HIV感染者精神障礙管理專家共識(shí)（2024版）匯報(bào)人：目錄摘要流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床特征與評(píng)估精神障礙治療原則與藥物心理干預(yù)總結(jié)與展望01摘要摘要HIV精神障礙管理共識(shí)內(nèi)容與目的共識(shí)制定背景精神障礙在HIV感染者中常見，嚴(yán)重影響其心理健康和生活質(zhì)量，但問題未受重視；為規(guī)范管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)等邀請(qǐng)專家制定《HIV感染者精神障礙管理專家共識(shí)（2024版）》。共識(shí)由艾滋病學(xué)組、感染性疾病專業(yè)委員會(huì)、艾滋病診療質(zhì)控管理專業(yè)委員會(huì)和《中華臨床感染病雜志》邀請(qǐng)專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)及最新研究進(jìn)展制訂。共識(shí)涵蓋HIV精神障礙流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床特征與評(píng)估及處理方法，旨在提高醫(yī)師診治管理能力，改善HIV感染者臨床結(jié)局和生活質(zhì)量。02流行病學(xué)HIV感染者精神障礙普遍HIV感染者精神障礙患病率高于普通人群，最常見為抑郁、焦慮和軀體形式障礙，28%~62%的感染者面臨精神健康問題。HIV精神障礙高發(fā)LAMIC抑郁研究美歐HIV抑郁現(xiàn)狀LAMIC研究指出，HIV感染者抑郁程度高于HIV陰性者；撒哈拉以南非洲研究顯示，HIV感染者抑郁癥患病率高達(dá)9%~32%。美國(guó)HIV感染者中，16.2%~36%遭受重度抑郁癥困擾，是普通人群的4~7倍；中國(guó)HIV感染者抑郁患病率高達(dá)53.8%。HIV感染者精神障礙普遍HIV焦慮現(xiàn)狀HIV感染者焦慮癥患病率顯著，一生中患病率達(dá)22%~47%，包括驚恐障礙、廣泛性焦慮癥等，中國(guó)感染者焦慮患病率為41.1%。HIV精神障礙高風(fēng)險(xiǎn)抑郁和焦慮是自殺的風(fēng)險(xiǎn)因素，HIV感染者終身自殺意念高達(dá)23%~38%，中國(guó)感染者自殺死亡率是普通人群的20.9倍。HIV多樣精神障礙HIV感染者還面臨躁狂綜合征、精神病性障礙、人格障礙等多樣精神健康問題，診斷和治療經(jīng)歷可能引發(fā)適應(yīng)障礙。HAND與睡眠障礙中國(guó)HIV感染者睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)46%，遠(yuǎn)高于普通人群的10%；高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療使HIV相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙患病率下降。地域性差異與全球現(xiàn)狀HIV精神障礙差異不同地區(qū)HIV感染者精神障礙患病率存在差異，這可能與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源、文化背景等因素有關(guān)。01非洲精神健康挑戰(zhàn)撒哈拉以南非洲地區(qū)，HIV感染者精神障礙問題尤為突出，較高的抑郁癥和焦慮障礙患病率反映了該區(qū)域的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。02歐洲神經(jīng)認(rèn)知問題與非洲情況不同，歐洲地區(qū)HIV感染者更多面臨神經(jīng)認(rèn)知障礙的問題，這可能與早期和廣泛使用高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療有關(guān)。