附表1隱蔽工程驗收統(tǒng)計2地基與基槽驗收統(tǒng)計3分部（基礎與主體結(jié)構(gòu)、關鍵分項）工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計4樁基成孔驗收統(tǒng)計5完工驗收監(jiān)督通知書（SZZJ21）6完工驗收人員組成名單（SZZJ21-01）7完工驗收方案（SZZJ21-02）8完工驗收條件審查表（SZZJ21-03）9施工單位《完工匯報》（SZZJ21-04） 10監(jiān)理單位《完工質(zhì)量評定匯報》（SZZJ21-05）11勘察單位《完工質(zhì)量檢驗匯報》（SZZJ21-06）12設計單位《完工質(zhì)量檢驗匯報》（SZZJ21-07）13單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計13.1單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計（道路工程）13.2單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計（橋梁工程）13.3單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計（排水管道工程）13.4單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計（構(gòu)筑物工程）13.5單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計（河道工程）13.6單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計（隧道工程）14單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功效評價統(tǒng)計14.1單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功效評價統(tǒng)計（道路工程）14.2單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功效評價統(tǒng)計（橋梁工程）14.3單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功效評價統(tǒng)計（排水管道工程）14.4單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功效評價統(tǒng)計（構(gòu)筑物工程）14.5單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功效評價統(tǒng)計（河道工程）14.6單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功效評價統(tǒng)計（隧道工程）15單位（子單位）工程安全及使用功效評價統(tǒng)計15.1單位（子單位）工程安全及使用功效評價統(tǒng)計（道路工程、橋梁工程）15.2單位（子單位）工程安全及使用功效評價統(tǒng)計（排水管道工程）樣表15.3單位（子單位）工程安全及使用功效評價統(tǒng)計（構(gòu)筑物工程）16單位（子單位）工程質(zhì)量完工預驗收統(tǒng)計17單位（子單位）工程質(zhì)量完工驗收統(tǒng)計18《完工驗收匯報》SZZJ22表1隱蔽工程驗收統(tǒng)計年月日工程名稱施工單位隱檢項目隱檢部位隱檢依據(jù)施工圖紙?zhí)?設計變更/洽商（編號）及相關國家現(xiàn)行施工標準規(guī)范等。關鍵原材料及構(gòu)配件質(zhì)量證實文件及現(xiàn)場復試情況:隱檢內(nèi)容質(zhì)量情況備注施工工藝、施工方法和具體做法細節(jié)處理情況強制性標準實施情況（附施工檢測匯報、現(xiàn)場查驗并統(tǒng)計）圖示:驗收結(jié)論建設單位監(jiān)理單位監(jiān)理工程師施工項目技術責任人質(zhì)檢員勘察單位設計單位注:本表格是通用表格,可依據(jù)具體隱檢工程內(nèi)容選擇項目填寫。表2地基與基槽驗收統(tǒng)計工程名稱驗槽日期年月日驗槽部位依據(jù):施工圖紙（施工圖紙?zhí)枺┰O計變更洽商及地基勘察匯報（編號）及相關規(guī)范規(guī)程。驗槽內(nèi)容:基坑位置,平面尺寸基坑開挖地質(zhì)勘察匯報第層,持力層為層?；捉^對高程和相對標高地基承載力檢測情況（檢測匯報編號:）土質(zhì)情況（附:□釬探統(tǒng)計及釬探點平面部署圖）6.地下水位情況:7.其她。