XX市XX大學(xué)附屬醫(yī)院臨床診療規(guī)范（2025版）科學(xué)規(guī)范的診療與操作規(guī)范是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量全面提高的重要基礎(chǔ)工作。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床實踐的深入，原有診療規(guī)范需要不斷修訂和完善，以適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境和患者需求。本次修訂工作歷時數(shù)月，匯聚了醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教研室和附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的智慧與辛勞，旨在進(jìn)一步提高臨床診療的規(guī)范性和科學(xué)性。本修訂版《診療規(guī)范》主要依據(jù)各科室病種順位，涵蓋了各臨床科室的常見病、多發(fā)病的診療流程，明確了診斷要點和治療原則，是我院臨床醫(yī)療工作必須遵循的準(zhǔn)則。各級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握，并嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行操作，以確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和臨床實踐的復(fù)雜性，本規(guī)范可能存在不足之處。我們衷心希望全體醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，及時反饋存在的問題，為今后的修訂提供有益參考，使之更加完善。目錄TOC\o"1-1"\h\u21124第一章腦卒中早期康復(fù)治療 411227第二章人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù) 1114674第三章脊髓損傷患者早期康復(fù) 17..

第一章腦卒中早期康復(fù)治療【概述】腦卒中（apoplexy）亦稱腦血管意外（cerebrovascularaccident,CVA)，曾稱"中風(fēng)"，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。它包括腦梗死（cerebralinfarction)、腦出血（cerehralhemorrhage）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage)。腦梗死包括腦血栓形成（cerebralthrombosis)、腦栓塞（cerebralembolism）和腔隙性腦梗死（lacunarinfarction)。腦卒中是危害中老年人生命與健康的常見病，我國城鄉(xiāng)腦卒中年發(fā)病率為200/10萬，年死亡率為80~120/10萬，存活者中70％以上有不同程度的功能障礙，其中40％為重度殘疾，腦卒中的復(fù)發(fā)率達(dá)40%。WHO提出腦卒中的危險因素包括：①可調(diào)控的因素，如高血壓病、心臟病、糖尿病、高脂血癥等；②可改變的因素，如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸煙等；③不可改變的因素，如年齡、性別、種族、家族史等。近年來，隨著臨床診療水平的提高，腦卒中急性期的死亡率有了大幅度下降，使得人群中腦卒中的總患病率和致殘率明顯升高。由于發(fā)生腦卒中時腦損傷的部位、范圍和性質(zhì)不同，在臨床上可以表現(xiàn)為：①感覺和運動功能障礙：表現(xiàn)為偏身感覺（淺感覺和深感覺）障礙、一側(cè)視野缺失（偏盲）和偏身運動障礙；②交流功能障礙：表現(xiàn)為失語、構(gòu)音障礙等；③認(rèn)知功能障礙：表現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認(rèn)等；④心理障礙：表現(xiàn)為焦慮、抑郁等；⑤其他功能障礙：如吞咽困難、二便失禁、性功能障礙等。根據(jù)WHO《國際功能、殘疾與健康分類》(ICF)，腦卒中患者功能受損的程度可分為三個水平：①器官水平的功能障礙：即身體結(jié)構(gòu)與功能的損害；②個體水平的功能障礙：即活動受限（指日常生活活動能力受限）;③社會水平的功能障礙：即參與受限（指參與社會生活的能力受限）。環(huán)境因素與所有功能及其損害交互作用，對三個水平產(chǎn)生積極或消極的影響。為了最大限度地降低腦卒中的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量，應(yīng)在及時搶救治療的同時，積極開展早期康復(fù)治療。腦卒中三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建立符合我國分層級康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的基本要求，一級康復(fù)是指腦卒中急性期在神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科住院期間進(jìn)行的康復(fù)治療，卒中單元(strokeunit）已經(jīng)成為腦卒中規(guī)范治療的重要組成部分，即將早期規(guī)范的康復(fù)治療與腦卒中急性期治療有機地結(jié)合，積極防治各種并發(fā)癥，為下一步改善患者受損的功能創(chuàng)造條件；二級康復(fù)是指腦卒中恢復(fù)早期在康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療，盡可能使腦卒中患者受損的功能達(dá)到最大程度的改善，提高患者日常生活活動能力；三級康復(fù)是指腦卒中恢復(fù)中后期和后遺癥期在社區(qū)或家庭開展的康復(fù)治療，提高患者參與社會生活的能力?！究祻?fù)評定】（一）腦損害嚴(yán)重程度評定1．格拉斯哥昏迷量表詳見第五章第二節(jié)。2．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)該量表是我國學(xué)者在參考愛丁堡﹣斯堪的那維亞評分量表的基礎(chǔ)上編制而成的，它是目前我國用于評定腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度。（二）運動功能評定1.brunnstrom運動功能評定法brunnstrom將腦卒中偏癱運動功能恢復(fù)分為6期，根據(jù)患者上肢、手和下肢肌張力與運動模式的變化來評定其運動功能恢復(fù)情況。Brunnstrom1期為患者無隨意運動；Brunnstrom2期為患者開始出現(xiàn)隨意運動，并能引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運動；Brunnstrom3期為患者的異常肌張力明顯增高，可隨意出現(xiàn)共同運動；Brunnstrom4期為患者的異常肌張力開始下降，其共同運動模式被打破，開始出現(xiàn)分離運動；Brunnstrom5期為患者的肌張力逐漸恢復(fù)，并出現(xiàn)精細(xì)運動；Brunnstrom6期為患者的運動能力接近正常水平，但運動速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差。2.fugl-meyer評定法fugl-meyer評定法（表5-2）主要包括肢體運動、平衡和感覺積分，以及關(guān)節(jié)被動活動度積分（包括運動和疼痛總積分）。其評分細(xì)則可參見相關(guān)書籍的有關(guān)內(nèi)容。（三）平衡功能評定1．三級平衡檢測法三級平衡檢測法在臨床上經(jīng)常使用，i級平衡是指在靜態(tài)不借助外力的條件下，患者可以保持坐位或站立位平衡；II級平衡是指在支撐面不動（坐位或站立位）條件下，患者的身體的某個或幾個部位運動時可以保持平衡；II級平衡是指患者在有外力作用或外來干擾的條件下，仍可以保持坐位或站立位平衡。2.berg平衡量表berg平衡量表是腦卒中臨床康復(fù)與研究中最常用的量表，一共有14項檢測內(nèi)容，包括：①坐一站；②無支撐站立；③足著地，無支撐坐；④站→坐；⑤床→椅轉(zhuǎn)移；⑥無支撐閉眼站立；⑦雙腳并攏，無支撐站立；⑧上肢向前伸；⑨從地面拾物；⑩站立位轉(zhuǎn)身向后看；①轉(zhuǎn)體360°;12雙腳交替踏臺階；③雙足前后位，無支撐站立；④單腿站立。每項評分0~4分，滿分56分，得分高表明平衡功能好，得分低表明平衡功能差。（四）日常生活活動能力評定日常生活活動能力評定是腦卒中臨床康復(fù)常用的功能評定，其方法主要有Barthel指數(shù)和功能活動問卷（FAQ)，詳見第三章第五節(jié)。生存質(zhì)量（QOL）評定分為主觀取向、客觀取向和疾病相關(guān)的QOL三種，常用量表有生活滿意度量表、WHOQOL-100量表和SF-36量表等。