燒傷科健康宣教資料一燒傷概述燒傷面積估計估計燒傷面積一相對于體面積的百分率表示。成人多用中國九分法和手掌法相結合計算。成人：頭面、頸9%、雙上肢18%、軀干包括會陰27%、臀與雙下肢46%。12歲以下兒童按下列公式計算頭面、頸和下肢面積。頭面、頸面積（%）=9+（12-年齡）。雙下肢面積（%）=46-（12-年齡）。患者自己的手五指并攏，手掌加手指的掌側范圍的面積為1%。燒傷深度判斷四度五分法：Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度。1、Ⅰ度燒傷紅斑、無水皰、無滲出、干燥、輕度痛覺過敏。2、淺Ⅱ度燒傷大水皰，水皰壁薄，去除表皮見基地濕潤，呈淡紅色并有疼痛和感覺過敏。3、深Ⅱ度燒傷無水皰或小水皰，水泡比較厚，去除表皮見基底微濕，蒼白雜有紅色小點，干燥后出現(xiàn)網(wǎng)狀血管栓塞，創(chuàng)面疼痛較輕，感覺遲鈍。4、Ⅲ度燒傷皮革樣、失去彈性，創(chuàng)面干燥，呈蠟白或焦黃，干燥后出現(xiàn)樹枝狀血管栓塞，痛覺消失，創(chuàng)面溫度低。5、Ⅳ度燒傷黃褐色或焦黃或炭化、干癟，喪失知覺，活動受限。燒傷嚴重程度分類------韓春茂.燒傷管理診療常規(guī)與技術規(guī)范浙江大學出版社2014.8燒傷嚴重程度的判定目前國際上對燒傷嚴重程度的判定仍無統(tǒng)一標準，臨床上多采用1970年全國燒傷會議討論通過的分類方法。成人燒傷嚴重程度分類1.輕度燒傷總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷。2.中度燒傷總面積在10%~29%或Ⅲ度燒傷面積在10%以下的燒傷。3.重度燒傷總面積在30%~49%或Ⅲ度燒傷面積在10%~19%，或總面積不超過30%，但有下列情況之一者:=1\*GB3①全身情況嚴重或有休克者=2\*GB3②有復合傷或合并傷(如嚴重創(chuàng)傷、化學中毒等);=3\*GB3③有中、重度吸人性損傷者。4.特重度燒傷總面積在50%以上或Ⅲ度燒傷面積在20%以上者。小兒燒傷嚴重程度分類由于小兒的生理解剖特點，小兒燒傷后，休克的發(fā)生率、創(chuàng)面感染導致膿毒癥的發(fā)生率均較成年人為高，因此小兒燒傷嚴重程度的分級與成年人不同，分類如下:1.輕度燒傷總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。2.中度燒傷總面積在5%~15%的Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷面積在5%以下的燒傷。3.重度燒傷總面積在15%~25%或Ⅲ度燒傷面積在5%~10%的燒傷。4.特重度燒傷總面積在25%以上或Ⅲ度燒傷面積在10%以上者。按面積的燒傷嚴重程度分類由于上述分類標準既不能反映我國救治大燒傷的水平，又不能反映燒傷的真正嚴重程度，故目前臨床上多采用“小面積”“中面積”“大面積”和“特大面積”來表示燒傷的嚴重程度。1.小面積燒傷Ⅱ度燒傷面積在10%以內或Ⅲ度燒傷面積在1%以內者，相當于輕度燒傷。2.中面積燒傷Ⅱ度燒傷總面積在11%~30%或Ⅲ度燒傷面積在10%~-20%的燒傷，相當于中、重度燒傷。3.大面積燒傷總面積在31%~79%或Ⅲ度燒傷面積在21%-49%4.特大面積燒傷總面積在80%以上或Ⅲ度燒傷面積在50%以上。-------柴家科.實用燒傷外科學人民軍醫(yī)出版社2014.9二燒傷感染燒傷感染的途徑根據(jù)燒傷感染的來源可分為外源性感染及內源性感染，外源性感染既有最常見的創(chuàng)面感染，又有因吸人性損傷等原因造成的肺部感染，還有與醫(yī)源性有關的靜脈導管、尿路等感染。內源性感染最常見的是腸源性感染。1.外源性因素:主要指環(huán)境細菌污染，如泥土、不潔的衣物、數(shù)料等，由于皮膚這一最外層防御屏障被破壞，細菌易于侵襲到深層組織。2.呼吸道感染:氣源性肺炎、血源性肺炎。3.消化道及燒傷腸源性感染:嚴重燒傷后，腸道內細菌生態(tài)遭到破壞，腸黏膜因缺血缺氧而通透性增加，或者腸道功能紊亂。腸道細菌及毒素易于通過腸黏膜進人血液，使機體的細胞免疫和體液免疫功能受抑制，機體內細菌生長繁殖話躍而致病。4.醫(yī)源性感染:氣管插管、靜脈插管、留置導尿管、呼吸機等所致醫(yī)源性感染。5.燒傷創(chuàng)面感染:是感染的最主要途徑，燒傷創(chuàng)面是細菌的理想培養(yǎng)基，是燒傷感染的策源地。它分為非侵襲性感染和侵襲性感染:=1\*GB3①非侵襲性感染:病原菌增殖，局限在焦痂層或焦痂下，組織細菌定量在臨界量以下，屬創(chuàng)面局部感染。=2\*GB3②侵襲性感染:細菌增殖，并侵犯燒傷組織周圍和/或燒傷組織以下未燒傷的健康組織內，組織細菌定量檢測≧105個/g，目前也可根據(jù)菌種的不同細菌含量在105--106不等，屬全身性感染，又稱全身侵襲性感染，或燒傷創(chuàng)面膿毒癥。燒傷全身性感染診斷燒傷全身性感染診斷:燒傷臨床上符合以下前10條中6條，即可擬診為燒傷全身性感染;符合以下前10條中6條加第=2\*ROMANII條中任何一項，即可確診為燒傷全身性感染。1)精神興奮、多語，幻覺或定向障礙或精神抑郁。2)腹脹、腸鳴音減弱或消失,不能控制的腹瀉。3)燒傷創(chuàng)面惡化加深,表現(xiàn)為分泌物增多或創(chuàng)而干而無光澤或壞死斑，4)體溫高于39攝氏度連續(xù)2d或低于36.5攝氏度，但要排除醫(yī)源性因素。