申報人:檢驗意見:檢驗結(jié)論:□無異常,可進行下道工序□需要地基處理后,重新驗收建設單位設計單位勘察單位監(jiān)理單位施工單位項目技術責任人:項目責任人:項目責任人:總監(jiān)理工程師:項目技術責任人:項目經(jīng)理:表3分部（基礎與主體結(jié)構(gòu)、關鍵分項）工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計編號:工程名稱分部工程名稱施工單位技術部門責任人質(zhì)量部門責任人分包單位分包單位責任人分包技術責任人序號分項工程名稱驗收批數(shù)施工單位檢驗評定驗收意見123456789質(zhì)量控制資料安全和功效檢驗（檢測）匯報觀感質(zhì)量驗收驗收單位分包單位項目經(jīng)理:年月日施工單位項目經(jīng)理:年月日設計單位項目責任人:年月日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師:年月日建設單位項目責任人（專業(yè)技術責任人）:年月日注:分部工程分數(shù)次驗收時,每次均應填寫子分部驗收統(tǒng)計,子分部驗收統(tǒng)計匯總成份部驗收統(tǒng)計。表4樁基成孔驗收統(tǒng)計工程名稱驗孔日期年月日驗孔部位依據(jù):施工圖紙（施工圖紙?zhí)枺┰O計變更洽商及地基勘察匯報（編號）及相關規(guī)范規(guī)程。驗收內(nèi)容:1.孔位偏差。2.護筒頂標高;設計樁頂標高;設計孔底標高;設計孔深;成孔時孔底標高;成孔時孔深;設計孔徑;成孔孔徑;檢孔器檢孔情況;孔傾斜度。3.（支承樁還應填寫:標高米時進入風化巖;標高米時進入中風化巖層;標高米時進入微風化巖層;設計要求;成孔時孔底地質(zhì);）申報人:檢驗意見:檢驗結(jié)論:□符合設計及規(guī)范要求,可進行下道工序□不符合建設單位設計單位勘察單位監(jiān)理單位施工單位項目技術責任人:項目責任人:項目責任人:總監(jiān)理工程師:項目技術責任人:項目經(jīng)理:表5SZZJ21完工驗收監(jiān)督通知書工程質(zhì)量監(jiān)督站:我單位建設工程已達成完工驗收標準,含有完工驗收條件,滿足住房和城鎮(zhèn)建設部《房屋建筑工程和市政基礎設施工程完工驗收要求》[]171號要求。現(xiàn)確定于年月日組織勘察、設計、施工、監(jiān)理等相關單位進行完工驗收,請你單位派人對驗收工作進行監(jiān)督。附:建設工程完工驗收人員組成名單及工程完工驗收方案。注:1、建設單位應在工程完工驗收7個工作日前,將本通知書報質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu);2、完工驗收組應包含建設、勘察、設計、施工（含分包單位）、監(jiān)理等單位（項目）責任人及其她相關方面教授。3、同時提交以下資料:1）施工單位《完工匯報》SZZJ21-04;2）監(jiān)理單位《完工質(zhì)量評定匯報》SZZJ21-05;3）勘察單位《完工質(zhì)量檢驗匯報》SZZJ21-06;4）設計單位《完工質(zhì)量檢驗匯報》SZZJ21-07;5）工程質(zhì)量事故（問題）處理相關文件資料。建設單位(公章):年月日注:1、由建設單位填寫,質(zhì)監(jiān)站存檔。2、正常情況下,勘察單位參與完工驗收。表6SZZJ21-01完工驗收人員組成名單項目姓名單位名稱資格等級（或職稱）專業(yè)職務備注組長副組長組員注:1、此表由建設單位填寫,報質(zhì)監(jiān)站一份。2、工程完工驗收由建設單位組織,組長應由建設單位項目責任人擔任。各責任主體（項目）責任人必需參與完工驗收,不然,完工驗收日期順延。表7SZZJ21-02完工驗收方案工程名稱工程地址建設性質(zhì)開工日期完工日期結(jié)構(gòu)形式工程完工匯報報審情況監(jiān)理評定匯報報審情況一、驗收時間:年月日二、驗收地點:三、驗收人員組成:見上表。四、驗收內(nèi)容及及實施驗收規(guī)范:按現(xiàn)行國家驗收規(guī)范和設計要求驗收。五、驗收程序:（一）建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理等單位分別匯報工程協(xié)議履約情況和工程建設各步驟實施法律、法規(guī)和工程建設強制性標準情況。各單位對匯報內(nèi)容有沒有需提問題。（二）建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理等單位確定工程檔案資料完備情況。（三）實地查驗工程實體質(zhì)量。依據(jù)現(xiàn)行國家工程驗收標準對道路、橋梁及排水工程質(zhì)量進行觀感檢驗。