（五）生存質(zhì)量評定（六）其他功能障礙的評定其他功能障礙的評定還有感覺功能評定、認(rèn)知功能評定、失語癥評定、構(gòu)音障礙評定和心理評定等，請參見有關(guān)章節(jié)和相關(guān)書籍。覺、運動、語言、認(rèn)知和心理等）,提高患者的日常生活活動能力和適應(yīng)社會生活的能力，即提高腦卒中患者的生活質(zhì)量?！究祻?fù)治療】腦卒中突然發(fā)病后，根據(jù)腦組織受損的程度不同，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)中樞神經(jīng)受損的表現(xiàn)。常見的功能障礙有偏身感覺障礙、運動障礙、偏盲，可以合并有吞咽功能障礙、交流功能障礙、認(rèn)知功能障礙、心理障礙，以及肩部問題和二便問題等，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)雙側(cè)偏癱、皆迷，甚至死亡。腦卒中的康復(fù)主要是針對上述功能問題進(jìn)行相應(yīng)的處理，只有早期康復(fù)介人、采取綜合有效的措施，并注意循序漸進(jìn)，令患者主動參與，才能最大程度地減輕中樞神經(jīng)功能受損，為提高腦卒中患者的生存質(zhì)量創(chuàng)造條件。（一）康復(fù)目標(biāo)與時機選擇1．康復(fù)目標(biāo)利用一切有效的措施預(yù)防腦卒中后可能發(fā)生的并發(fā)癥（如壓瘡、墜積性或吸人性肺炎、尿路感染、深靜脈血栓形成等），改善受損的功能（如感覺、運動、語言、認(rèn)知和心理等）,提高患者的日常生活活動能力和適應(yīng)社會生活的能力，即提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。2．康復(fù)時機循證醫(yī)學(xué)研究表明，早期康復(fù)有助于改善腦卒中患者受損的功能，減輕殘疾的程度，提高生存質(zhì)量。為了避免過早的主動活動使得原發(fā)的神經(jīng)病學(xué)疾患加重，影響受損功能的改善，通常主張在生命體征穩(wěn)定48小時后，原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下，開始進(jìn)行康復(fù)治療。腦卒中康復(fù)是一個長期的過程，病程較長的腦卒中患者仍可從康復(fù)中受益，但效果較早期康復(fù)者差。對伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥者，如血壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時，積極治療合并癥或并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48小時后方可逐步進(jìn)行康復(fù)治療。（二）基本原則1．選擇合適的病例和早期康復(fù)時機。2．康復(fù)治療計劃應(yīng)建立在功能評定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在實施過程中酌情加以調(diào)整。3．康復(fù)治療應(yīng)貫穿于腦卒中治療的全過程，做到循序漸進(jìn)。4．綜合康復(fù)治療要與日常生活活動和健康教育相結(jié)合，并有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合。5．積極防治并發(fā)癥，做好腦卒中的二級預(yù)防。（三）急性期的康復(fù)治療腦卒中急性期通常是指發(fā)病后的1~2周，相當(dāng)于Brunnstrom分期1~2期，此期患者從患側(cè)肢體無主動活動到肌張力開始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運動?？祻?fù)治療是在神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進(jìn)行。本期的康復(fù)治療為一級康復(fù)，其目標(biāo)是通過被動活動和主動參與，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體肌張力的恢復(fù)和主動活動的出現(xiàn)，以及肢體正確的擺放和體位的轉(zhuǎn)換（如翻身等），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、尿路感染和呼吸道的感染等并發(fā)癥。對偏癱側(cè)的各種感覺刺激、對患者的心理疏導(dǎo)，以及其他相關(guān)的床邊康復(fù)治療（如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等），有助于腦卒中患者受損功能的改善。同時，積極控制相關(guān)的危險因素（如高血壓、高血糖、高血脂和心房纖顫等），做好腦卒中的二級預(yù)防。1.體位與患肢的擺放定時翻身（每2小時一次）是預(yù)防壓瘡的重要措施，開始以被動為主，待患者掌握翻身動作要領(lǐng)后，由其主動完成。為增加偏癱側(cè)的感覺刺激，多主張患側(cè)臥位，此時偏癱側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)應(yīng)前屈90°，伸肘、伸指、掌心向上；偏癱側(cè)下肢應(yīng)伸髖、膝稍屈、踝背伸90。健側(cè)肢體放于舒適的位置。仰臥位時，偏癱側(cè)肩胛骨和骨盆下應(yīng)墊薄枕，防止日后的后縮，偏癱側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)應(yīng)稍外展，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢屈髖、屈膝、足踩在床面上（必要時給予一定的支持或幫助），或伸髖、伸膝、踝背伸90°（足底可放支持物或穿丁字鞋，痙攣期除外）。健側(cè)肢體可放于舒適的位置。健側(cè)臥時，偏癱側(cè)上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)前屈90°，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀（屈髖、屈膝、踝背伸90°，患足不可懸空）。2.偏癱肢體的被動活動本期多數(shù)腦卒中患者的患側(cè)肢體不能主動活動或活動很弱，肌張力低。為了保持關(guān)節(jié)的活動度，預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹和僵硬，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體主動活動的早日出現(xiàn)，以被動活動偏癱肢體為主。活動順序為從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，一般每日2~3次，每次5分鐘以上，直至偏癱肢體主動活動恢復(fù)。同時，囑患者頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，通過視覺反饋和治療師的言語刺激，幫助于患者主動參與。被動活動宜在無痛或少痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，以免造成軟組織損傷。在被動活動肩關(guān)節(jié)時，偏癱側(cè)肱骨應(yīng)呈外旋位，即手掌向上（仰臥位），以防肩部軟組織損傷產(chǎn)生肩痛。3．床上活動①雙手叉握上舉運動：雙手叉握，偏癱手拇指置于健手拇指掌指關(guān)節(jié)之上(Bobath握手），在健側(cè)上肢的幫助下，做雙上肢伸肘、肩關(guān)節(jié)前屈的上舉運動。②翻身：向偏癱側(cè)翻身呈患側(cè)臥：雙手叉握、伸肘、肩前屈90°，健側(cè)下肢屈膝、屈髖、足踩在床面上，頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，健側(cè)上肢帶動偏癱側(cè)上肢向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)動，并帶動軀干向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)，同時健側(cè)足踏在床面用力使得骨盆和下肢轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)；向健側(cè)翻身呈健側(cè)臥：動作要領(lǐng)同前，只是偏癱側(cè)下肢的起始位需他人幫助，健側(cè)臥的肢位擺放同前。③橋式運動（仰臥位屈髖、屈膝、挺腹運動）：仰臥位，上肢放于體側(cè)，雙下肢屈髖、屈膝，足平踏于床面，伸髖使臀部抬離床面，維持該姿勢并酌情持續(xù)5~10秒。4．物理因子治療常用的有局部機械性刺激（如用手在相應(yīng)肌肉表面拍打等）、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部氣壓治療等，可使癱瘓肢體肌肉通過被動引發(fā)的收縮與放松逐步改善其張力。