(dǎo)致行為認(rèn)知變化，GHB則致興奮、健忘和嗜睡，長期濫用及戒斷癥狀需關(guān)注。123推薦意見2闡述HIV感染者的精神障礙受多重因素影響，除病毒本身外，社會心理壓力如適應(yīng)困難、慢性生活壓力及病恥感等亦為重要誘因，需綜合考慮這些因素以全面評估并干預(yù)。精神障礙多元因素臨床醫(yī)師在診治HIV感染者時，應(yīng)警惕ART藥物可能導(dǎo)致的精神活性物質(zhì)濫用，同時關(guān)注精神活性物質(zhì)的潛在影響，綜合評估后調(diào)整治療方案，確保患者福祉。ART藥物精神活性物質(zhì)04臨床特征與評估PART臨床特征認(rèn)知減退、適應(yīng)障礙、抑郁、焦慮、睡眠障礙、雙相障礙、急性應(yīng)激障礙、人格改變及精神病性癥狀，如幻覺、妄想，影響HIV感染者生活質(zhì)量。精神障礙HIV感染者面臨HAND風(fēng)險(xiǎn)，雖難以逆轉(zhuǎn)，但積極ART治療至關(guān)重要。HAND分三級，分別影響認(rèn)知、情緒、行為及運(yùn)動功能，早期癥狀包括注意力不集中等。HAND風(fēng)險(xiǎn)臨床評估01篩查與評估HIV感染者精神障礙常被忽視，影響生活質(zhì)量。臨床評估需積極篩查，首診用篩查量表，定期評估，急性變化需排查CNS器質(zhì)性疾病及全身性疾病。02神經(jīng)評估推薦使用全面神經(jīng)認(rèn)知功能評估，涵蓋語言、注意力、抽象思維、記憶力、理解力、感覺功能及運(yùn)動技能，確保精準(zhǔn)評估HIV感染者的認(rèn)知功能狀態(tài)。推薦意見3闡述臨床醫(yī)師應(yīng)通過詳盡的精神病史采集、全面精神檢查及專業(yè)精神障礙評估工具，對HIV感染者進(jìn)行全方位的精神狀態(tài)評估，確保診斷的準(zhǔn)確性和治療的針對性。全面精神評估在評估過程中，若發(fā)現(xiàn)HIV感染者出現(xiàn)精神方面的癥狀，應(yīng)進(jìn)行額外檢查以排除其他潛在感染及可能影響認(rèn)知功能的疾病，以確保治療方案的全面性和有效性。額外感染排查010205精神障礙治療原則與藥物PART精神障礙治療原則：在HIV感染者合并精神障礙的治療原則中，病因治療是根本，對癥治療不可或缺。對嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和治療依從性的精神障礙，精神藥物治療及優(yōu)化ART方案是必須且有效的。ART與HAND管理：隨著ART的廣泛應(yīng)用，多數(shù)HAND病例的表現(xiàn)輕微或無癥狀，嚴(yán)重HIV相關(guān)癡呆的發(fā)病率正在下降，病毒學(xué)穩(wěn)定抑制可防認(rèn)知退化。HAND治療與ART局限：ART并不能改善已出現(xiàn)的HAND癥狀，目前尚無有確切療效的治療藥物推薦，因此，在HIV感染者中，ART方案的選擇尤為關(guān)鍵。精神障礙的治療原則0102030405精神藥物治療抗精神病藥物出現(xiàn)精神病性癥狀時，在病因治療的前提下，建議早期使用非典型抗精神病藥物控制癥狀，如氯氮平、利培酮等，病情穩(wěn)定后不宜長期使用。心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑對躁狂或雙相障礙抑郁發(fā)作具有治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，對于輕度躁狂癥或躁狂發(fā)作的HIV感染者，建議轉(zhuǎn)介給精神病科醫(yī)師。抗抑郁藥HIV感染者可使用ART等藥物，同時抑郁患者推薦使用SSRIs，需注意一些藥物對肝酶影響較大，應(yīng)慎重使用，且藥物應(yīng)以低劑量為妥?？菇箲]藥急性焦慮、驚恐障礙、嚴(yán)重焦慮和短期治療可選擇苯二氮?類藥物，推薦使用SSRIs類藥物、SNRIs，劑量需達(dá)個體耐受有效量，持續(xù)至少4周。鎮(zhèn)靜催眠藥最常使用的鎮(zhèn)靜催眠藥物是苯二氮?類藥物，EFV是易致睡眠障礙的ART藥物，失眠時評估是否為藥源性影響，必要時調(diào)整ART方案或聯(lián)合苯二氮?治療。ART方案的選擇啟動ART治精神障礙HIV感染者確診后應(yīng)盡早啟動ART，對于合并結(jié)核性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎的患者，應(yīng)在抗結(jié)核或抗隱球菌治療4~8周后啟動ART。初治ART避NPAE建議初治HIV感染者首選NPAE少的ART藥物，如精神疾病或相關(guān)病史，應(yīng)避免使用EFV；無精神障礙者亦需注意NPAE對服藥依從性的影響。調(diào)整ART治精神障礙經(jīng)治HIV感染者出現(xiàn)精神障礙，評估是否與ART藥物相關(guān)，特別是含EFV或RPV的方案，可考慮轉(zhuǎn)換為其他藥物，如BIC/FTC/TAF等。管理NPAE與耐藥轉(zhuǎn)換ART藥物后精神障礙無明顯改善，檢測腦脊液HIVRNA，必要時耐藥檢測或換用強(qiáng)效三聯(lián)方案；依從性不佳者，首選高耐藥屏障的單片方案。