（四）建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理等單位依據(jù)現(xiàn)行國家工程驗收標準,綜合本工程施工過程中地基、基礎、主體等工程質(zhì)量情況對工程施工、設備安裝質(zhì)量和各管理步驟等方面作出總體評價,討論本工程是否達成工程質(zhì)量合格標準,能否交付使用。（五）形成工程驗收意見,驗收組人員簽字認可。（六）質(zhì)量監(jiān)督站人員對工程完工驗收組織形式、驗收程序、實施驗收規(guī)范等情況進行監(jiān)督,對符合要求者給予認可,發(fā)覺有違反建設工程質(zhì)量管理要求行為,責令更正。（七）建設單位總結(jié)講話。（八）其她。（可加附頁）（參與驗收建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理等單位不能形成一致意見時,應報質(zhì)量監(jiān)督站進行協(xié)調(diào),待意見一致后,重新組織工程完工驗收。）注:1、此表由建設單位填寫,報質(zhì)監(jiān)站一份。情況復雜工程,建設單位應另制訂具體驗收方案附后。2、填表內(nèi)容應包含:驗收程序、各責任主體簽字認可質(zhì)量文件審查,工程現(xiàn)場抽查,驗收實施標準。表8SZZJ21-03完工驗收條件審查表工程名稱工程造價（萬元）建設單位完工日期工程完工驗收條件審查情況建設單位提供完成工程設計和協(xié)議約定各項內(nèi)容證實□有□無施工圖設計文件審查意見□有□無施工單位《工程完工匯報》□有□無監(jiān)理單位《工程質(zhì)量評定匯報》□有□無設計單位《工程質(zhì)量檢驗匯報》□有□無勘察單位《工程質(zhì)量檢驗匯報》□有□無計劃部門出具認可文件□有□無建設單位提供經(jīng)施工單位認可已按協(xié)議約定支付工程款證實□有□無建設單位提供技術檔案和施工管理資料齊全證實□有□無10.城建檔案館出具工程完工檔案預驗收認可文件□有□無11.建設單位組織對無障礙設施進行驗收證實文件□有□無□不包含12.城市排水管道安裝質(zhì)量檢測完成（附有檢測匯報和視頻資料）□有□無□不包含13.建設單位應該提請城建檔案管理機構(gòu)對地下管線工程檔案進行專題預驗收□有□無□不包含14.建設主管部門及工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)責令整改問題全部整改完成□有□無□不包含15施工單位簽署工程質(zhì)量保修書?！跤小鯚o16.公安消防部門出具對大型人員密集場所和其她特殊建設工程驗收合格證實文件□有□無□不包含17.其它文件□有□無□不包含完工驗收組織形式審查情況1.由建設單位組織設計、勘察、監(jiān)理、施工單位進行驗收□是□否2.參與驗收相關單位是否齊全（勘察、設計、施工、監(jiān)理）□齊全□不齊全3.參與完工驗收各方人員應該含有要求資格□含有□不含有驗收條件審查意見□驗收條件符合要求?！醴菂⒔ǜ鞣皆?部分驗收條件未達成要求,有建設單位法人代表簽署證實。同意建設單位組織工程完工驗收。監(jiān)督工程師:年月日經(jīng)研究,由以下監(jiān)督工程師對本工程完工驗收實施監(jiān)督:濟南市市政工程質(zhì)量監(jiān)督站責任人:年月日表9SZZJ21-04市政基礎設施工程竣工報告（施工單位）工程名稱:施工單位:（公章）項目經(jīng)理:總工程師:法人代表:濟南市市政工程質(zhì)量監(jiān)督站制工程概況:完成工程設計和協(xié)議約定工程數(shù)量:實施工程關鍵法律法規(guī)、施工規(guī)范、標準及強制性標準情況:關鍵建筑材料、建筑構(gòu)配件、設備出廠合格證實和復試情況:施工檢測情況:工程關鍵部位功效性試驗檢測情況:關鍵工序及分部工程質(zhì)量評定情況:質(zhì)量驗收情況施工過程中質(zhì)量問題及整改情況:單位工程質(zhì)量評定:質(zhì)量證實文件,技術資料完整情況工程遺留質(zhì)量缺點情況及其影響:項目經(jīng)理:施工單位（公章）年月日項目總監(jiān)理工程師:監(jiān)理單位（公章）年月日表10SZZJ21-05市政基礎設施工程完工質(zhì)量評定匯報（監(jiān)理單位）工程名稱:監(jiān)理單位:（公章）項目總監(jiān):總工程師:法人代表:濟南市市政工程質(zhì)量監(jiān)督站制項目監(jiān)理機構(gòu):監(jiān)理工作質(zhì)量控制方法:參建各方單位資質(zhì)和人員崗位資格是否符合要求,質(zhì)量行為是否符合相關要求,是否按設計文件內(nèi)容組織施工并遵守相關技術標準和強制性條文。原材料、設備、半成品、成品等進場使用見證情況:施工檢測見證情況:功效性檢測情況:關鍵工序及分部工程質(zhì)量認證情況:監(jiān)理抽查質(zhì)量情況統(tǒng)計及匯總:監(jiān)理過程中發(fā)覺質(zhì)量問題及整改情況:對施工單位完工匯報審查意見:對工程總體質(zhì)量及關鍵部位安全及使用功效評價:是否滿足設計要求并符合規(guī)范要求和施工協(xié)議約定,評定結(jié)論。