5．傳統(tǒng)療法常用的有按摩和針刺治療等，通過深淺感覺刺激有利于局部肌肉的收縮和血液循環(huán)，從而促進(jìn)患側(cè)肢體功能的改善。（四）恢復(fù)早期的康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)早期（亞急性期）是指發(fā)病后的3~4周，相當(dāng)于Brunnstrom分期2~3期，患者從患側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運動到痙攣明顯，能主動活動患肢，但肌肉活動均為共同運動。本期的康復(fù)治療為二級康復(fù)，其目標(biāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥和腦卒中二級預(yù)防外，還應(yīng)抑制肌痙攣、促進(jìn)分離運動恢復(fù)，加強患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合，注意減輕偏癱側(cè)肌痙攣的程度，避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。同時，針對患者其他方面的功能障礙配合相應(yīng)的康復(fù)治療。1．床上與床邊活動①上肢上舉運動：當(dāng)偏癱側(cè)上肢不能獨立完成動作時，仍采用前述雙側(cè)同時運動的方法，只是偏癱側(cè)上肢主動參與的程度增大。②床邊坐與床邊站：在側(cè)臥位的基礎(chǔ)上，逐步轉(zhuǎn)為床邊坐（雙腳不能懸空）。開始練習(xí)該動作時，應(yīng)在治療師的幫助指導(dǎo)下完成；床邊站時，治療師應(yīng)站在患者的偏癱側(cè)，并給予其偏癱膝一定幫助，防止膝軟或膝過伸，要求在坐一站轉(zhuǎn)移過程中雙側(cè)下肢應(yīng)同時負(fù)重，防止重心偏向一側(cè)。③雙下肢交替屈伸運動，休息時應(yīng)避免足底刺激，防止跟腱攣縮與足下垂。④橋式運動：基本動作要領(lǐng)同前，可酌情延長伸髖挺腹的時間，患側(cè)下肢單獨完成可增加難度。2．坐位活動①坐位平衡訓(xùn)練：通過重心（左、右、前、后）轉(zhuǎn)移進(jìn)行坐位軀干運動控制能力訓(xùn)練。開始訓(xùn)練時應(yīng)有治療師在偏癱側(cè)給予幫助指導(dǎo)，酌情逐步減少支持，并過渡到日常生活活動。②患側(cè)上肢負(fù)重：偏癱側(cè)上肢于體側(cè)伸肘、腕背伸90、伸指，重心稍偏向患側(cè)?？捎媒∈謳椭S持仲肘姿勢。③上肢功能活動：雙側(cè)上肢或偏癱側(cè)上肢肩肘關(guān)節(jié)功能活動（包括肩胛骨前伸運動），雙手中線活動并與日常生活活動相結(jié)合。④下肢功能活動：雙側(cè)下肢或偏癱側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)功能活動，雙足交替或患足踝背伸運動。3．站立活動①站立平衡訓(xùn)練：通過重心轉(zhuǎn)移進(jìn)行站立位下肢和軀干運動控制能力訓(xùn)練，開始應(yīng)有治療師在偏癱側(cè)給予髖、膝部的支持，酌情逐步減少支持，注意在站立起始位雙下肢應(yīng)同時負(fù)重。②偏癱側(cè)下肢負(fù)重（單腿負(fù)重）：健腿屈髖屈膝，足踏在矮凳上，偏癱腿伸直負(fù)重，髖膝部從有支持逐步過渡到無支持。③上下臺階運動：患者面對臺階，健手放在臺階的扶手上，健足踏在臺階下，偏癱足踏在臺階上，將健腿上一臺階，使健足與偏癱足在同一臺階上，站穩(wěn)后再將健腿下一臺階回到起始位。根據(jù)患者的體力和患側(cè)股四頭肌力量等情況，酌情增加運動次數(shù)和時間。4．減重步行訓(xùn)練在偏癱側(cè)下肢不能適應(yīng)單腿支撐的前提下可以進(jìn)行減重步行訓(xùn)練，訓(xùn)練通過支持部分體重使得下肢負(fù)重減輕，又使患側(cè)下肢盡早負(fù)重，為雙下肢提供對稱的重量轉(zhuǎn)移，重復(fù)進(jìn)行完整的步行周期訓(xùn)練，同時增加訓(xùn)練的安全性。5．平行杠內(nèi)行走在偏癱側(cè)下肢能夠適應(yīng)單腿支撐的前提下可以進(jìn)行平行杠內(nèi)行走，為避免偏癱側(cè)伸髖不充分、膝過伸或膝軟，治療師應(yīng)在偏癱側(cè)給予幫助指導(dǎo)。如果患側(cè)踝背伸不充分，可穿戴踝足矯形器，預(yù)防可能出現(xiàn)的偏癱步態(tài)。6．室內(nèi)行走與戶外活動在患者能較平穩(wěn)地進(jìn)行雙側(cè)下肢交替運動的情況下，可先行室內(nèi)步行訓(xùn)練，必要時可加用手杖，以增加行走時的穩(wěn)定性。上下樓梯訓(xùn)練的原則是上樓梯時健腿先上，下樓梯時偏癱腿先下，治療師可在偏癱側(cè)給予適當(dāng)?shù)膸椭笇?dǎo)。在患者體力和患側(cè)下肢運動控制能力較好的情況下，可行戶外活動，注意開始時應(yīng)有治療師陪同。7．物理因子治療重點是針對偏癱側(cè)上肢的伸?。ㄈ珉湃^肌和前臂伸?。┖推c側(cè)下肢的屈?。ㄈ绻啥^肌、脛前肌和腓骨長短?。?，改善患者的伸肘、伸腕、伸指功能，以及屈膝和踝背伸功能。常用方法有功能性電刺激、肌電生物反饋和低中頻電刺激等。8．傳統(tǒng)康復(fù)療法常用的有針刺和按摩等方法。部位宜選擇偏癱側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相應(yīng)的功能。9．作業(yè)治療根據(jù)患者的功能狀況選擇適應(yīng)其個人的作業(yè)活動，提高患者日常生活活動能力和適應(yīng)社會生活能力。作業(yè)活動一般包括：①日常生活活動：日常生活活動能力的水平是反映康復(fù)效果和患者能否回歸社會的重要指標(biāo)，基本的日常生活活動（如主動移動、進(jìn)食、個人衛(wèi)生、更衣、洗澡、步行和如廁等）和應(yīng)用性日常生活活動（如做家務(wù)、使用交通工具、認(rèn)知與交流等）都應(yīng)包括在內(nèi)。②運動性功能活動：通過相應(yīng)的功能活動增大患者的肌力、耐力、平衡與協(xié)調(diào)能力及關(guān)節(jié)活動范圍。③輔助用具使用訓(xùn)練：為了充分利用和發(fā)揮已有的功能，可配置輔助用具。有助于提高患者的功能活動能力。10．步行架與輪椅的應(yīng)用對于年齡較大、步行能力相對較差的患者，為了確保安全，可使用步行架以增加支撐面，提高行走的穩(wěn)定性。對下肢癱瘓程度嚴(yán)重、無獨立行走能力者，可用輪椅代步，以擴大患者的活動范圍。11．言語治療對有構(gòu)音障礙或失語的腦卒中患者應(yīng)早期進(jìn)行言語功能訓(xùn)練，提高患者的交流能力，有助于其整體功能水平的改善，詳細(xì)的治療方法可參見有關(guān)章節(jié)。

第二章人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)【概述】（一）定義人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病傷關(guān)節(jié)。國內(nèi)外越來越多的患者接受了人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后康復(fù)不僅可以最大程度地增加患者的日常生活活動能力，而且可以減少術(shù)后的并發(fā)癥?？祻?fù)還將促使患者回到家庭中過正常人的生活，并最終回歸社會，重返工作。（二）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的問題1．疼痛接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)前因長期患有關(guān)節(jié)疾患，如骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷后關(guān)節(jié)炎等，出現(xiàn)關(guān)節(jié)的反復(fù)性、進(jìn)展性慢性疼痛，并在活動后加重，藥物和其他保守治療效果不明顯。行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷，患者也會感到較為劇烈的術(shù)后急性疼痛。2．關(guān)節(jié)活動障礙術(shù)后短期的關(guān)節(jié)制動和疼痛使關(guān)節(jié)活動受到限制，并進(jìn)一步影響患者的日常生活活動，如轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等。【康復(fù)評定】（一）術(shù)前評定術(shù)前評定應(yīng)包括對全身整體狀況和肢體功能狀態(tài)的評定。1．上、下肢肌力可采用手法肌力檢查，以了解上、下肢的肌肉力量，手術(shù)關(guān)節(jié)周圍肌肉的評定對制定康復(fù)訓(xùn)練計劃尤為重要。2．