腦梗死（急性期）治療臨床路徑（第一天）：

一、急性腦梗塞非溶栓治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的局灶癥狀和體征者，伴或不伴頭暈頭痛、意識(shí)障礙等。2.頭顱CT排除腫瘤腦內(nèi)出血改變。3.臨床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或顱內(nèi)炎癥、變性疾病所致神經(jīng)系統(tǒng)損害。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般治療：低鹽低脂飲食，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)病情選擇運(yùn)動(dòng)處方。2.調(diào)控血壓。3.改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時(shí)抗凝治療。4.治療高血壓、糖尿病、冠心病等原發(fā)病。5.防治并發(fā)癥。6.根據(jù)病情需要決定是否吸氧。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腦梗死（ICD10：I63.9）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.第一診斷不符合或患者及家人不配合而要求轉(zhuǎn)診者及溶栓治療者不入本路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、C-PR；（3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，MRA或DSA。（七）選擇治療及用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根據(jù)病情決定）。2.降壓藥物：按照《中國(guó)腦血管病防治指南》執(zhí)行。3.改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時(shí)抗凝治療。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.根據(jù)病情需要決定是否康復(fù)治療。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.NISS卒中量表。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.合并梗塞后出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。

腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑：適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日住院標(biāo)準(zhǔn)日天

住院第一天日期年月日診療工作1.

詢問病史及體格檢查2.

進(jìn)行NIHSS評(píng)分3.

開出輔助檢查項(xiàng)目4.

開放靜脈通道5.

需要吸氧者給與吸氧（1~5項(xiàng)在入院15分鐘內(nèi)完成）6.

閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血7.

追訪檢查結(jié)果8.

做出初步診斷9.

篩查是否適合溶栓治療10.

向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案（6~10項(xiàng)在入院60分鐘內(nèi)完成）11.

選擇以下治療方案：（1）

抗凝治療□（栓塞性梗死首選，此類患者不適合溶栓）適應(yīng)癥：房顫、有再栓塞危險(xiǎn)的心源性疾病、動(dòng)脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：①NIHSS評(píng)分>15分；②頭顱CT有出血、有大面積缺血性腦梗塞現(xiàn)象；③APTT、INR、或血小板計(jì)數(shù)超過正常范圍。4家屬或監(jiān)護(hù)人拒絕。（2）

降纖治療□（3）抗血小板治療□12.

完成首次病程記錄和“大病歷”護(hù)理與健康教育7.

介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)。8.

告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度。9.

進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，并記錄。10.

靜脈取血。11.

指導(dǎo)患者做好溶栓治療前的心里準(zhǔn)備。12.

護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查，如腦CT、MRI等。靜脈溶栓護(hù)理：1.

術(shù)前（1）

做好術(shù)前患者心理準(zhǔn)備，消除恐懼。（2）

做好物品（監(jiān)護(hù)儀、注射泵）、藥品（溶栓劑、甘露醇等）準(zhǔn)備。（3）

建立可靠的兩條靜脈通道，防止藥物滲漏。2.

術(shù)中（1）

準(zhǔn)確、熟練遵醫(yī)囑給藥。（2）

監(jiān)測(cè)血壓每15分鐘1次，如有異常通知醫(yī)師。（3）

嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)以及生命體征的變化，做好搶救準(zhǔn)備。（4）

一旦患者上述病情變化，及時(shí)通告醫(yī)師。（5）

詳細(xì)記錄給藥時(shí)間及劑量。3.

術(shù)后（1）

觀察病情變化，做好癥狀護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。（2）

遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)。（3）

觀察系統(tǒng)性出血，如皮膚、黏膜、胃腸道、泌尿道等部位出血，如有可疑之處及時(shí)通知醫(yī)師。健康教育：3.

向患者介紹溶栓后的注意事項(xiàng)。4.

囑患者注意肢體活動(dòng)。變異□

無□

有，填寫第11頁(yè)護(hù)士

醫(yī)師

注意：1.入院接診及完成檢查和確診，并篩選是否溶栓治療方案時(shí)間，即在“卒中接診綠色通道”時(shí)間需要在60分鐘內(nèi)完成，并在病程記錄中體現(xiàn)。所有病例入院即采血檢驗(yàn)，不論是否已經(jīng)進(jìn)餐，血小板、凝血項(xiàng)、急檢生化、心電圖等項(xiàng)未回報(bào)或CT未見報(bào)告不得實(shí)施溶栓治療。2.