醫(yī)院多種耐藥管理制度總則一、目的為加強(qiáng)醫(yī)院多種耐藥菌（以下簡稱MDR）的管理，有效預(yù)防和控制MDR的傳播，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及醫(yī)護(hù)人員，包括住院患者、門診患者、探視者和陪護(hù)人員等。三、管理原則1.預(yù)防為主：加強(qiáng)MDR的監(jiān)測(cè)和預(yù)防措施，減少M(fèi)DR的產(chǎn)生和傳播。2.早期發(fā)現(xiàn)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDR感染患者和攜帶者，采取有效的隔離和治療措施。3.控制傳播：采取有效的措施控制MDR的傳播，防止MDR在醫(yī)院內(nèi)的擴(kuò)散。4.合理使用抗菌藥物：嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用抗菌藥物，避免濫用和誤用抗菌藥物。5.全員參與：醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)共同參與MDR的管理工作，形成全員參與的管理機(jī)制。四、管理組織與職責(zé)1.醫(yī)院成立MDR管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，分管副院長擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、檢驗(yàn)科、藥劑科等部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)院MDR管理政策和措施，協(xié)調(diào)解決MDR管理工作中的重大問題。2.感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院MDR的監(jiān)測(cè)、預(yù)警、報(bào)告、消毒隔離、培訓(xùn)等日常管理工作，制定MDR監(jiān)測(cè)方案和控制措施，定期向MDR管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)MDR管理工作情況。3.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床科室合理使用抗菌藥物，組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核，協(xié)調(diào)解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題。4.護(hù)理部負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床科室加強(qiáng)患者的護(hù)理管理，落實(shí)消毒隔離措施，做好患者的健康教育和出院指導(dǎo)工作。5.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)MDR的檢測(cè)和鑒定工作，及時(shí)向感染管理科和臨床科室報(bào)告MDR檢測(cè)結(jié)果，提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)數(shù)據(jù)。6.藥劑科負(fù)責(zé)抗菌藥物的供應(yīng)和管理，嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則審核抗菌藥物的使用，加強(qiáng)抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。監(jiān)測(cè)與報(bào)告一、監(jiān)測(cè)范圍1.重點(diǎn)部門：ICU、新生兒病房、血液透析室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等。2.重點(diǎn)人群：免疫力低下患者、老年人、新生兒、長期住院患者等。3.常見MDR：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）等。二、監(jiān)測(cè)方法1.臨床醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)注意詢問患者的既往感染史、抗菌藥物使用史等，對(duì)疑似MDR感染患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查。2.檢驗(yàn)科應(yīng)按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行MDR的檢測(cè)和鑒定，及時(shí)向感染管理科和臨床科室報(bào)告MDR檢測(cè)結(jié)果。3.感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)MDR的感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDR感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素。三、報(bào)告程序1.臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)MDR感染患者或攜帶者，應(yīng)及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并報(bào)告感染管理科。2.感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行核實(shí)和登記，并在24小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。3.檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)MDR菌株，應(yīng)及時(shí)向感染管理科和臨床科室報(bào)告，并保存菌株至少1年。四、預(yù)警機(jī)制1.感染管理科應(yīng)根據(jù)MDR的監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)發(fā)布MDR預(yù)警信息，提醒臨床科室加強(qiáng)MDR的防控工作。2.當(dāng)MDR感染病例數(shù)或發(fā)病率達(dá)到一定閾值時(shí)，感染管理科應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，采取有效的防控措施。隔離與防護(hù)一、隔離措施1.對(duì)MDR感染患者或攜帶者，應(yīng)采取單間隔離或同種病原同室隔離，隔離房間應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，必要時(shí)可使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒。2.隔離患者的醫(yī)療器械、用品等應(yīng)專用，使用后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理。3.醫(yī)務(wù)人員在接觸MDR感染患者或攜帶者前，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手或手消毒，穿戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，如隔離衣、手套、口罩、護(hù)目鏡等。二、防護(hù)措施1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)盡量減少患者的暴露時(shí)間和范圍，避免產(chǎn)生氣溶膠。2.對(duì)MDR感染患者或攜帶者進(jìn)行氣管插管、吸痰等操作時(shí)，應(yīng)使用密閉式吸痰管，避免污染環(huán)境。3.醫(yī)務(wù)人員在離開隔離病房時(shí)，應(yīng)脫去個(gè)人防護(hù)用品，并進(jìn)行手衛(wèi)生處理。抗菌藥物的合理使用一、抗菌藥物的選擇1.臨床醫(yī)生在選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情、感染部位、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，合理選擇抗菌藥物，避免濫用和誤用抗菌藥物。2.對(duì)于MDR感染患者，應(yīng)優(yōu)先選擇針對(duì)MDR的抗菌藥物進(jìn)行治療，如碳青霉烯類、糖肽類、氨基糖苷類等。3.對(duì)于多重耐藥菌感染患者，應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物進(jìn)行治療，以提高治療效果。二、抗菌藥物的使用療程1.臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和病原菌種類等，合理確定抗菌藥物的使用療程，避免過長或過短的使用療程。2.對(duì)于MDR感染患者，應(yīng)在病原菌清除后繼續(xù)使用抗菌藥物23天，以防止復(fù)發(fā)。三、抗菌藥物的聯(lián)合使用1.臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情和病原菌種類等，合理選擇聯(lián)合使用抗菌藥物的方案，避免盲目聯(lián)合使用抗菌藥物。2.對(duì)于MDR感染患者，應(yīng)根據(jù)病原菌的耐藥情況和藥物的抗菌活性等，選擇聯(lián)合使用抗菌藥物的方案，以提高治療效果。四、抗菌藥物的監(jiān)測(cè)1.檢驗(yàn)科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的不合理使用情況。2.感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)MDR的耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)向臨床科室反饋抗菌藥物的耐藥信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。消毒隔離與環(huán)境管理一、消毒隔離措施1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病房、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門的消毒隔離管理，定期進(jìn)行環(huán)境清潔和消毒，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生。2.對(duì)MDR感染患者或攜帶者使用過的醫(yī)療器械、用品等，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，可采用高溫消毒、化學(xué)消毒等方法，確保消毒效果。3.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范，避免交叉感染。二、環(huán)境管理1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院環(huán)境的管理，保持醫(yī)院環(huán)境的清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)院環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。2.對(duì)MDR感染患者或攜帶者使用過的病房，應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理，可采用紫外線照射、化學(xué)消毒等方法，確保消毒效果。培訓(xùn)與教育一、培訓(xùn)對(duì)象醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及醫(yī)護(hù)人員，包括住院患者、門診患者、探視者和陪護(hù)人員等。二、培訓(xùn)內(nèi)容1.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、MDR的相關(guān)知識(shí)和防控措施等。2.手衛(wèi)生規(guī)范、個(gè)人防護(hù)用品的使用方法等。3.消毒隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物的處理等。三、培訓(xùn)方式1.醫(yī)院應(yīng)定期組織開展MDR相關(guān)知識(shí)和防控措施的培訓(xùn)，可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等方式進(jìn)行。2.