關(guān)節(jié)活動度評定各關(guān)節(jié)尤其手術(shù)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度，確定有無關(guān)節(jié)攣縮畸形。3．觀察步態(tài)確定步態(tài)類型和有無使用助行器。4．測定患肢長度用卷尺測量患肢的絕對長度。包括疾病的定義、病因、發(fā)病機制、病原學(xué)、流行病學(xué)等。5.x線片檢查了解手術(shù)關(guān)節(jié)有無畸形、增生、對線異常等影像學(xué)的改變，作為重要的手術(shù)參考依據(jù)。（二）術(shù)后評定術(shù)后評定住院患者可分別在術(shù)后1~2天、1周和2周進(jìn)行。出院患者可在術(shù)后1月、3月和半年進(jìn)行。評定內(nèi)容包括：1．傷口情況有無局部皮膚紅、腫、熱等感染體征，傷口有無滲出等。2．關(guān)節(jié)情況首先了解關(guān)節(jié)是否有腫脹，由關(guān)節(jié)腔積液和關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹可用不同的檢查方法。浮髕試驗用于判斷關(guān)節(jié)腔有無積液及其程度，關(guān)節(jié)周圍組織的周徑可作為判斷軟組織腫脹的客觀指標(biāo)。其次了解關(guān)節(jié)是否有疼痛，術(shù)后2天內(nèi)，患者主要感覺傷口疼痛，隨功能性活動訓(xùn)練的進(jìn)行出現(xiàn)活動后疼痛。疼痛程度可采用視覺模擬評分法。再次要了解關(guān)節(jié)的活動情況，可應(yīng)用量角器評定關(guān)節(jié)的活動范圍，對手術(shù)關(guān)節(jié)應(yīng)評定被動和主動關(guān)節(jié)活動度，以了解造成關(guān)節(jié)活動范圍障礙的原因，如疼痛、軟組織攣縮等，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。最后評定關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。3．肢體肌力可采用徒手肌力檢查對肌肉力量進(jìn)行評定，不僅包括手術(shù)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，還包括手術(shù)關(guān)節(jié)相鄰關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，同時評定肌肉力量是否影響手術(shù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。4．活動及轉(zhuǎn)移的能力根據(jù)患者術(shù)后的不同階段，評定患者床上活動及轉(zhuǎn)移的能力，坐位能力包括床邊及坐椅的能力，以及站立、行走、上下樓梯、走斜坡等活動能力。在訓(xùn)練患者行走前，要評測患者的一般步態(tài)，包括步幅、步頻、步寬、步速等，還應(yīng)仔細(xì)觀察患者的行走時站立相和擺動相步態(tài)，并了解異常步態(tài)的病因，如疼痛、肌肉力量降低、感覺尤其本體感覺下降等?！究祻?fù)治療】（一）術(shù)前康復(fù)治療1．術(shù)前康復(fù)教育對患者了解手術(shù)、并發(fā)癥和術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。2．進(jìn)行增加患肢及其他肢體肌力的訓(xùn)練。3．讓患者學(xué)會深呼吸及咳嗽，預(yù)防術(shù)后臥床引起的肺部感染。4．讓患者了解術(shù)后應(yīng)用的康復(fù)訓(xùn)練方法，如床上及轉(zhuǎn)移活動、各關(guān)節(jié)的主動﹣助力活動、助行器的使用等。5．指導(dǎo)患者使用必要的輔助器具，如手杖等，能相對縮短術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的時間。（二）術(shù)后康復(fù)治療1．物理治療(1）冰療：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)尤其膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，常應(yīng)用骨水泥固定人工關(guān)節(jié)，骨水泥固定后會釋放熱量，使周圍軟組織溫度升高，并可持續(xù)數(shù)周。冰療不僅能降低軟組織的溫度，同時可減輕術(shù)后關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，并能進(jìn)一步減輕疼痛。術(shù)后第1天即可使用冰袋，置于手術(shù)關(guān)節(jié)的周圍，每天1~2次，每次30~60分鐘，7~10天為一個療程，至關(guān)節(jié)消腫、疼痛減輕。(2）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對軟組織及骨的創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后疼痛非常嚴(yán)重，臨床常應(yīng)用靜脈或口服止痛藥鎮(zhèn)痛。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可作為藥物止痛的輔助治療，頻率為100Hz，將雙通路四電極分別置于手術(shù)傷口兩側(cè)，治療時間為30~60分鐘，強度為2倍感覺閾。每天1~2次，7~10天為一個療程。2．體位的擺放對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有四種危險而應(yīng)避免的體位：①患髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°;②患肢內(nèi)收超過身體中線；③患肢伸髖外旋；④患肢屈髖內(nèi)旋。根據(jù)手術(shù)入路不同，體位限制有所不同。后外側(cè)入路手術(shù)后應(yīng)避免患髖屈曲超過90°、過度旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收；前外側(cè)入路手術(shù)后應(yīng)避免患肢外旋。用枕頭使髖關(guān)節(jié)外展是為了防止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，在患者術(shù)后睡覺或休息時使用，通常使用6~12周，12周后，髖關(guān)節(jié)的假囊形成，此時的肌力也足以維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4~6周，患者髖關(guān)節(jié)能夠完全伸直，屈曲80°~90°，輕度內(nèi)旋（20°~30）和外旋，并且可以在能忍受的范圍內(nèi)被動外展。3．預(yù)防并發(fā)癥的練習(xí)為預(yù)防手術(shù)后傷口感染、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，患者應(yīng)在術(shù)后盡早開始深呼吸訓(xùn)練，咳嗽練習(xí)，踝關(guān)節(jié)泵式往返練習(xí)和床上活動。4．增強肌力的訓(xùn)練肌力訓(xùn)練可作為術(shù)前教育的一部分，并持續(xù)到手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練中。術(shù)后1~2天進(jìn)行手術(shù)關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮，以及非手術(shù)關(guān)節(jié)下肢和雙上肢的主動活動和抗阻訓(xùn)練，以保持肢體的力量和柔韌性。每天1~2次，每次30~60分鐘。術(shù)后1周的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可逐漸從屈髖、伸膝開始，而后屈髖、屈膝，直到關(guān)節(jié)無痛時再增加阻力，達(dá)到耐受程度。另外，增加上肢的肌肉力量練習(xí)以幫助患者自理及轉(zhuǎn)移。關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法的不同也會不同程度地影響各肌群的力量，所以需要了解手術(shù)方法，以便有針對性地給予肌肉力量訓(xùn)練。例如，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)外側(cè)入路的手術(shù)步驟包括分離臀部外展肌群（臀中肌、臀小?。?，行轉(zhuǎn)子截骨術(shù)，再將臀部外展肌縫合恢復(fù)到后面大轉(zhuǎn)子處，故臀部外展肌是力量訓(xùn)練的主要對象。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后方人路的手術(shù)步驟包括分離臀大肌和松解較短的外旋肌，再修復(fù)這些肌肉，故髖部伸肌和外旋肌是訓(xùn)練的主要對象。