03美洲抑郁與焦慮美洲地區(qū)，特別是美國(guó)，HIV感染者重度抑郁癥的患病率顯著高于普通人群，同時(shí)焦慮癥的患病率也居高不下。04感染者精神健康挑戰(zhàn)亞洲抑郁焦慮高發(fā)與非洲和歐洲相比，亞洲地區(qū)的HIV感染者往往面臨更高的抑郁和焦慮患病率，這可能與亞洲地區(qū)經(jīng)濟(jì)壓力和文化背景有關(guān)。抑郁焦慮影響深遠(yuǎn)抑郁和焦慮作為自殺的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，在HIV感染者中的高發(fā)病率對(duì)個(gè)人的心理健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，同時(shí)也給社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。多種精神障礙共存除了抑郁和焦慮之外，HIV感染者還可能面臨躁狂綜合征、精神病性障礙、人格障礙等多種精神障礙，這些問題的共存使得情況更加復(fù)雜。診斷治療面臨挑戰(zhàn)由于HIV感染者的精神障礙問題往往被忽視或誤解，許多感染者難以獲得及時(shí)有效的診斷和治療，導(dǎo)致他們的精神健康狀況進(jìn)一步惡化。綜合管理策略重要性加強(qiáng)精神健康服務(wù)鑒于HIV感染者面臨的精神障礙問題，加強(qiáng)精神健康服務(wù)、提高醫(yī)療資源可及性、提供心理支持和社會(huì)融入服務(wù)是當(dāng)務(wù)之急。01加強(qiáng)跨學(xué)科合作研究為全面理解并應(yīng)對(duì)HIV感染者的精神健康需求，應(yīng)加強(qiáng)跨學(xué)科合作研究，結(jié)合醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)的力量，制定綜合管理策略。開展心理教育與培訓(xùn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理教育與培訓(xùn)，提升其對(duì)HIV感染者精神健康的識(shí)別和干預(yù)能力，也是改善感染者精神健康狀況的重要一環(huán)。02基于研究證據(jù)和感染者需求，優(yōu)化綜合管理策略至關(guān)重要，旨在提供個(gè)性化、全方位的干預(yù)措施，以改善其生活質(zhì)量。0401開展心理教育與培訓(xùn)03發(fā)病機(jī)制HIV相關(guān)因素HIV嗜神經(jīng)特性神經(jīng)損傷腦脊液HIV逃逸慢性炎癥影響HIV具有嗜神經(jīng)特性，早期感染時(shí)病毒攜帶的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞穿越血腦屏障，感染小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞，形成病毒儲(chǔ)存庫。免疫系統(tǒng)病理激活致神經(jīng)元減少、凋亡，引發(fā)精神行為癥狀；病毒蛋白gp120和Tat具神經(jīng)毒性，尤其影響CNS多巴胺能通路，致精神障礙。腦脊液HIV逃逸現(xiàn)象可能引發(fā)頭痛、認(rèn)知障礙和癲癇等神經(jīng)精神癥狀，即使無病毒血癥的HIV感染者，其CNS炎癥反應(yīng)仍活躍。持續(xù)的慢性炎癥導(dǎo)致睪酮、黃體生成素減少，引發(fā)精力不足、性欲下降、快感缺乏和情緒低落等問題，影響HIV感染者的生活質(zhì)量。HIV感染者精神障礙的社會(huì)心理因素主要包括適應(yīng)困難、慢性生活壓力、病恥感和社會(huì)孤立；經(jīng)濟(jì)收入低、醫(yī)療保障不足的少數(shù)群體和男男性行為者是主要人群。