工程質(zhì)量缺點情況及需要說明問題:項目總監(jiān):監(jiān)理單位（公章）年月日表11SZZJ21-06市政基礎設施工程完工質(zhì)量檢驗匯報（勘察單位）工程名稱:勘察單位:（公章）:總工程師:法人代表:濟南市市政工程質(zhì)量監(jiān)督站制勘察工作關鍵參數(shù)及標準:圖審機構(gòu)對勘察文件提出意見整改落實情況勘察文件變更情況及對原設計功效影響:工程中勘察變更文件變更程序是否符合要求,參與地基驗槽,樁基驗收情況對設計及施工單位正確使用勘察結(jié)果評價:對單位工程質(zhì)量抽查總體評價及完工驗收意見項目責任人:勘察單位（公章）年月日表12SZZJ21-07市政基礎設施工程完工質(zhì)量檢驗匯報（設計單位）工程名稱:設計單位:（公章）:總工程師:法人代表:濟南市市政工程質(zhì)量監(jiān)督站制工程關鍵設計依據(jù)、設計指標:圖審機構(gòu)對設計提出整改意見落實情況設計變更情況及對原設計功效影響:工程設計變更文件變更程序是否符合要求;重大設計變更是否經(jīng)過圖審機構(gòu)補審對工程施工總體質(zhì)量是否達成設計目標評價:工程是否完成設計文件要求各項內(nèi)容;實體工程質(zhì)量中結(jié)構(gòu)安全和使用功效是否滿足設計要求;對單位工程質(zhì)量檢驗總體評價及完工驗收意見。項目責任人:設計單位（公章）年月日表13.1單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計工程名稱施工單位單位工程道路工程子單位工程序號檢驗項目抽查質(zhì)量情況好中差1瀝青混凝土面層表面平整、堅實,接縫緊密,無枯焦;無顯著輪跡、推擠、裂縫、脫落、爛邊、油斑、掉渣等現(xiàn)象,未污染其它構(gòu)筑物;面層與隸屬構(gòu)筑物接順,無積水現(xiàn)象。2水泥混凝土面層板面平整密實,邊角整齊、無裂縫,無石子外露和浮漿、脫皮、踏痕、積水等現(xiàn)象,伸縮縫應垂直、直順,縫內(nèi)無雜物,伸縮縫在要求深度和范圍內(nèi)全部貫通。3混凝土預制塊人行道面層（含無障礙設計）鋪砌穩(wěn)固、無翹動,表面平整、縫線直順、縫寬均勻、灌縫飽滿,無翹邊、翹角、反坡、積水現(xiàn)象。4檢驗井井蓋安裝各部位尺寸正確,井框與井口位置吻合;加固混凝土,表面平整光潔、無裂紋;井框與瀝青相接平順,結(jié)合緊密;井內(nèi)清理潔凈,無建筑垃圾等雜物。5立（平）沿石座漿飽滿、安裝穩(wěn)固,縫寬均勻、勾縫密實,外露面清潔、顏色一致、無污染,立面垂直、線條直順,立沿石外露高度一致;平沿石表面平整,不阻水。6雨水斗井框、井箅完整、配套,安裝平穩(wěn)、牢靠;混凝土小梁位置正確、與井框結(jié)合緊密;符合收水要求,周圍無積水。7交通設施（公交站臺、安全島及隔離墩、護欄等）多種交通設施位置正確、安裝牢靠、線形美觀,表面整齊。8擋土墻砌筑墻體丁順勻稱,表面平整,灰縫均勻、飽滿、直順,變形縫垂直貫通,做法規(guī)范;混凝土表面光潔、平整、密實,無蜂窩、麻面、露筋現(xiàn)象,泄水孔通暢。觀感質(zhì)量綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組:年月日表13.2單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計工程名稱單位工程橋梁工程施工單位序號檢驗項目抽查質(zhì)量情況好中差1混凝土表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面、缺棱、掉角現(xiàn)象2蓋梁混凝土表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面、缺棱、掉角現(xiàn)象3混凝土梁混凝土結(jié)構(gòu)表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面和寬度超出0.15mm收縮裂縫4系梁混凝土結(jié)構(gòu)表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面和寬度超出0.15mm收縮裂縫5拱部砌筑拱圈:砌筑次序、方法、符合設計要求,拱圈輪廓線條清楚圓滑,表面整齊;混凝土現(xiàn)澆拱圈:混凝土按設計要求次序澆注,拱圈外觀輪廓線條清楚圓順,無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面和超出設計要求結(jié)構(gòu)裂縫,無寬度大于0.15mm收縮裂縫6拉索、吊索索股直順無扭轉(zhuǎn),索股鋼絲直順,無重迭鼓絲現(xiàn)象,鍍鋅層完好,防護涂料和纏絲符合設計要求,防護涂層完好,纏絲膩子飽滿7橋面橋面鋪裝堅實平整,無裂紋、松散、油包,麻面,與橋頭搭茬緊密平順8人行道人行道結(jié)構(gòu)材質(zhì)符合設計要求,鋪裝平整,接縫順直9防護設施混凝土表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面、缺棱、掉角等缺點,線形流暢平順;金屬欄桿按設計要求做防腐處理,無漏涂、剝落,防護網(wǎng)面平整,無顯著翹曲、凹凸現(xiàn)象;石材欄桿加工精細,榫頭與榫槽匹配,安裝線形流暢,接縫嚴密10排水設施橋面排水設施符合設計要求,泄水管安裝牢靠,與鋪裝層、防水層之間結(jié)合密實,無滲漏現(xiàn)象,流水通暢11伸縮縫伸縮裝置形式、規(guī)格符合設計要求,混凝土表面平整,與路面銜接平順,隸屬設施內(nèi)伸縮縫全部貫通,且與主梁對應12橋臺護坡表面平整,砌筑方法符合設計要求13涂裝、飾面表面平整光潔,色澤一致,無脫皮、漏刷、返銹、透底、流墜、皺紋等現(xiàn)象14鋼結(jié)構(gòu)焊縫無顯著氣孔、咬邊等現(xiàn)象,焊角余高符合設計要求15燈柱、照明燈柱與橋面系混凝土預埋件連接牢靠,燈桿基礎堅實,電器裝置及接地裝置符合設計要求及國家現(xiàn)行標準16隔聲裝置防護涂層厚度符合設計要求,無漏涂、剝落表面無氣泡、起皺、裂紋、毛刺、翹曲等缺點,防眩板安裝線形與橋梁線形一致,熒光標識面迎向行車方向,板間距、遮光角符合設計要求觀感質(zhì)量綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組:年月日表13.3單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計工程名稱施工單位單位工程排水管道工程子單位工程序號檢驗項目抽查質(zhì)量情況好中差1雨水管道鋼筋混凝土管道管道中心線及高程符合設計要求,接口嚴密,管道內(nèi)無雜物2污水管道鋼筋混凝土管道管道中心線及高程符合設計要求,接口嚴密,管道內(nèi)無雜物,管內(nèi)水流通暢HDPE管道3溝渠現(xiàn)澆混凝土結(jié)構(gòu)溝渠中心線及高程符合設計要求,表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面等現(xiàn)象,渠內(nèi)無雜物石砌結(jié)構(gòu)溝渠中心線及高程符合設計要求,組砌形式符合規(guī)范要求,渠內(nèi)無雜物4檢查井砌筑井壁抹面密實平整,無空鼓裂縫現(xiàn)象;混凝土井無顯著通常質(zhì)量缺點,井內(nèi)無顯著濕漬現(xiàn)象;井內(nèi)部結(jié)構(gòu)符合設計及水利工藝要求,流槽平順、圓滑、光潔,踏步位置正確牢靠,井內(nèi)無雜物,井蓋、座規(guī)格符合設計要求,安裝牢靠5回填溝槽位置路面無顯著沉陷現(xiàn)象6雨水斗及支管雨水口位置正確,深度符合設計要求,安裝順直,井框、井篦完整無損,安裝牢靠,支連接管順直,無倒坡、錯口破損現(xiàn)象觀感品質(zhì)綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組:年月日表13.4單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計工程名稱施工單位單位工程構(gòu)筑物工程子單位工程序號檢驗項目抽查質(zhì)量情況好中差1主體構(gòu)筑物現(xiàn)澆混凝土結(jié)構(gòu)混凝土結(jié)構(gòu)外光內(nèi)實;無顯著收縮裂縫,施工縫后澆帶表面密實,無冷縫、蜂窩、漏筋現(xiàn)象;外觀無顯著質(zhì)量缺點;構(gòu)筑物各部位以及預埋件、預留孔洞、止水帶等尺寸、位置偏差不影響結(jié)構(gòu)性能、設備安裝2裝配式混凝土結(jié)構(gòu)預制構(gòu)件上預埋件、插筋、預留孔洞規(guī)格、位置和數(shù)量符合設計;無影響結(jié)構(gòu)性能和安裝、使用功效尺寸偏差;相鄰構(gòu)件濕接縫及杯口、杯槽填充部位混凝土密實,無漏筋?？锥?