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股四頭肌肌力明顯減弱，部分原因是由于手術(shù)切開暴露，止血帶加壓和局部肌肉長時間缺血，故股四頭肌是主要的訓(xùn)練對象，但也要進(jìn)行其他肌肉進(jìn)行力量訓(xùn)練，如胭繩肌、腓腸肌、脛前肌等。5.關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練(1）持續(xù)被動運動：術(shù)后第2天可開始進(jìn)行，每天2次，每次1小時，每天增加5°~10°左右。(2）關(guān)節(jié)助力﹣主動和主動活動：從術(shù)后第2~3天開始，患者先借助外力如毛巾、繩、懸吊裝置等，幫助活動膝關(guān)節(jié)，逐漸過渡到自行完成主動屈伸關(guān)節(jié)的練習(xí)。每天1~2次，每次30~60分鐘。(3）牽伸練習(xí)：以膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，膝關(guān)節(jié)屈曲的最大角度在術(shù)后1周一般要達(dá)90°,2周達(dá)到120°。如果有膝關(guān)節(jié)屈曲或伸展攣縮，可以開始對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲和伸展的牽伸練習(xí)。牽伸練習(xí)可以利用患者自身體重、治療師或外界的力量，牽伸力量的方向應(yīng)與肌肉或軟組織攣縮的方向相反。在關(guān)節(jié)可動范圍內(nèi)，先主動、后被動活動關(guān)節(jié)到受限處；伸展時，固定關(guān)節(jié)近端，牽伸關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端。牽伸不可使用暴力，不可使關(guān)節(jié)超過正?；顒臃秶?。每次牽伸持續(xù)5~10秒，5~10次為1組，每天牽伸1~2組。6．轉(zhuǎn)移能力的訓(xùn)練髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)見表6-6，具體論述以髖關(guān)節(jié)為例。(1）臥位﹣起坐轉(zhuǎn)移：鼓勵患者借助雙臂支撐力量起坐，切忌借助床頭系帶、雙臂用力牽拉起坐。這是因為借助雙臂支撐力量起坐便于控制屈髖角度，為借助步行器或雙拐行走做準(zhǔn)備。當(dāng)用床頭系帶、雙臂用力牽拉起坐時，因胭繩肌緊張，患者（尤其對長期臥床或年長者）不易控制屈髖角度，屈曲髖關(guān)節(jié)的范圍較大時易伴屈膝和髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，易致髖關(guān)節(jié)脫位。(2）長腿坐﹣床旁坐位轉(zhuǎn)移：向患側(cè)轉(zhuǎn)位移動（雙髖關(guān)節(jié)置換者，后跟進(jìn)的一側(cè)下肢不能過中線），便于控制患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，同時利于提高髖外展肌肌力。(3）翻身活動：雙側(cè)均可。提倡向患側(cè)翻身，因此時患者能在確保安全的情況下獨立完成活動。若向健側(cè)翻身，必須在他人的幫助下維持患側(cè)髖關(guān)節(jié)于外展中立位，以免因外展肌肌力不足、受重力的影響而使髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，導(dǎo)致脫位。(4）坐﹣站轉(zhuǎn)移：健側(cè)膝、足在后，患膝、足在前，雙手支撐扶手，保持在起立時軀體重心移動過程中患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°，防止髖關(guān)節(jié)脫位。坐位時，膝關(guān)節(jié)高度不能超過髖關(guān)節(jié)。7．負(fù)重練習(xí)和步態(tài)訓(xùn)練(1）當(dāng)患者具有一定的肌力和平衡能力時，可進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，一般在術(shù)后的3~7天進(jìn)行。1周之后，可借助平衡杠和助行器從部分負(fù)重，逐步過渡到手術(shù)后6周完全負(fù)重。但如果髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6周后關(guān)節(jié)尚未穩(wěn)定，可使用單拐或手杖，在平衡杠或步行器的輔助下，進(jìn)行膝、髖關(guān)節(jié)開鏈和閉鏈訓(xùn)練。(2）步態(tài)訓(xùn)練可分為站立相和擺動相。在站立相，訓(xùn)練患者的髖關(guān)節(jié)伸展活動，膝關(guān)節(jié)屈伸控制，髖、膝、踝的協(xié)調(diào)運動，以及患肢的負(fù)重練習(xí)。在擺動相，訓(xùn)練患者屈髖屈膝，仲髖屈膝，足跟著地時伸膝和足背屈。除此之外，骨盆的移動和旋轉(zhuǎn)、行走時各關(guān)節(jié)的配合協(xié)調(diào)運動和行走姿勢均需仔細(xì)觀察和分析，必要時進(jìn)行訓(xùn)練和矯正。(3）獲得一定步行能力后，開始對患者進(jìn)行上、下樓梯的訓(xùn)練。如單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，上樓時非手術(shù)肢體先上，手術(shù)側(cè)肢體使用拐杖跟隨；下樓時拄拐的手術(shù)肢體先下，非手術(shù)側(cè)肢體跟在后面。8.功能性獨立能力的訓(xùn)練（1）術(shù)后鼓勵患者立即進(jìn)行床上功能性活動，如橋式運動及翻身練習(xí)。(2）患者應(yīng)盡早從臥位轉(zhuǎn)為坐位，良好的軀干旋轉(zhuǎn)是患者完成床上功能活動的重要基礎(chǔ)。(3）術(shù)后1周，鼓勵患者自行穿衣、如廁、行走。日常生活活動仍需注意避免特殊體位，以防假體脫位或磨損。(4）術(shù)后5~6周，練習(xí)上、下樓梯，騎自行車和乘車等功能性活動。9．心理咨詢與支持。10．常見并發(fā)癥及處理(1）下肢深靜脈血栓形成：多數(shù)研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率在50％以上。預(yù)防深靜脈血栓的方法主要包括穿戴彈力襪、術(shù)后盡早進(jìn)行被動活動和主動活動、盡早下床練習(xí)，藥物預(yù)防包括應(yīng)用華法林、肝素和阿司匹林。一旦發(fā)現(xiàn)患者有不明原因的下肢腫脹，局部疼痛，可立即行下肢B或靜脈血流圖檢查，及早確診。(2）脫位：主要強調(diào)術(shù)后的預(yù)防，尤其是在術(shù)后的6周之內(nèi)。一旦發(fā)生，可考慮手術(shù)治療，并立即制動。(3）異位骨化：發(fā)生率為5%~71%，常發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。高發(fā)病種有活動期強直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、短期內(nèi)迅速進(jìn)展的骨關(guān)節(jié)炎和特發(fā)性骨骼肥厚癥。這些患者活動時應(yīng)尤為注意

第三章脊髓損傷患者早期康復(fù)【概述】脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下的運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。脊髓損分外傷性和非外傷性。頸脊髓損傷造成上肢、軀干、下肢及盆腔臟器的功能損害時稱四肢癱；胸段以下脊髓損傷造成軀干、下肢及盆腔臟器功能障礙而未累及上肢時稱截癱。截癱包括馬尾和圓錐損傷，但不包括叢病變和椎管外周圍神經(jīng)損傷。（一）流行病學(xué)外傷性脊髓損傷的發(fā)病率因各國情況不同而有差別，發(fā)達(dá)國家比發(fā)展中國家發(fā)病率高。美國的發(fā)病率為20/100萬～45/100萬，患病率為900/100萬。中國北京地區(qū)的調(diào)查資料顯示，年發(fā)病率為68/100萬左右。各國統(tǒng)計資料顯示脊髓損傷均以青壯年為主，年齡在40歲以下者約占80%，男性為女性的4倍左右。國外SCI的主要原因是車禍、運動損傷等，我國則為高處墜落、砸傷、交通事故等。（二）病理生理不完全性脊髓損傷傷后3小時灰質(zhì)中出血較少，白質(zhì)無改變，此時病變呈非進(jìn)行性、可逆；至傷后6~10小時，出血灶擴大不多；24~48小時后神經(jīng)組織水腫逐漸消退。完全性脊髓損傷傷后3小時脊髓灰質(zhì)中呈多灶性出血，白質(zhì)尚正常；傷后6小時灰質(zhì)中出血增多，白質(zhì)水腫；12小時后白質(zhì)中出現(xiàn)出血灶，神經(jīng)軸突開始變性，灰質(zhì)中神經(jīng)細(xì)胞變性壞死；24小時后灰質(zhì)中心出現(xiàn)壞死，白質(zhì)中多處軸突變性。