社會(huì)心理因素病恥感是HIV感染者精神障礙另一個(gè)重要的社會(huì)心理因素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)社交退縮、動(dòng)力下降及治療依從性差等問題；病恥感包括三種形式，經(jīng)歷恥辱、擔(dān)憂未來和消極自我形象。病恥感HIV感染者難以接納感染，心理危機(jī)嚴(yán)重，靈活性下降，導(dǎo)致情緒和行為異常；慢性生活壓力源于無家可歸、貧窮等問題，長(zhǎng)期壓力導(dǎo)致焦慮、抑郁和自殺風(fēng)險(xiǎn)增加。適應(yīng)困難010302社會(huì)心理因素老年HIV感染者因病恥感常拒絕社會(huì)支持，長(zhǎng)期孤立無援導(dǎo)致焦慮、抑郁等情緒問題；雖然社會(huì)支持能緩解生活壓力，但HIV感染者因病恥感避免支持，加劇心理問題。社會(huì)孤立04藥物因素ART藥物推薦意見2精神活性物質(zhì)依非韋倫和利匹韋林易致神經(jīng)精神不良事件，整合酶抑制劑毒性機(jī)制未明但較少見，非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑則較罕見；新型藥物如多拉韋林和艾諾韋林NPAE發(fā)生率低。常見精神活性物質(zhì)包括大麻、酒精、甲基苯丙胺、可卡因和阿片類；甲基苯丙胺導(dǎo)致行為認(rèn)知變化，停止使用后可能出現(xiàn)戒斷癥狀；GHB導(dǎo)致興奮、健忘和嗜睡。HIV感染者的精神障礙與多種因素相關(guān)，除了HIV感染相關(guān)因素之外，臨床醫(yī)師還應(yīng)考慮社會(huì)心理因素、ART藥物因素，以及精神活性物質(zhì)的濫用（A1）。04臨床特征與評(píng)估臨床特征01HIV合并精神障礙HIV感染可致認(rèn)知減退、適應(yīng)障礙、抑郁、焦慮、睡眠障礙、雙相情感障礙、急性應(yīng)激障礙、人格改變及精神病性癥狀，需綜合評(píng)估與治療。02HAND與ART重要性HIV感染者面臨HAND風(fēng)險(xiǎn)，需積極ART以預(yù)防加重；HAND分三級(jí)，早期表現(xiàn)為認(rèn)知情緒等障礙，晚期涉及運(yùn)動(dòng)功能；迅速識(shí)別并干預(yù)，防止病情惡化。精神障礙篩查必要精神障礙評(píng)估需綜合病史、檢查及評(píng)估工具；首診用篩查量表，隨后癥狀評(píng)估；急性變化需排CNS器質(zhì)性疾病及其他誘因；神經(jīng)認(rèn)知功能評(píng)估涵蓋語言、注意等。全面精神評(píng)估流程推薦意見3臨床醫(yī)師應(yīng)通過精神病史采集、精神檢查和評(píng)估工具全面評(píng)估HIV感染者的精神狀態(tài)，并在必要時(shí)進(jìn)行額外檢查，以排除其他感染和影響認(rèn)知功能的疾病。HIV感染者精神障礙常被忽視，影響生活質(zhì)量及治療預(yù)后；積極篩查評(píng)估至關(guān)重要，包括精神病史采集、精神檢查及專業(yè)評(píng)估工具，以早期識(shí)別并干預(yù)。臨床評(píng)估05精神障礙治療原則與藥物精神障礙的治療原則病因治療與對(duì)癥治療在HIV感染者合并精神障礙的治療中，病因治療是根本，對(duì)癥治療不可或缺，兩者相輔相成，共同優(yōu)化治療效果。精神障礙的綜合性治療ART與HAND的治療對(duì)于嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和治療依從性的精神障礙，精神藥物治療及優(yōu)化ART方案是有效手段，但需關(guān)注藥物相互作用。隨著ART的廣泛應(yīng)用，多數(shù)HAND病例表現(xiàn)為輕微或無癥狀；嚴(yán)重HIV相關(guān)癡呆發(fā)病率下降，ART尚無法改善HAND癥狀。123抗精神病藥物抗焦慮藥鎮(zhèn)靜催眠藥抗抑郁藥心境穩(wěn)定劑精神藥物治療出現(xiàn)精神病性癥狀時(shí)，建議在病因治療的前提下早期使用非典型抗精神病藥物控制癥狀，如氯氮平、利培酮等，同時(shí)關(guān)注患者譫妄狀態(tài)，必要時(shí)給予針對(duì)性治療。