、加渣、疏松現(xiàn)象;安裝后構(gòu)筑物尺寸、表面平整度滿足設計和設備安裝及運行要求3砌體結(jié)構(gòu)各部位結(jié)構(gòu)形式以及預埋件、預留孔洞、變形縫位置、結(jié)構(gòu)等符合設計要求;砌筑垂直穩(wěn)固、位置正確;灰縫飽滿、密實、完整,橫平豎直,無通縫、開裂現(xiàn)象;抹面緊密牢靠,無空鼓裂紋現(xiàn)象4隸屬構(gòu)筑物位置、高程、結(jié)構(gòu)和工藝線形尺寸、數(shù)量符合設計要求,滿足運行功效5變形縫變形縫貫通,縫寬均勻一致;止水帶位置符合設計安裝穩(wěn)定穩(wěn)固,無孔洞、撕裂、扭曲、褶皺現(xiàn)象;變形縫結(jié)構(gòu)端面平整、垂直,止水帶與結(jié)構(gòu)咬合緊密,外觀無嚴重質(zhì)量缺點;柔性密封材料塹填完整、飽滿、密實6設備基礎混凝土外觀無嚴重質(zhì)量缺點;表面平整,外光內(nèi)實7防水、防腐、保溫層符合設計要求8預埋件、預留孔（洞）規(guī)格、位置和數(shù)量符合設計9回填土回填高度符合設計要求,壓實后表面平整,無顯著沉陷現(xiàn)象10裝飾表面平整光潔,色澤一致,無脫皮、漏刷等現(xiàn)象11地面建筑:按《建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標準》GB50300要求12總體部署觀感質(zhì)量綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組:年月日表13.5單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計工程名稱施工單位單位工程河道工程子單位工程序號檢驗項目抽查質(zhì)量情況好中差1岸墻混凝土表面平整密實,變形縫位置尺寸符合設計要求2河道清淤河道內(nèi)障礙物清理潔凈,河底高程符合設計要求,無顯著突出部分3過水斷面過水斷面符合設計要求45678觀感質(zhì)量綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組:年月日表13.6單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價統(tǒng)計工程名稱施工單位單位工程隧道工程子單位工程——序號檢驗項目抽查內(nèi)容好中差1隧道路面瀝青混凝土面層:1、表面平整、堅實,接縫緊密,無枯焦;2、無顯著輪跡、推擠、裂縫、脫落、爛邊、油斑、掉渣等現(xiàn)象,未污染其她構(gòu)筑物;3、面層與隸屬構(gòu)筑物接順,無積水現(xiàn)象。水泥混凝土面層:1、板面平整密實,邊角整齊、無裂縫;2、無石子外露和浮漿、脫皮、踏痕、積水等現(xiàn)象;3、脹縫、縮縫應垂直、直順,縫內(nèi)無雜物,在要求深度和范圍內(nèi)全部貫通。2襯砌1、混凝土襯砌表面密實,任一延米隧道面積中,蜂窩麻面和氣泡面積不超出0.5%;蜂窩麻面深度不得超出5mm。2、施工縫平順無錯臺。3、隧道襯砌混凝土表面不得出現(xiàn)裂縫;出現(xiàn)受力裂縫時,鋼筋混土結(jié)構(gòu)裂縫寬度大于0.2mm或混凝土結(jié)構(gòu)裂縫寬度大于0.4mm,建設單位應對其是否影響結(jié)構(gòu)安全組織分析論證。4總體1、洞內(nèi)不得有滲漏水現(xiàn)象;2、洞內(nèi)排水系統(tǒng)應通暢、無阻塞;3、隧道洞門:（1）砌體表面平整,砌縫完好、無開裂現(xiàn)象,勾縫平順、無脫落現(xiàn)象;（2）沉降縫垂直、整齊,上下貫通;（3）泄水孔坡度向外,無阻塞現(xiàn)象;（4）混凝土表面蜂窩麻面不得超出該部位面積0.5%;（5）墻身應無裂縫或局部破損。觀感質(zhì)量綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組:年月日表14.1工程名稱施工單位單位工程道路工程子單位工程序號安全和功效檢驗項目資料核（抽）查情況功效評價結(jié)果1路面厚度應測點數(shù):實測點數(shù):抽查點數(shù):抽查結(jié)果:2瀝青路面彎沉試驗應測點數(shù):（每車道每20米）實測點數(shù):設計值:（0.01mm）代表值:（0.01mm）3混凝土路面彎拉強度應留置標養(yǎng)試件:組實際留置標養(yǎng)試件:組應留置同養(yǎng)試件:組實際留置同養(yǎng)試件:組設計值:（MPa）代表值:（MPa）4摩擦系數(shù)應測點數(shù):（每200米一處）實測點數(shù):設計值:代表值:5結(jié)構(gòu)深度應測點數(shù):（每200米一處）實測點數(shù):設計值:mm代表值:mm評價結(jié)論安全及使用功效評價組:年月日表14.2工程名稱施工單位單位工程橋梁工程子單位工程序號安全和功效檢驗項目核查、抽查意見1地基承載力試驗統(tǒng)計2基樁無損檢測統(tǒng)計3基樁鉆芯取樣檢測統(tǒng)計4同條件養(yǎng)護試件試驗統(tǒng)計5斜拉索張拉力振動頻率試驗統(tǒng)計6索力調(diào)整檢測統(tǒng)計7橋梁動、靜載試驗統(tǒng)計8橋梁工程完工測量資料評價結(jié)論安全及使用功效評價組:年月日表14.3工程名稱施工單位單位工程排水管道工程子單位工程開槽施工管道（溝渠）工程序號安全和功效檢驗項目資料核查意見功效評價結(jié)果1無壓力管道嚴密