兵團異地就醫(yī)協(xié)議書?甲方：[甲方姓名/單位名稱]，性別：[甲方性別]，身份證號碼：[甲方身份證號]，聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]，聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]。乙方：[乙方姓名/單位名稱]，性別：[乙方性別]，身份證號碼：[乙方身份證號]，聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]，聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]。鑒于甲方因[具體就醫(yī)原因]需前往異地就醫(yī)，為了保障甲方異地就醫(yī)的順利進行，明確雙方的權(quán)利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.就醫(yī)地點：甲方將前往[具體異地就醫(yī)地點]的[醫(yī)院名稱]進行就醫(yī)。2.就醫(yī)項目：甲方此次異地就醫(yī)的項目包括但不限于[具體疾病診斷及治療項目，如[疾病名稱]的診斷、[手術(shù)名稱]治療等]。3.服務內(nèi)容：乙方負責協(xié)助甲方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，包括但不限于提供所需材料、指導填寫相關(guān)表格、提交備案申請等；在甲方就醫(yī)過程中，乙方應及時了解甲方的就醫(yī)進展情況，為甲方提供必要的咨詢和協(xié)助服務；協(xié)助甲方與就醫(yī)醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)保部門進行溝通協(xié)調(diào)，確保甲方能夠順利享受異地就醫(yī)醫(yī)保待遇。二、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供協(xié)助辦理異地就醫(yī)備案及相關(guān)服務。有權(quán)了解異地就醫(yī)醫(yī)保政策及報銷流程，并要求乙方進行解釋說明。在異地就醫(yī)過程中，如遇醫(yī)療糾紛或其他問題，有權(quán)要求乙方協(xié)助處理。2.義務向乙方如實提供辦理異地就醫(yī)備案所需的個人信息、就醫(yī)相關(guān)資料及病情等情況。按照乙方的指導和要求，及時準備并提交異地就醫(yī)備案申請材料，確保材料真實、準確、完整。在異地就醫(yī)期間，遵守就醫(yī)醫(yī)院的各項規(guī)章制度，配合醫(yī)院進行診斷、治療及檢查等醫(yī)療活動。按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，承擔個人應承擔的醫(yī)療費用，并及時向乙方支付因協(xié)助辦理異地就醫(yī)事宜而產(chǎn)生的相關(guān)費用（如有）。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費用（如有）。有權(quán)對甲方提供的信息及資料進行審核，如發(fā)現(xiàn)信息不實或資料不全，有權(quán)要求甲方補充或更正。2.義務按照國家及兵團異地就醫(yī)醫(yī)保政策規(guī)定，及時、準確地為甲方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，確保甲方能夠順利享受異地就醫(yī)醫(yī)保待遇。為甲方提供異地就醫(yī)備案及醫(yī)保報銷流程等方面的咨詢服務，解答甲方的疑問。在甲方就醫(yī)過程中，定期與甲方溝通聯(lián)系，了解甲方的就醫(yī)情況，及時為甲方提供必要的協(xié)助和支持。協(xié)助甲方與就醫(yī)醫(yī)院及醫(yī)保部門進行溝通協(xié)調(diào)，如遇問題及時反饋并積極解決，保障甲方異地就醫(yī)的順利進行。保守甲方在異地就醫(yī)過程中涉及的個人隱私及醫(yī)療信息，不得泄露給任何第三方。三、費用及支付方式1.費用說明辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)過程中，如產(chǎn)生應由甲方承擔的費用（如資料復印費、郵寄費等），甲方應按照實際發(fā)生金額向乙方支付。乙方因協(xié)助甲方辦理異地就醫(yī)事宜而收取的服務費用（如有），具體金額為[服務費用金額]，該費用涵蓋乙方為甲方提供的全程協(xié)助服務，包括但不限于備案手續(xù)辦理、就醫(yī)咨詢、溝通協(xié)調(diào)等工作。2.支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)可能產(chǎn)生的費用及服務費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]銀行賬號：[銀行賬號]四、醫(yī)保待遇及報銷1.甲方在異地就醫(yī)過程中，應按照就醫(yī)醫(yī)院所在地的醫(yī)保政策規(guī)定及相關(guān)流程，及時結(jié)算醫(yī)療費用。屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，由醫(yī)保部門按照規(guī)定進行報銷。2.乙方應協(xié)助甲方了解異地就醫(yī)醫(yī)保報銷政策及所需材料，指導甲方準備報銷資料，并在甲方報銷過程中提供必要的協(xié)助。3.如因醫(yī)保政策調(diào)整或其他不可抗力因素導致甲方異地就醫(yī)醫(yī)保報銷出現(xiàn)問題，乙方應積極協(xié)助甲方與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，尋求合理解決方案。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實提供信息、準備材料或支付費用，導致異地就醫(yī)備案手續(xù)無法順利辦理或影響甲方享受醫(yī)保待遇的，甲方應承擔由此造成的全部損失，并向乙方支付本協(xié)議服務費用[X%]的違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行協(xié)助辦理異地就醫(yī)備案及相關(guān)服務義務，導致甲方無法順利異地就醫(yī)或影響甲方醫(yī)保待遇的，乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失，并退還已收取的服務費用。同時，乙方還應按照服務費用[X%]的標準向甲方支付違約金。3.如一方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金[違約金金額]，并賠償對方因此遭受的全部損失。如因違約行為給對方造成嚴重后果，對方有權(quán)追究違約方的法律責任。4.如一方違反本協(xié)議其他條款約定，應承擔違約責任，賠償對方因此遭受的全部損失。違約方應在接到對方書面通知后的[X]個工作日內(nèi)，支付違約金及賠償損失。如違約方未在規(guī)定時間內(nèi)履行支付義務，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向?qū)Ψ街Ц队馄谶`約金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方異地就醫(yī)結(jié)束并完成醫(yī)保報銷手續(xù)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議