藥物相互作用ART與精神藥物互動ART藥物與精神藥物可能發(fā)生相互作用，影響彼此暴露量，增加毒性或影響療效；CYP450酶系代謝精神藥物時易受ART藥物影響。CYP3A與ART互動增效劑如利托那韋等強(qiáng)CYP3A抑制劑增加精神藥物暴露，EFV和奈韋拉平為CYP3A誘導(dǎo)劑，則會減少精神藥物的暴露。精神藥物安全合用窄安全劑量精神藥物應(yīng)避免與ART合用；圣約翰草是CYP450強(qiáng)誘導(dǎo)劑，會降低ART療效；少數(shù)精神藥物與國內(nèi)現(xiàn)有ART藥物幾乎無相互作用。審查用藥方案建議審查HIV感染者正在或擬使用的所有藥物（ART藥物、精神藥物等），以評估可能的藥物間相互作用，及時調(diào)整方案或劑量，確保用藥安全有效。推薦意見4-9闡述對嚴(yán)重影響HIV感染者生活質(zhì)量和治療依從性的精神障礙，合適的精神藥物治療是必須且有效的，如氟哌啶醇處理緊急精神病性癥狀。推薦意見4推薦意見5推薦意見6HIV感染者確診后應(yīng)盡早啟動ART，如合并結(jié)核性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎，則應(yīng)在抗結(jié)核或抗隱球菌治療4~8周后啟動ART。對于初治HIV感染者，建議首選NPAE少的ART藥物，如有精神疾病或相關(guān)病史，應(yīng)避免使用EFV；無精神障礙者亦需注意NPAE對服藥依從性的影響。推薦意見4-9闡述推薦意見7如果轉(zhuǎn)換ART藥物后精神障礙無明顯改善，應(yīng)檢測腦脊液中的HIVRNA，必要時進(jìn)行耐藥檢測或換用強(qiáng)效三聯(lián)方案（B2）。推薦意見8推薦意見9對服藥依從性不佳的精神障礙患者，在加強(qiáng)依從性教育的基礎(chǔ)上，應(yīng)首選高耐藥屏障的ART單片方案（B1）。建議審查HIV感染者正在或擬使用的所有藥物（ART藥物、精神藥物等），以評估可能的藥物間相互作用，確保用藥安全有效（B1）。12306心理干預(yù)PART心理干預(yù)改善HIV感染者生活心理干預(yù)重要性有效心理干預(yù)能顯著提升HIV感染者生活質(zhì)量，增強(qiáng)治療依從性，從而改善長期預(yù)后。這強(qiáng)調(diào)了心理支持與治療策略對感染者福祉的重要性。診斷初期心理溝通從HIV診斷開始，衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)通過親切、同情和耐心的溝通，評估患者精神狀態(tài)，保護(hù)隱私，鼓勵表達(dá)擔(dān)憂和恐懼，以建立治療同盟。依從性挑戰(zhàn)與對策探討HIV感染者治療依從性挑戰(zhàn)，強(qiáng)調(diào)心理干預(yù)在提升依從性中的作用，如通過建立信任、提供情感支持及定制化治療計(jì)劃等策略。認(rèn)知行為心理治療有效認(rèn)知行為心理治療和人際心理治療是循證有效的心理治療方法，廣泛應(yīng)用于抑郁障礙、焦慮障礙、雙相情感障礙、進(jìn)食障礙及人格障礙。心理治療循證依據(jù)認(rèn)知行為治療通過幫助患者識別并調(diào)整消極思維模式，以及改善人際關(guān)系，有效緩解抑郁和焦慮癥狀，提升心理健康水平。認(rèn)知行為治療特色人際心理治療側(cè)重于改善患者的人際交往能力，解決因人際關(guān)系緊張而引發(fā)的心理問題，從而促進(jìn)心理健康的全面恢復(fù)。人際心理治療亮點(diǎn)敘事與焦點(diǎn)治療短期有效敘事治療因能夠短期見效且成本低廉，深受HIV感染者群體青睞。它通過聚焦于當(dāng)下問題解決，快速緩解患者心理壓力。敘事治療接受度高焦點(diǎn)解決快速有效非自愿與危機(jī)干預(yù)焦點(diǎn)解決治療是一種高效的短期療法，它引導(dǎo)患者積極尋找解決方案，擴(kuò)大其意識范圍，從而迅速改善心理健康狀態(tài)。焦點(diǎn)解決治療在非自愿接受心理干預(yù)、心理危機(jī)干預(yù)、哀傷輔導(dǎo)及精神活性物質(zhì)濫用等領(lǐng)域展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢，助力患者走出困境。團(tuán)體心理治療為HIV感染者提供了一種經(jīng)濟(jì)高效的方式，通過團(tuán)體互動和分享，減輕個體的孤獨(dú)感和羞恥感，增強(qiáng)社會支持感。團(tuán)體治療經(jīng)濟(jì)高效團(tuán)體治療的優(yōu)勢團(tuán)體治療是經(jīng)濟(jì)有效的方法，被廣泛應(yīng)用于焦慮障礙、抑郁障礙、強(qiáng)迫障礙、恐懼癥、進(jìn)食障礙、物質(zhì)依賴、精神病及哀傷輔導(dǎo)等領(lǐng)域。多種障礙的治療不論選擇何種心理干預(yù)方式，治療關(guān)系都是干預(yù)起效的核心因素。在輕到中度的焦慮障礙、抑郁障礙中，效果尤為顯著。治療關(guān)系為核心個體化心理干預(yù)重要個體化心理干預(yù)精神科轉(zhuǎn)介策略認(rèn)知行為與人際治療根據(jù)HIV感染者不同時期所面臨的不同問題，