性能試驗統(tǒng)計2管道位置高程及管道變形測量及匯總3混凝土試塊抗壓強度試驗匯總4混凝土試塊抗?jié)B、抗凍試驗匯總5CCTV評價結(jié)論安全及使用功效評價組:年月日表14.4工程名稱施工單位單位工程構(gòu)筑物工程子單位工程序號安全和功效檢驗項目資料核（抽）查情況功效評價結(jié)果1滿水試驗、氣密性試驗統(tǒng)計2壓力管渠水壓試驗、無壓管渠嚴密性試驗3主體構(gòu)筑物位置及高程測量匯總和抽查檢驗4工藝輔助構(gòu)筑物位置及高程測量匯總和抽查檢驗5混凝土試塊抗壓強度試驗匯總6水泥砂漿試塊抗壓強度試驗匯總7混凝土試塊抗?jié)B試驗匯總8混凝土試塊抗凍試驗匯總9鋼結(jié)構(gòu)焊接無損檢測匯報匯總10主體結(jié)構(gòu)實體混凝土強度抽查檢驗按GB50204-要求實施11主體結(jié)構(gòu)實體鋼筋保護層厚度抽查檢驗12樁基動測或靜載試驗匯報13地基基礎加固檢測匯報14防腐、防水、保溫層檢測匯總及抽查檢驗15地面建筑:按GB50300-中要求實施評價結(jié)論安全及使用功效評價組:年月日表14.5工程名稱施工單位單位工程河道工程子單位工程序號安全和功效檢驗項目資料核（抽）查情況功效評價結(jié)果1過水斷面河底高程應測點數(shù):實測點數(shù):抽查點數(shù):抽查結(jié)果:2河道下口寬度應測點數(shù):實測點數(shù):抽查點數(shù):抽查結(jié)果:3河道上口寬度應測點數(shù):實測點數(shù):抽查點數(shù):抽查結(jié)果:45評價結(jié)論安全及使用功效評價組:年月日表14.6工程名稱施工單位單位工程隧道工程子單位工程序號部位安全和功效檢驗項目檢驗要求檢驗結(jié)果1襯砌襯砌強度用回彈儀或超聲波每座中、短隧道測不少于10個測區(qū),專長、長隧道測不少于20個測區(qū)。襯砌厚度用高頻地質(zhì)雷達連續(xù)檢測拱頂、拱腰三條線或鉆孔檢驗。大面平整度襯砌平整度實測每座中、短隧道測5-10處,長隧道測10-20處,專長隧道測20處以上。2總體寬度每座中、短隧道測5-10點,長隧道測10-20點,專長隧道測不少于20點。凈空每座中、短隧道測5-10點,長隧道測10-20點,專長隧道測不少于20點。3隧道路面面層瀝青路面壓實度每處不少于1點。瀝青路面彎沉每評定單元檢測不少于40點,各車道交替檢測。瀝青路面車轍許可偏差:≤10mm;每處每車道最少測1個斷面。瀝青路面滲水系數(shù)每處不少于1點。砼路面強度每處不少于1點。砼路面相鄰板高差每處測膨脹縫位置相鄰板高差不少于3點。平整度連續(xù)檢測?？够咚佟⒁患壒窓z測摩擦系數(shù)、結(jié)構(gòu)深度。厚度每處不少于1點。橫坡每處1-2個斷面。評價結(jié)論安全及使用功效評價組:年月日表15.1單位（子單位）工程質(zhì)量確保資料評價統(tǒng)計工程名稱施工單位單位工程道路工程（橋梁工程）子單位工程序號資料名稱份數(shù)核查意見核查人1圖紙會審、設計變更、洽商統(tǒng)計2工程定位測量、交樁、放線、復核統(tǒng)計3施工組織設計、施工方案及審批統(tǒng)計4原材料出廠合格證書及進場檢（試）驗匯報5成品、半成品出廠合格證及見證檢測匯報6施工試驗匯報及見證檢測匯報7隱蔽工程檢驗驗收統(tǒng)計8施工統(tǒng)計9工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料10分項、分部工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計11新材料、新工藝施工統(tǒng)計12完工圖評價結(jié)論質(zhì)量確保資料評價組:年月日表15.2單位（子單位）工程質(zhì)量確保資料評價統(tǒng)計（樣表）工程名稱施工單位單位工程排水管道工程子單位工程序號項目資料名稱份數(shù)核查意見核查人1材料質(zhì)量確保資料①管節(jié)、管件、管道設備及管配件等;②防腐層材料、陰極保護設備及材料;③鋼材、焊材、水泥、砂石、橡膠止水圈、混凝土、磚、混凝土外加劑、鋼制構(gòu)件、混凝土預制構(gòu)件3符合要求2施工檢測①管道接口連接質(zhì)量檢測（鋼管焊接無損探傷檢驗、法蘭或壓蘭螺栓擰緊力矩檢測、熔焊檢驗）;②內(nèi)外防腐層（包含補口、補傷）防腐檢測;③預水壓試驗;④混凝土強度、混凝土抗?jié)B、混凝土抗凍、砂漿強度、鋼筋焊接;⑤回填土壓實度;⑥柔性管道環(huán)向變形等測量;⑦不開槽施工土層加固、支護及施工變形等檢測;⑧管道設備安裝測試;⑨陰極保護安裝測試;⑩樁基完整性檢測、地基處理檢測2符合要求3結(jié)構(gòu)安全和使用功效性檢測①管道水壓試驗;②給水管道沖洗消毒;③管道位置及高程;④淺埋暗挖管道、盾構(gòu)管片拼裝變形測量;⑤混凝土結(jié