二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔2022版〕

感染控制局部經(jīng)驗(yàn)介紹第一頁，共四十五頁。一、本輪評審感染控制局部呈現(xiàn)新的特點(diǎn)，提出更高要求第二頁，共四十五頁。新的特點(diǎn)、更高要求涵蓋內(nèi)容：涉及面廣、分布點(diǎn)散管理方法：持續(xù)改進(jìn)、逐步上升工作方法：多部門協(xié)作、多渠道反響效果分析：普及知曉率、提高執(zhí)行力終極目標(biāo)：干預(yù)有效果、減少感染率第三頁，共四十五頁。特點(diǎn)一：涉及面廣，分布點(diǎn)散醫(yī)療護(hù)理后勤管理醫(yī)技18款1個核心款3款1個核心款13款22款1個核心款第四頁，共四十五頁。第五頁，共四十五頁。方案Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)方案執(zhí)行Do：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預(yù)防措施處理Act：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn)6管理方法：持續(xù)改進(jìn)、逐步上升第六頁，共四十五頁。第七頁，共四十五頁。規(guī)章制度忌：拿來直接用!〔D〕忌：寫了做不到!〔D〕忌：做了沒記錄!〔D〕忌：執(zhí)行過程無監(jiān)管〔C〕忌：監(jiān)管結(jié)果無記錄〔C〕忌：反響問題無整改〔B〕第八頁，共四十五頁?？咕幬锖湍退幘芾恚簠f(xié)作機(jī)制、聯(lián)席制度耐藥菌的預(yù)防控制、抗生素的合理使用提供細(xì)菌監(jiān)測和耐藥菌數(shù)據(jù)分析抗生素的合理使用和管控檢驗(yàn)科感控辦藥學(xué)部特點(diǎn)三：多部門協(xié)作、多渠道反響第九頁，共四十五頁。四、點(diǎn)擊插入你的標(biāo)題工人培訓(xùn)崗前培訓(xùn)重點(diǎn)部門醫(yī)護(hù)培訓(xùn)人事部門醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部感染辦、繼續(xù)教育后勤部門感染培訓(xùn)感染辦、各科室第十頁，共四十五頁。多渠道溝通，信息流暢通行政藥劑后勤臨床感控醫(yī)技檢驗(yàn)感染病例信息耐藥菌信息抗菌藥物使用一次性物品管理布局流程的設(shè)計(jì)三級體系的協(xié)作......第十一頁，共四十五頁。多部門協(xié)作忌：無牽頭部門！忌：無職責(zé)分工！忌：無溝通反響！第十二頁，共四十五頁。特點(diǎn)四：普及知曉率、提高執(zhí)行力第十三頁，共四十五頁。提高知曉率培訓(xùn)：全員培訓(xùn)重點(diǎn)培訓(xùn)一對一培訓(xùn)宣傳：資料、卡片、宣傳畫考核：卷面考核提問考核現(xiàn)場觀察效果分析：尋找再培訓(xùn)重點(diǎn)培訓(xùn)方法調(diào)整第十四頁，共四十五頁。終極目標(biāo)：干預(yù)有效果、減少感染率有效果有協(xié)作有干預(yù)制度落實(shí)監(jiān)管有力規(guī)章制度、組織機(jī)構(gòu)健全有數(shù)據(jù)支持，措施顯效，有持續(xù)推動的證據(jù)多部門有協(xié)作機(jī)制并執(zhí)行，信息平臺搭建完善制度和計(jì)劃得以落實(shí)、主管部門有監(jiān)管、有反饋、科室有自查、有整改有制度、有組織、有計(jì)劃、有培訓(xùn)、有人員設(shè)備第十五頁，共四十五頁。二、本輪評審感染控制局部重點(diǎn)難點(diǎn)突出，重在持續(xù)改進(jìn)第十六頁，共四十五頁。重點(diǎn)內(nèi)容突出，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)第十七頁，共四十五頁。單項(xiàng)否決款第十八頁，共四十五頁。第十九頁，共四十五頁。重點(diǎn)一：感染監(jiān)測?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?200-250張床位配備一名感染專職人員監(jiān)測內(nèi)容：目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查、抗生素監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素監(jiān)測方案、方案內(nèi)容齊全方法標(biāo)準(zhǔn)兩重一高，重點(diǎn)監(jiān)測風(fēng)險評估控制措施失控分析改進(jìn)措施數(shù)據(jù)追蹤督導(dǎo)反響科室自查持續(xù)改進(jìn)控制有效信息支持第二十頁，共四十五頁。第二十一頁，共四十五頁。第二十二頁，共四十五頁。重點(diǎn)二：多重耐藥菌的管理多重耐藥菌的管理要求信息的及時到達(dá)盡量單間隔離并懸掛標(biāo)識做好物品專用及清潔消毒加強(qiáng)手衛(wèi)生及無菌操作職能科室的協(xié)作及監(jiān)管第二十三頁，共四十五頁。第二十四頁，共四十五頁。第二十五頁，共四十五頁。第二十六頁，共四十五頁。第二十七頁，共四十五頁。手衛(wèi)生越來越受到重視！2005年手衛(wèi)生內(nèi)容列為醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查的必查內(nèi)容2022年4月衛(wèi)生部公布了?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?2022年等級醫(yī)院評審，手衛(wèi)生成為重點(diǎn)第二十八頁，共四十五頁。第二十九頁，共四十五頁。第三十頁，共四十五頁。培訓(xùn)效果是最難確保的環(huán)節(jié)第三十一頁，共四十五頁。三、迎接評審

以評促建、重在持續(xù)改進(jìn)第三十二頁，共四十五頁。檢查方法：個案入手、系統(tǒng)追蹤個案追蹤：是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤水平狀-撗斷面-跨越式〔子系統(tǒng)〕系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中的風(fēng)險管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤垂直狀-縱斷面-復(fù)蓋〔子系統(tǒng)〕第三十三頁，共四十五頁。個案追蹤法第三十四頁，共四十五頁。第三十五頁，共四十五頁。第三十六頁，共四十五頁。個案追蹤法追蹤哪些病人？前五項(xiàng)疾病診斷病人病情比較復(fù)雜之病人當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人當(dāng)日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人〔關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價〕需門診追蹤治療之病人第三十七頁，共四十五頁。系統(tǒng)追蹤法第三十八頁，共四十五頁。第三十九頁，共四十五頁。系統(tǒng)追蹤法海恩法那么指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況。這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療平安、優(yōu)質(zhì)效勞、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以防止整個組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。第四十頁，共四十五頁。檢查方法與流程可以從外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制、血管導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與控制、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制、多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制、血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、傳染病的醫(yī)院感染管理等方面人手進(jìn)行檢查；也可以從貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理方法、已經(jīng)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)等方面人手進(jìn)行檢查第四十一頁，共四十五頁。體系、組織進(jìn)一步完善資料可以查缺補(bǔ)漏空白工程可以從頭開始切忌弄虛作