心境穩(wěn)定劑對(duì)治療躁狂或雙相障礙抑郁發(fā)作具有重要作用，輕度躁狂癥或躁狂發(fā)作的HIV感染者建議轉(zhuǎn)介至精神病科醫(yī)師，采用心境穩(wěn)定劑，必要時(shí)合并使用抗精神病藥物。HIV感染者在使用ART藥物的同時(shí)，需謹(jǐn)慎選擇藥物，特別關(guān)注對(duì)肝酶影響較大的藥物，并推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）進(jìn)行抑郁治療。急性焦慮、驚恐障礙、嚴(yán)重焦慮和短期治療可選苯二氮?類藥物，同時(shí)推薦使用SSRIs類藥物和5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），評(píng)估療效需持續(xù)至少4周。苯二氮?類藥物是最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥，而EFV與睡眠障礙相關(guān)，治療失眠需評(píng)估是否為藥源性影響，如持續(xù)失眠則需調(diào)整ART方案或聯(lián)合苯二氮?類藥物治療。ART方案的選擇啟動(dòng)ART的重要性ART方案的選擇ART啟動(dòng)時(shí)機(jī)HIV感染因素及其相關(guān)的社會(huì)心理因素是精神障礙的主要原因；盡快啟動(dòng)ART、達(dá)到病毒學(xué)抑制和促進(jìn)免疫恢復(fù)對(duì)預(yù)防和改善精神障礙至關(guān)重要。確診HIV感染的患者，應(yīng)在診斷后7天內(nèi)快速啟動(dòng)ART；對(duì)于有意愿且做好準(zhǔn)備的感染者，則可在診斷當(dāng)日即啟動(dòng)治療，以盡早實(shí)現(xiàn)病毒抑制。多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，BIC/恩曲他濱/丙酚替諾福韋相較于EFV/拉米夫定/替諾福韋，能更快達(dá)到病毒學(xué)抑制，不良反應(yīng)更少，患者結(jié)局更佳。ART方案的選擇對(duì)于伴有結(jié)核性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎的患者，過早啟動(dòng)ART可能增加病死率；建議這些患者在接受抗結(jié)核或抗隱球菌治療4～8周后啟動(dòng)ART。特殊情況下ART的啟動(dòng)初治HIV感染者建議首選NPAE少的ART藥物，特別是對(duì)于有精神疾病或相關(guān)病史的患者，應(yīng)避免使用EFV，以防增加精神障礙風(fēng)險(xiǎn)。NPAE少的ART藥物經(jīng)治HIV感染者出現(xiàn)精神障礙時(shí)，應(yīng)評(píng)估是否與ART藥物相關(guān)；特別是含EFV或RPV的方案，如影響依從性和生活質(zhì)量，可考慮轉(zhuǎn)換為其他藥物。ART方案的調(diào)整EBONY、DETOX及多項(xiàng)研究顯示，轉(zhuǎn)換ART方案如從EFV至BIC、從DTG至BIC/FTC/TAF等，可顯著改善HIV感染者的焦慮、抑郁和睡眠質(zhì)量。ART方案的選擇DTG與BIC的效果對(duì)于服用DTG出現(xiàn)睡眠相關(guān)不良反應(yīng)的HIV感染者，可考慮調(diào)整用藥時(shí)間；若轉(zhuǎn)換ART藥物后精神障礙無明顯改善，應(yīng)檢測(cè)腦脊液中的HIVRNA。用藥時(shí)間調(diào)整與耐藥檢測(cè)對(duì)于服藥依從性不佳的精神障礙HIV感染者，應(yīng)加強(qiáng)依從性教育，并首選高耐藥屏障的ART單片方案，如BASE研究顯示的BIC/FTC/TAF治療。