完全性脊髓損傷脊髓內(nèi)的病變呈進(jìn)行性加重，所以脊髓損傷的急救治療是很重要的，通常脊髓損傷后6小時內(nèi)是搶救的黃金時期?！九R床表現(xiàn)】脊髓損傷的主要臨床特征是脊髓休克、運動和感覺障礙、體溫控制障礙、痙攣、排便功能障礙、性功能障礙等。不完全性脊髓損傷具有特殊的表現(xiàn)：1．中央束綜合征常見于頸脊髓血管損傷。血管損傷時，脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散。上肢的運動神經(jīng)偏于脊髓的中央，而下肢的運動神經(jīng)偏于脊髓的外周，造成上肢神經(jīng)受累重于下肢，因此上肢功能障礙比下肢明顯?；颊哂锌赡芸梢圆叫?，但上肢部分或完全麻痹。2．半切綜合征常見于刀傷或槍傷。只損傷脊髓半側(cè)，由于溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉，因而造成損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失，對側(cè)痛溫覺喪失。3．前束綜合征脊髓前部損傷，造成損傷平面以下的運動和痛溫覺喪失，而本體感覺存在。4．后束綜合征脊髓后部損傷，造成損傷平面以下的本體感覺喪失，而運動和痛溫覺存在。5．脊髓圓錐綜合征主要為脊髓低段圓錐損傷，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失，偶爾可以保留低段反射。6．馬尾綜合征椎管內(nèi)腰神經(jīng)根損傷，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。馬尾的性質(zhì)實際上是外周神經(jīng)，因此有可能出現(xiàn)神經(jīng)再生而導(dǎo)致神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。馬尾損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有可能需要2年左右的時間。7．脊髓震蕩指暫時性和可逆性的脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失，可見于只有單純性壓縮性骨折，甚至X線檢查陰性的患者。脊髓并未受到機械性壓迫，也沒有解剖結(jié)構(gòu)上的損害。另一種假設(shè)認(rèn)為，脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致，緩慢的恢復(fù)過程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退。此型患者可見反射亢進(jìn)，但沒有肌肉痙攣?！究祻?fù)評定】（一）關(guān)于損傷的評定1．神經(jīng)平面的評定神經(jīng)平面是指身體雙側(cè)有正常的運動和感覺功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺和運動功能完全正常。例如c6損傷，意味著c~c6節(jié)段仍然完好，C7~S3節(jié)段有損傷。確定損傷平面時應(yīng)注意：(1）脊髓損傷神經(jīng)平面主要以運動損傷平面為依據(jù)，但T2~L，節(jié)段的運動損傷平面難以確定，故主要以感覺損傷平面來確定。(2）運動損傷平面和感覺損傷平面是通過檢查關(guān)鍵肌的徒手肌力及關(guān)鍵感覺點的痛覺（針刺）和輕觸覺來確定的。美國脊椎損傷協(xié)會（americanspinalinjuryassociation,asia）和國際脊髓學(xué)會（internationalSpinalCordSociety,ISCoS）根據(jù)神經(jīng)支配的特點，選出一些關(guān)鍵肌和關(guān)鍵感覺點，通過對這些肌肉和感覺點的檢查，可迅速地確定損傷平面。根據(jù)2011版《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，在檢查時患者應(yīng)取仰臥位（肛診可取側(cè)臥位）。(3）確定損傷平面時，該平面關(guān)鍵肌的肌力必須≥3級，該平面以上關(guān)鍵肌的肌力必須正常。如脊髓C，節(jié)段發(fā)出的神經(jīng)纖維（根）主要支配肱三頭肌，在檢查SCI患者時，若肱三頭肌肌力≥3級，C6節(jié)段支配的伸腕肌肌力5級，則可判斷損傷平面為C7。（4）損傷平面的記錄：由于身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評定時需同時檢查身體兩側(cè)的運動損傷平面和感覺損傷平面，并分別記錄（右﹣運動，左﹣運動；右﹣感覺，左﹣感覺）。2．患者無法進(jìn)行檢查時神經(jīng)平面的評定當(dāng)關(guān)鍵點或關(guān)鍵肌因某種原因無法檢查時（如石膏固定、燒傷、截肢或患者無法感知面部感覺），檢查者將記錄"NT"（無法檢查）來代替評分種情況下將無法評估治療過程中該點的感覺運動評分以及受累的感覺運動總分。另外，伴有腦外傷、臂叢神經(jīng)損傷、四肢骨折等相關(guān)損傷時，可影響神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，但仍應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地評定神經(jīng)損傷平面，且感覺／運動評分和分級應(yīng)根據(jù)延后的檢查來進(jìn)行。這（二）感覺功能的評定采用ASIA和ISCoS的感覺評分（sensoryscores,SS）來評定感覺功能。1．關(guān)鍵感覺點感覺檢查的必查部分是檢查身體左右側(cè)各28個皮節(jié)的關(guān)鍵點（C2~S4-s)（表5-5)。關(guān)鍵點應(yīng)為容易定位的骨性解剖標(biāo)志點。每個關(guān)鍵點要檢查2種感覺：輕觸覺和針刺覺（銳／鈍區(qū)分）。感覺正常（與面頰部感覺一致）得2分，異常（減退或過敏）得1分，消失為0分。每側(cè)每點每種感覺最高為2分，每種感覺一側(cè)最高為56分，左右兩側(cè)最高共計112分。兩種感覺得分之和最高可達(dá)224分。分?jǐn)?shù)越高表示感覺越接近正常。輕觸覺檢查需要在患者閉眼或視覺遮擋的情況下，使用棉棒末端的細(xì)絲觸碰皮膚，接觸范圍不超過1cm。針刺覺（銳／鈍區(qū)分）常用打開的一次性安全大頭針的兩端進(jìn)行檢查：尖端檢查銳覺，圓端檢查鈍覺。在檢查針刺覺時，檢查者應(yīng)確定患者可以準(zhǔn)確可靠地區(qū)分每個關(guān)鍵點的銳性和鈍性感覺。如存在可疑情況時，應(yīng)以10次中8次正確為判定的標(biāo)準(zhǔn)，因這一標(biāo)準(zhǔn)可以將猜測的幾率降低到5％以下。無法區(qū)分銳性和鈍性感覺者（包括觸碰時無感覺者）為0分，若銳／鈍感知發(fā)生改變則為1分。這種情況下患者可以可靠地區(qū)分銳性和鈍性感覺，但關(guān)鍵點的針刺程度不同于面部正常的針刺強度，其強度可以大于也可以小于面部感覺。2．肛門深部壓覺（deepanalpressure,DAP)DAP檢查方法是檢查者用食指插入患者肛門后對肛門直腸壁輕輕施壓（該處由陰部神經(jīng)S4s的軀體感覺部分支配），還可以使用拇指配合食指對肛門施加壓力。感知的結(jié)果可以為存在或缺失（在記錄表上填是或否）。該部分檢查如發(fā)現(xiàn)肛門處任何可以重復(fù)感知的壓覺即意味著患者為感覺不完全損傷。在S3有輕觸覺或針刺覺者，DAP評估不是必須檢查的項目，因患者已經(jīng)可以判定為感覺不完全損傷。即便如此，仍建議完成該項目的檢查。3．感覺平面確定感覺平面為針刺覺和輕觸覺兩者的最低正常皮節(jié)。皮節(jié)從C2開始，向下至第一個輕觸覺或針刺覺小于2分的節(jié)段。感覺平面由一個2分（正?；蛲暾┑钠す?jié)確定，在輕觸覺或針刺覺受損或缺失的第一個皮節(jié)平面之上的正常皮節(jié)即為感覺平面。因左右側(cè)可能不同，感覺平面應(yīng)左右分開確定。檢查結(jié)果將產(chǎn)生4個感覺平面：R﹣針刺覺、R﹣輕觸覺、L﹣針刺覺、L﹣輕觸覺。所有平面中最高者為單個感覺平面。例如C2感覺異常，而面部感覺正常，則感覺平面為C。若身體一側(cè)C2至S3輕觸覺和針刺覺均正常，則該側(cè)感覺平面應(yīng)記錄為"INT",即"完整"，而不是S3。（三）運動功能的評定1．運動檢查的必查部分通過檢查10對肌節(jié)（C3~T及L2~S,）對應(yīng)的肌肉功能來完成。推薦每塊肌肉按照從上到下的順序檢查，使用標(biāo)準(zhǔn)的仰臥位及標(biāo)準(zhǔn)的肌肉固定方法。體位及固定方法不當(dāng)會導(dǎo)致其他肌肉代償，并影響肌肉功能檢查的準(zhǔn)確性。肌肉的肌力分為6級：0級：完全癱瘓；1級：可觸及或可見肌收縮；2級：去重力狀態(tài)下進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）的主動活動；3級：對抗重力下進(jìn)行全ROM的主動活動；4級：肌肉特殊體位的中等阻力情況下進(jìn)行全ROM的主動活動；5級（正常）：肌肉特殊體位的最大阻力情況下進(jìn)行全ROM的主動活動（最大阻力根據(jù)患者功能假定為正常的情況進(jìn)行估計）。