(5)進行性心率增加，成人>130次/min,兒童>各年齡段正常值2個標準差。(6)進行性呼吸急促,無機械通氣前提下成人呼吸>28次/min，兒童>各年齡段正常值2個標準分開。以上體位擺放需要持續(xù)到下床以后的一段時間。為了讓患者更好地主動配合此期的體位擺放，應對患者及照顧者進行解釋并取得其理解和支持。如遇植皮手術,患者通常要制動植皮區(qū)域及其遠端與近端的關節(jié)。制動期的長短取決于醫(yī)師的習慣與手術部位。制動期一般為5-7天。植皮術前與醫(yī)師討論植皮術后體位擺放需求,并提前準備好體擺放所需要的用具,以供手術結束后馬上使用。需要考慮的是術前或術后的矯形器都應該使移植處的表面積得到最大的拉長。如手背的植皮，應使腕關節(jié)處于中立位,掌指關節(jié)屈曲,拇指外展位。一旦確定好要擺放的體位,可以在床邊粘貼體擺放要求表,并應該跟護士溝通以幫助監(jiān)督患更好地執(zhí)行正確的體位。-------吳軍.燒傷康復治療學人民衛(wèi)生出版社2015.12四糖尿病足糖尿病足：糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病高危足：糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動脈病變或足潰瘍史或截肢(趾)史。糖尿病足的臨床表現(xiàn)神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時腳踩棉絮感。下肢缺血表現(xiàn)：皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，患者可合并有下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染。糖尿病足的分類、分級糖尿病足的表現(xiàn)為感染、潰瘍和壞疽。潰瘍依據(jù)病因可分為神經(jīng)性、缺血性和混合性潰瘍；壞疽的性質可分為濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽3種類型。治療前對糖尿病足患者進行正確的分類和分級，有助于選擇合理的治療方案和判斷預后。1．依據(jù)潰瘍的病因進行分類(1)神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)性潰瘍患者通常有患足麻木、感覺異常、皮膚干燥，但皮溫正常，足背動脈搏動良好。病情嚴重者可發(fā)展為神經(jīng)性關節(jié)病(Charcot關節(jié)病)。(2)神經(jīng)-缺血性潰瘍：同時具有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，糖尿病足患者以此類居多?；颊叱擞猩窠?jīng)性潰瘍癥狀外還有下肢發(fā)涼感、間歇性跛行、靜息痛等，足背動脈搏動減弱或消失，足部皮溫減低，在進行清創(chuàng)換藥時創(chuàng)面滲血少。(3)單純缺血性潰瘍：此類患者無周圍神經(jīng)病變，以缺血性改變?yōu)橹?，較少見，需根據(jù)癥狀、體征及相關檢查排除周圍神經(jīng)病變后方可診斷。2．依據(jù)壞疽的性質分類(1)濕性壞疽：糖尿病濕性壞疽發(fā)病人數(shù)較多。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴周圍神經(jīng)病變和患足感染。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙等，嚴重者常伴有毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。(2)干性壞疽：糖尿病干性壞疽發(fā)病人數(shù)較少，占糖尿病足壞疽的5.0％。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，致管腔狹窄或閉塞，局部血供障礙，最終導致缺血組織發(fā)生干性壞疽。(3)混合性壞疽：混合性壞疽較干性壞疽稍多見，占糖尿病足壞疽的15.2％。肢端局部血供障礙引起干性壞疽，而病變另一部分合并感染。糖尿病足的分級Wagner分級：此分級方法首先由Meggitt于1976年提出，Wagner后來加以推廣，是目前臨床及科研中應用最為廣泛的分級方法0級有發(fā)生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍1級足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍2級較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫3級深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎4級局限性壞疽(趾、足跟或前足背)，其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變5級全足壞疽糖尿病足的治療目標及治療策略糖尿病足的治療目標：預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預防心、腦血管事件的發(fā)生，降低糖尿病足患者死亡率；