)構(gòu)管實道滲漏調(diào)查;⑥管道及抽升泵站設備（或系統(tǒng)）調(diào)試、電氣設備電試;⑦陰極保護系統(tǒng)測試;⑧樁基動測、靜載試驗25符合要求4施工測量①控制樁（副樁）、永久（臨時）水準點測量復核;②施工放樣復核;③完工測量22符合要求5施工技術管理①施工組織設計（施工方案）、專題施工方案及批復;②焊接工藝評定及作業(yè)指導書;③圖紙會審、施工技術交底;④設計變更、技術聯(lián)絡單;⑤質(zhì)量事故（問題）處理;⑥材料、設備進場驗收;計量儀器校核匯報;⑦工程會議紀要;⑧施工日志8符合要求6驗收統(tǒng)計①驗收批、分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計;②隱蔽驗收統(tǒng)計42/6/3/1/28符合要求7施工統(tǒng)計①接口組對拼裝、焊接、拴接、熔接;②地基基礎、地層等加固處理;③樁基成樁;④支護結(jié)構(gòu)施工;⑤沉井下沉;⑥混凝土澆筑;⑦管道設備安裝;⑧頂進（掘進、鉆進、夯進）;⑨沉管沉放及橋管吊裝;⑩焊條烘陪、焊接熱處理;11、防腐層補口補傷等8完工圖1符合要求評價結(jié)論質(zhì)量確保資料評價組:年月日表15.3單位（子單位）工程質(zhì)量確保資料評價統(tǒng)計工程名稱施工單位單位工程構(gòu)筑物工程子單位工程序號資料名稱份數(shù)核查意見核查人1材質(zhì)質(zhì)量確保資料原材料（鋼筋、鋼絞線、焊材、水泥、砂石、混凝土外加劑、防腐材料、保溫材料等）半成品與成品（橡膠止水帶（圈）、預拌商品混凝土、預拌商品砂漿、砌體、鋼制構(gòu)件、混凝土預制構(gòu)件、預應力錨具等）、設備及配件等出廠質(zhì)量合格證實及性能檢驗匯報（進口商品商檢匯報）、進場復驗匯報2施工檢測①混凝土強度、混凝土抗?jié)B、混凝土抗凍、砂漿強度、鋼筋焊接、鋼結(jié)構(gòu)焊接、鋼結(jié)構(gòu)栓接②;樁基完整性檢測、地基處理檢測;③回填土壓實度;④防腐層、防水層、保溫層檢驗;⑤構(gòu)筑物沉降、觀察變形;⑥圍護、圍堰監(jiān)測等3結(jié)構(gòu)安全和使用功效性檢測①樁基礎動載測試及靜載試驗、基礎承載力檢測;②構(gòu)筑物滿水試驗、氣密性試驗;③壓力管渠水壓試驗、無壓管渠嚴密性試驗統(tǒng)計;④地下取水構(gòu)筑物抽水清洗、產(chǎn)水量測定;⑤地表水取水構(gòu)筑物試運行;⑥構(gòu)筑物位置及高程等4施工測量①控制樁（副樁）、永久（臨時）水準點測量復核;②施工放樣復核;③完工測量5施工技術管理①施工組織設計（施工方案）、專題施工方案及批復;②圖紙會審、施工技術交底;③設計變更、技術聯(lián)絡單;④質(zhì)量事故（問題）處理;⑤材料、設備進場驗收;計量儀器校核匯報;⑥工程會議紀要⑦施工日志6驗收統(tǒng)計①分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質(zhì)量驗收統(tǒng)計;②隱蔽驗收統(tǒng)計7施工統(tǒng)計①地基基礎、地層等加固處理以及降排水;②樁基成樁;③支護結(jié)構(gòu)施工;④沉井下沉;⑤混凝土澆筑;⑥預應力張拉及灌漿;⑦預制構(gòu)件吊（浮）運、安裝;⑧鋼結(jié)構(gòu)預拼裝;⑨焊條烘焙、焊接熱處理;⑩預埋、預留;⑾防腐、防水、保溫層基面處理等8完工圖評價結(jié)論質(zhì)量確保資料評價組:年月日表16單位（子單位）工程質(zhì)量完工預驗收統(tǒng)計工程名稱單位工程子單位工程施工單位工程類型工程造價項目經(jīng)理開、完工日期項目技術責任人制表人序號項目驗收統(tǒng)計驗收結(jié)論1分部工程共分部,經(jīng)查分部符合標準及設計要求分部2質(zhì)量控制資料核查結(jié)果共項,經(jīng)審查符合要求項,經(jīng)核定符合規(guī)范要求項。3結(jié)構(gòu)安全和使用功效檢測結(jié)果共核查項,符合要求項,共抽查項,符合要求項,經(jīng)返工處理符合要求項。4觀感質(zhì)量核查結(jié)果共抽查項,符合要求項,不符合要求項。5綜合驗收結(jié)論符合設計、施工與質(zhì)量驗收規(guī)范要求,經(jīng)過驗收參與驗收單位建設單位設計單位（部門章）項目責任人:年月日（部門章）項目責任人:年月日監(jiān)理單位施工單位（部門章）總監(jiān)理工程師:年月日（部門章）項目責任人:年月日表17單位（子單位）工程質(zhì)量完工驗收統(tǒng)計工程名稱單位工程子單位工程施工單位工程類型工程造價項目經(jīng)理開、完工日期項目技術責任人制表人序號項目驗收統(tǒng)計驗收結(jié)論1分部工程共分部,經(jīng)查分部符合標準及設計要求分部2質(zhì)量控