醫(yī)院先墊付資金協(xié)議書(shū)?甲方（墊付方）：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（接受墊付方）：姓名/名稱：[患者姓名/單位名稱]身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[身份證號(hào)碼/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]地址：[患者住址/單位地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情/服務(wù)項(xiàng)目]需要在甲方醫(yī)院接受治療/服務(wù)，為保障乙方能夠及時(shí)獲得必要的醫(yī)療救治/服務(wù)，甲方同意在一定條件下為乙方墊付部分資金。經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方墊付資金事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、墊付資金的用途及服務(wù)內(nèi)容1.墊付資金用途：甲方墊付的資金專項(xiàng)用于乙方在甲方醫(yī)院進(jìn)行[具體病情/服務(wù)項(xiàng)目]的治療費(fèi)用/服務(wù)費(fèi)用支出，包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等與本次治療/服務(wù)直接相關(guān)的費(fèi)用。2.服務(wù)內(nèi)容：乙方在甲方醫(yī)院接受針對(duì)[具體病情/服務(wù)項(xiàng)目]的診斷、治療及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，甲方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。二、墊付資金金額及支付方式1.墊付資金金額：甲方同意為乙方墊付資金人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。該墊付金額為預(yù)估金額，最終以乙方實(shí)際發(fā)生的符合本協(xié)議約定的費(fèi)用為準(zhǔn)。2.支付方式：甲方在審核乙方提交的相關(guān)資料并確認(rèn)符合墊付條件后，將墊付資金支付至乙方指定的賬戶。若乙方指定賬戶信息發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)書(shū)面通知甲方。支付方式為[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬等]，支付賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[開(kāi)戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次治療/服務(wù)相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。有權(quán)對(duì)乙方的治療/服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保墊付資金用于約定的用途。如發(fā)現(xiàn)乙方存在欺詐、騙取墊付資金等違約行為，有權(quán)立即停止墊付資金，并要求乙方返還已墊付的全部資金及相應(yīng)利息。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)審核乙方提交的資料，并在審核通過(guò)后按時(shí)將墊付資金支付至乙方指定賬戶。為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，并保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書(shū)面同意的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供墊付資金及相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出合理的意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)向甲方提供與本次治療/服務(wù)相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料，如因提供虛假資料導(dǎo)致甲方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。按照甲方的要求和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范接受治療/服務(wù)，積極配合甲方的治療工作，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。在治療/服務(wù)結(jié)束后，按照本協(xié)議約定及時(shí)與甲方結(jié)算墊付資金及相關(guān)費(fèi)用。不得將墊付資金挪作他用，如發(fā)現(xiàn)乙方存在挪用墊付資金的行為，甲方有權(quán)要求乙方立即返還墊付資金，并追究乙方的違約責(zé)任。四、資金結(jié)算1.結(jié)算時(shí)間：乙方治療/服務(wù)結(jié)束后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)與甲方辦理墊付資金結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時(shí)，乙方應(yīng)向甲方提供本次治療/服務(wù)的全部費(fèi)用明細(xì)清單及相關(guān)票據(jù)。2.結(jié)算方式：若乙方實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于墊付金額，乙方應(yīng)在結(jié)算時(shí)將剩余的墊付資金返還給甲方。若乙方實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用高于墊付金額，乙方應(yīng)在結(jié)算時(shí)向甲方補(bǔ)足超出墊付金額的部分。甲方在收到乙方補(bǔ)足的費(fèi)用后，將按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與乙方進(jìn)行最終結(jié)算。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付墊付資金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已墊付資金及相應(yīng)違約金，同時(shí)賠償乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供真實(shí)、完整的資料，或未按照約定用途使用墊付資金，或未按時(shí)與甲方辦理結(jié)算手續(xù)等，甲方有權(quán)停止墊付資金，并要求乙方立即返還已墊付的全部資金及相應(yīng)利息（利息按照同期銀行貸款利率計(jì)算）。乙方應(yīng)按照墊付資金總額的[X%]向甲方支付違約金。如乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如違約行為給對(duì)方造成的損失超過(guò)違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方超出部分的損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方與甲方就本次墊付資金及相關(guān)費(fèi)用結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：___