服藥依從性的管理藥物相互作用ART與精神藥物的相互作用ART藥物與精神藥物可能產(chǎn)生相互作用，影響彼此暴露水平；這種變化可能增加毒性或影響治療效果；了解相互作用對(duì)安全用藥至關(guān)重要。CYP3A抑制劑與精神藥物增效劑如利托那韋等強(qiáng)CYP3A抑制劑增加精神藥物暴露；而EFV和奈韋拉平作為CYP3A誘導(dǎo)劑則減少精神藥物濃度，需注意避免合用。特定精神藥物的合用對(duì)于安全劑量范圍較窄或可能延長(zhǎng)QT間期的精神藥物，建議低劑量開始治療，并根據(jù)療效和耐受性調(diào)整；同時(shí)避免與圣約翰草等強(qiáng)誘導(dǎo)劑合用。ART與精神藥物的審查建議全面審查HIV感染者正在使用的所有藥物（包括ART和精神藥物），以評(píng)估潛在的藥物間相互作用；及時(shí)調(diào)整方案或劑量，確保安全有效。06心理干預(yù)心理干預(yù)的重要性有效的心理干預(yù)能夠顯著提升患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的依從性，從而改善長(zhǎng)期預(yù)后。心理干預(yù)的重要性診斷時(shí)的心理溝通建立治療同盟從HIV診斷開始，衛(wèi)生專業(yè)人員需親切、同情、耐心溝通，評(píng)估精神狀態(tài)，保護(hù)隱私，鼓勵(lì)表達(dá)擔(dān)憂和恐懼。通過積極傾聽和真誠(chéng)回應(yīng)患者，可以建立良好的治療同盟，確保精神障礙的及早發(fā)現(xiàn)和治療，堅(jiān)持ART。認(rèn)知行為與人際治療心理干預(yù)方式的選擇結(jié)合療法的效果森田與團(tuán)體治療敘事與焦點(diǎn)解決治療常用的心理治療方法認(rèn)知行為心理治療和人際心理治療對(duì)抑郁、焦慮、雙相情感障礙等有循證依據(jù)，被廣泛認(rèn)為是有效的心理治療方法。敘事治療在HIV感染者中接受度高，短期內(nèi)效果顯著，有助于節(jié)約成本；焦點(diǎn)解決治療側(cè)重于擴(kuò)大解決方案可能性，廣泛應(yīng)用于臨床。森田治療對(duì)焦慮障礙和強(qiáng)迫障礙有效；團(tuán)體心理治療則是一種經(jīng)濟(jì)有效的方法，廣泛應(yīng)用于HIV感染者的多種心理障礙治療中。在輕到中度的焦慮障礙和抑郁障礙中，無論是個(gè)人、團(tuán)體還是家庭的心理干預(yù)都比藥物干預(yù)更有效。在人格障礙的治療中，采用心理治療和藥物治療相結(jié)合的方法被證明是有效的，同時(shí)必須做好癥狀管理。個(gè)體化心理干預(yù)策略01制定干預(yù)方案針對(duì)輕到中度的焦慮障礙和抑郁障礙，推薦采用心理干預(yù)作為首選治療方法，因?yàn)樵诖饲榫诚?，心理干預(yù)的效果往往優(yōu)于藥物干預(yù)。02調(diào)整ART方案對(duì)于人格障礙的治療，我們主張采用心理治療和藥物治療相結(jié)合的方法，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整ART方案以優(yōu)化治療效果。階段化的應(yīng)對(duì)策略根據(jù)HIV感染者不同時(shí)期的特定需求和面臨的問題，制定階段化、個(gè)性化的心理干預(yù)計(jì)劃是至關(guān)重要的。制定干預(yù)計(jì)劃認(rèn)知行為心理治療和人際心理治療是經(jīng)過實(shí)踐驗(yàn)證的有效心理干預(yù)方式，可以幫助HIV感染者應(yīng)對(duì)不同時(shí)期的挑戰(zhàn)。循證心理干預(yù)方式07總結(jié)與展望多學(xué)科協(xié)作的重要性HIV感染者精神障礙的管理需要多學(xué)科共同參與，包括神經(jīng)科、精神科、老年科、內(nèi)分泌科及感染病科等?？鐚W(xué)科合作系統(tǒng)培訓(xùn)