5°級（正常）：假定抑制因素（即疼痛、廢用）不存在情況下，對抗重力和足夠阻力情況下進(jìn)行全ROM的主動活動，即認(rèn)為正常。NT＝無法檢查（即由于制動、導(dǎo)致無法分級的嚴(yán)重疼痛、截肢或大于50%ROM的關(guān)節(jié)欒縮等因素導(dǎo)致）。國際標(biāo)準(zhǔn)檢查的肌力分級不使用正負(fù)評分法，也不推薦在比較不同機構(gòu)的數(shù)據(jù)時使用該方法。某些病例如因關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致ROM受限大于正常值的50%，則肌力檢查可以參照0~5級的分級方法，如ROM小于正常值的50%，則應(yīng)記錄為"NT"。適宜應(yīng)用上述肌力分級法檢查的肌肉（雙側(cè)）見表5-6。選擇這些肌肉是因為它們與相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，至少接受2個脊髓節(jié)段的神經(jīng)支配，每塊肌肉都有其功能上的重要性，并且便于仰臥位檢查。根據(jù)ASIA發(fā)布的2011版脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)要求，在檢查4或5級肌力時應(yīng)使用特殊體位。C5：屈肘90°，上肢置于身體一側(cè)，前臂旋后；C6：充分伸腕；C7：肩內(nèi)收、屈曲90°、無旋轉(zhuǎn)，肘屈曲45°;C8：指間關(guān)節(jié)近端固定于伸展位，指遠(yuǎn)端充分屈曲；T1：手指充分外展；L2：髖屈曲90;L3：膝屈曲15;L4：課充分背伸；L5：第1足趾充分伸展；S1：髖旋轉(zhuǎn)中立位、屈／伸中立位、外展／內(nèi)收中立位，膝充分伸展，踝充分跖屈。對脊柱不穩(wěn)的患者，進(jìn)行徒手肌力檢查時要小心。對T2以下水平懷疑有急性創(chuàng)傷的患者髖主動或被動屈曲均不應(yīng)超過90°，以降低對腰椎的后凸應(yīng)力。檢測時應(yīng)保持等長收縮并單側(cè)檢查，這樣對側(cè)髖部就可以保持伸展位以穩(wěn)定骨盆。2．肛門自主收縮（voluntaryanalcontraction,vac)肛門外括約?。ㄓ蓅2陰部神經(jīng)的軀體運動部分支配）檢查應(yīng)在檢查者手指能重復(fù)感受到自主收縮的基礎(chǔ)上，將結(jié)果分為存在和缺失（即檢查表中記錄為是或否）。給患者的指令應(yīng)為"像阻止排便運動一樣擠壓我的手指"。若VAC存在，則為運動不完全損傷。要注意將VAC與反射性肛門收縮鑒別。若僅在Valsalva動作時出現(xiàn)收縮，則為反射性收縮，應(yīng)記錄為缺失。3．脊髓損傷運動評定可包括其他非關(guān)鍵肌的檢查，如膈肌、三角肌、指伸肌、髖內(nèi)收肌及圍繩肌，非關(guān)鍵肌檢查結(jié)果可記錄在檢查表評注部分。雖然這些肌肉功能不用于確定運動平面或評分，但2011版國際標(biāo)準(zhǔn)允許使用非關(guān)鍵肌功能來確定運動不完全損傷狀態(tài)，評價asIa殘損分級為B級還是C級（見后）。4．運動評分脊髓損傷的肌力評定不同于單塊肌肉，需要綜合進(jìn)行。評定時分左、右兩側(cè)進(jìn)行。評定標(biāo)準(zhǔn)：采用MMT法測定肌力，每一組肌肉所得分值與測得的肌力級別相同，從1分至5分不等。如測得肌力為1級則評1分，5級則評5分。最高分左側(cè)50分，右側(cè)50分，共100分。也可將上肢、下肢分開計分，上肢雙側(cè)最高50分，下肢雙側(cè)最高50分，共100分，這是2006版ASIA和ISCoS推薦的運動評分方法。評分越高表示肌肉功能越佳，據(jù)此可評定運動功能。5．運動平面確定運動平面通過身體一側(cè)10塊關(guān)鍵肌的檢查確定，肌力為3級及以上（仰臥位MMT）的最低關(guān)鍵肌即代表運動平面，前提是代表其上節(jié)段的關(guān)鍵肌功能正常（5級）。身體左右兩側(cè)可以不同，二者中的最高者為單個運動平面。運動平面確定后要進(jìn)一步考慮每個節(jié)段的神經(jīng)（根）支配一塊以上的肌肉，同樣大多數(shù)肌肉按受1個以上的神經(jīng)節(jié)段支配（常為2個節(jié)段）。因此，用一塊肌肉或一組肌肉（即關(guān)鍵?。┐硪粋€脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡化檢查。某一塊肌肉在喪失一個神經(jīng)節(jié)段支配但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時肌力減弱。按常規(guī)，如果一塊肌肉肌力在3級以上，則該肌節(jié)的上一個肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在確定運動平面時，相鄰的上一個關(guān)鍵肌肌力必定是5級，因為預(yù)計這塊肌肉受2個完整的神經(jīng)節(jié)段支配。例如，C7支配的關(guān)鍵肌無任何活動，C6支配的肌肉肌力為3級，若C5支配的肌肉肌力為5級，那么，該側(cè)的運動平面在C6.檢查者的判斷依賴于確定其所檢查的肌力低于正常（5級）的肌肉是否有完整的神經(jīng)支配。許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、體位、肌張力過高或廢用等，任何上述或其他因素妨礙肌力檢查時，該肌肉的肌力應(yīng)被認(rèn)為是無法檢查（NT)。然而，如果這些因素不妨礙患者充分用力，檢查者的最佳判斷為排除這些因素后患者肌肉肌力為正常（仰臥位MMT為5級），那么，該肌肉肌力評級為5級。對于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查法無法檢查的肌節(jié)，如C1~C4T~L及S2~S，運動平面可參考感覺平面來確定。如果這些節(jié)段的感覺是正常的，其上的運動功能正常，則認(rèn)為該節(jié)段的運動功能正常。6．痙攣評定目前臨床上多用改良的Ashworth痙攣評定量表。評定時檢查者徒手牽伸痙李肌進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的被動運動，通過感覺到的阻力及其變化情況把痙攣分成0~4級。（四）損傷程度評定1.ASIA殘損分級（AIS)損傷一般根據(jù)鞍區(qū)功能的保留程度分為神經(jīng)學(xué)"完全損傷"和"不完全損傷"。"鞍區(qū)保留"指查體發(fā)現(xiàn)最低段鞍區(qū)存在感覺或運動功能（即S，存在輕觸覺或鍋刺覺，或存在DAP或肛門括約肌自主收縮）。完全損傷指鞍區(qū)保留（即最低低段S，感覺和運功能）不存在；不完全損傷指鞍區(qū)保留（即最低低段S3感覺和／或運動功能）存在。2．部分保留帶（zoneofpartialpreservation,ZPP)ZPP僅用于完全損傷（AIS為A級），指感覺和運動平面以下保留部分神經(jīng)支配的皮節(jié)和肌節(jié)，保留部分感覺或運動功能的節(jié)段即為相應(yīng)的感覺或運動ZPP，且應(yīng)按右側(cè)和左側(cè)以及感覺和運動分別記錄。例如，右側(cè)感覺平面為Cs，從C6至C3有感覺保留，則檢查表中右側(cè)感覺ZPP應(yīng)記錄為"C,"。如果運動或感覺平面以下無部分支配的節(jié)段，則應(yīng)將運動和感覺平面記錄在檢查表中ZPP部分。注意記錄ZPP時，運動功能與感覺功能不一定一致，且運動平面以下記錄為ZPP的肌肉運動應(yīng)為主動收縮。例如，某病例根據(jù)運動和感覺平面，得出神經(jīng)損傷平面（NLI）為T，左側(cè)感覺保留至T6皮節(jié)，則左側(cè)感覺ZPP應(yīng)記錄為T，但運動ZPP仍為T4。ZPP中不包括非關(guān)鍵肌。ZPP不適用于不完全損傷，因此在不完全損傷者的檢查表中應(yīng)記錄"N/A"。（五）脊髓休克的評定當(dāng)脊髓與高位中樞離斷時，脊髓暫時喪失反射活動能力而進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)的現(xiàn)象稱為脊髓休克。脊髓休克時，橫斷面以下節(jié)段脊髓支配的骨骼肌緊張性降低或消失，外周血管擴張，血壓下降，發(fā)汗反射消失，膀胱充盈，直腸內(nèi)糞積聚，表明軀體及內(nèi)臟反射減退或消失。脊髓休克為一種暫時現(xiàn)象，以后各種反射可逐漸恢復(fù)。臨床上常常用球海綿體反射是否出現(xiàn)來判斷脊髓休克是否結(jié)束，此反射的消失為休克期，反射的再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。但需注意的是極少數(shù)正常人不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時也不出現(xiàn)該反射。具體檢查方法：用戴手套的示指插入肛門，另一手刺激龜頭（女性刺激陰蒂），陽性時手指可以明顯感覺到肛門外括約肌的收縮。脊髓休克結(jié)束的另一指征是損傷平面以下出現(xiàn)感覺、運動或肌肉張力升高與痙攣。（六）ADL能力評定截癱患者可用改良的Barthel指數(shù)，四肢癱患者用四肢癱功能指數(shù)（quadriplegicindexoffunction,QIF）來評定。QIF評定的內(nèi)容有轉(zhuǎn)移、梳洗、洗澡、進(jìn)食、穿脫衣服、輪椅活動、床上活動、膀胱功能、直腸功能、護(hù)理知識，共10項，評分采用0~4分的5級制，每項最高得分為4分，經(jīng)權(quán)重處理后得出總分。（七）功能恢復(fù)的預(yù)測對完全性脊髓損傷的患者，根據(jù)不同的損傷平面預(yù)測其功能恢復(fù)情況（表5-8)。（八）其他對脊髓損傷的患者，還需進(jìn)行神經(jīng)源性膀胱與神經(jīng)源性直腸的評定、性功能障礙的評定、心肺功能的評定、心理障礙的評定?！究祻?fù)治療】脊髓損傷的康復(fù)治療包括急性期的康復(fù)治療和恢復(fù)期的康復(fù)治療，采用物理治療、作業(yè)治療、輔具、心理治療等康復(fù)措施，并需注意及時處理并發(fā)癥。（一）急性期的康復(fù)急性期一般指患者傷后在脊柱外科（骨科）住院時，當(dāng)臨床搶救告一段落，患者生命體征和病情基本平穩(wěn)、脊柱穩(wěn)定即可開始康復(fù)訓(xùn)練。急性期主要采取床邊訓(xùn)練的方法，主要目的是及時處理并發(fā)癥、防止廢用綜合征，為以后的康復(fù)治療創(chuàng)造條件。訓(xùn)練內(nèi)容包括以下幾個方面：1．體位擺放患者臥床時應(yīng)注意保持肢體處于功能位置。附：脊髓損傷的搬運和急救對脊柱受傷的患者如懷疑脊髓損傷時應(yīng)立即制動穩(wěn)定，制動體位有兩種：①保持受傷時的姿勢制動、搬運；②使傷員保持平臥位制動、搬運，前者可防止因體位變動而導(dǎo)致脊髓二次損傷。制動固定后立即轉(zhuǎn)運至醫(yī)院盡早開始救治工作。我國常用的臨床措施包括傷后早期內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，特別是甲潑尼龍大劑量療法，嘗試高壓氧治療，盡早手術(shù)治療，對脊柱骨折脫位進(jìn)行復(fù)位固定，解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。2．關(guān)節(jié)被動運動對癱瘓肢體進(jìn)行關(guān)節(jié)被動運動訓(xùn)練，每日1~2次，每一關(guān)節(jié)在各軸向活動20次即可，以防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形的發(fā)生。3．體位變換對臥床患者應(yīng)定時變換體位，一般每2小時翻身一次，以防止壓瘡形成。4．早期坐起訓(xùn)練對脊髓損傷已行內(nèi)固定手術(shù)、脊柱穩(wěn)定性良好者應(yīng)早期（傷后或術(shù)后1周左右）開始坐位訓(xùn)練，每日2次，每次30分鐘。開始時將床頭搖起30，如無不良反應(yīng)，則每天將床頭升高15°，逐漸增加到90°，并維持繼續(xù)訓(xùn)練。一般情況下，從平臥位到直立位需1周的適應(yīng)時間，適應(yīng)時間長短與損傷平面有關(guān)。5．站立訓(xùn)練患者經(jīng)過坐起訓(xùn)練后無直立性低血壓等不良反應(yīng)即可考慮進(jìn)行站立訓(xùn)練。訓(xùn)練時應(yīng)保持脊柱的穩(wěn)定性，佩戴矯形器或腰圍，訓(xùn)練起立和站立活動?；颊哒酒鹆⒋玻瑥膬A斜20°開始，角度漸增，8周后達(dá)到90，如發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時降低起立床的角度。6．呼吸及排痰訓(xùn)練對頸髓損傷呼吸肌麻痹的患者應(yīng)訓(xùn)練其腹式呼吸，咳嗽、咳痰能力以及進(jìn)行體位排痰訓(xùn)練，以預(yù)防及治療呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，并促進(jìn)呼吸功能。7．二便的處理SCL早期多警異民的方法、脊髓休克期內(nèi)不進(jìn)行導(dǎo)尿管夾管訓(xùn)練，休克期結(jié)束后根據(jù)患者的情況逐漸增加夾管時間，并保證每天進(jìn)水量達(dá)到2500~3000ml，記錄出入水量。之后可采用間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)，配合個體化飲水計劃進(jìn)行排尿訓(xùn)練。便秘的患者首先要改變飲食結(jié)構(gòu)，改變大便性狀，其次可用潤滑劑、緩瀉劑與灌腸等方法處理。8．臨床處理原則急性期臨床處理原則，如藥物的使用等，參見相關(guān)內(nèi)容。（二）恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練指患者進(jìn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院或門診后，依患者病情，進(jìn)行的訓(xùn)練。進(jìn)入恢復(fù)期的時間可早可遲，骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即可進(jìn)入恢復(fù)期治療。1．肌力訓(xùn)練完全性脊髓損傷患者肌力訓(xùn)練的重點是肩和肩胛帶的肌肉，特別是背闊肌、上肢肌肉和腹肌。不完全性脊髓損傷患者，應(yīng)對肌力殘留的肌肉一并訓(xùn)練。肌力達(dá)3級時，可以采用主動運動；肌力2級時可以采用助力運動、主動運動；肌力1級時只有采用功能性電刺激被動運動的方式進(jìn)行訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達(dá)到3級以上。脊髓損傷患者為了應(yīng)用輪椅、拐或助行器，在臥床、坐位時均要重視訓(xùn)練肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。對使用低靠背輪椅者，還需要進(jìn)行腰背肌的訓(xùn)練。臥位時可采用舉重、支撐；坐位時利用支撐架等。2．墊上訓(xùn)練治療墊上可進(jìn)行的訓(xùn)練有：①翻身訓(xùn)練：適用于早期未完全掌握翻身動作技巧的患者繼續(xù)練習(xí)。②牽伸訓(xùn)練：主要牽伸下肢的胭繩肌、內(nèi)收肌和跟腱。牽伸胭繩肌是為了使患者直腿抬高大于90°，以實現(xiàn)獨立長腿坐。牽伸內(nèi)收肌是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會陰部清潔困難。牽伸跟腱是為了防止跟腱攣縮，以利于步行訓(xùn)練。牽伸訓(xùn)練可以幫助患者降低肌肉張力，從而對痙攣有一定的治療作用。③墊上移動訓(xùn)練。④手膝位負(fù)重及移行訓(xùn)練。3．坐位訓(xùn)練可在墊上及床上進(jìn)行。坐位可分為長坐位（膝關(guān)節(jié)伸直）和端坐位（膝關(guān)節(jié)屈曲90°)。進(jìn)行坐位訓(xùn)練前患者的軀干需有一定的控制能力，雙側(cè)下肢各關(guān)節(jié)需要一定的活動范圍，特別是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動范圍需接近正常。坐位訓(xùn)練可分別在長坐位和端坐位兩種姿勢下進(jìn)行。實現(xiàn)長坐才能進(jìn)行穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練。坐位訓(xùn)練還包括坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練，軀干向前、后、左、右側(cè)以及旋轉(zhuǎn)活動時的動態(tài)平衡訓(xùn)練。在坐位平衡訓(xùn)練中，還需逐步從睜眼狀態(tài)下的平衡訓(xùn)練過渡到閉眼狀態(tài)下的平衡訓(xùn)練。4．轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移是SCI患者必須掌握的技能，包括幫助轉(zhuǎn)移和獨立轉(zhuǎn)移。幫助轉(zhuǎn)移分為3人幫助、2人幫助和1人幫助。獨立轉(zhuǎn)移則由患者獨立完成轉(zhuǎn)移動作。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與坐便器之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與汽車之間的轉(zhuǎn)移及輪椅與地之間的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時可以借助輔助器具，如滑板等。5．步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練