臨界病歷管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨界病歷的管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的潛在風險，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務人員在診療過程中涉及臨界病歷的管理。（三）定義臨界病歷是指在診療過程中，患者病情復雜、變化快，存在一定醫(yī)療風險，經(jīng)評估病情介于好轉(zhuǎn)與惡化之間，需要密切觀察和及時處理的病歷。二、臨界病歷的評估與認定（一）評估主體1.經(jīng)治醫(yī)師負責對本科室患者的病情進行實時評估，初步判斷是否為臨界病歷。2.上級醫(yī)師應定期對下級醫(yī)師所管患者進行檢查，對臨界病歷的評估進行審核與指導。3.科室主任對本科室臨界病歷的評估與認定負總責，組織全科討論，確定臨界病歷名單。（二）評估標準1.病情復雜，涉及多個系統(tǒng)疾病，診斷困難或治療效果不佳。2.生命體征不穩(wěn)定，存在潛在生命危險，如呼吸、循環(huán)功能障礙等。3.存在嚴重并發(fā)癥或合并癥，病情隨時可能發(fā)生變化。4.特殊人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、免疫功能低下者等，病情復雜且預后不良。5.新技術(shù)、新項目開展過程中出現(xiàn)的特殊情況，對患者安全構(gòu)成威脅。（三）認定程序1.經(jīng)治醫(yī)師在日常診療過程中，發(fā)現(xiàn)符合臨界病歷評估標準的患者，應及時填寫《臨界病歷評估表》，詳細記錄患者的基本信息、病情變化、目前治療措施及存在的風險等。2.上級醫(yī)師接到報告后，應在24小時內(nèi)對患者進行全面檢查，核實評估情況，并簽署意見。3.科室主任組織全科醫(yī)生進行討論，綜合分析患者病情，確定是否為臨界病歷。如確定為臨界病歷，應在病歷首頁加蓋“臨界病歷”專用章，并在科室醫(yī)療質(zhì)量管理臺賬中進行登記。三、臨界病歷的管理措施（一）病情監(jiān)測1.經(jīng)治醫(yī)師應密切觀察臨界病歷患者的病情變化，至少每2小時記錄一次生命體征、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果。2.護理人員應按照護理級別要求，加強對患者的基礎護理和病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。3.對于病情變化較快的患者，應隨時進行床邊交接班，確保醫(yī)療護理措施的連續(xù)性和準確性。（二）會診制度1.對于臨界病歷患者，經(jīng)治醫(yī)師認為需要多學科協(xié)作診療時，應及時申請會診。2.會診科室應在接到會診申請后24小時內(nèi)安排相關(guān)專家進行會診。會診專家應詳細了解患者病情，提出專業(yè)的診療意見，并填寫《會診記錄單》。3.經(jīng)治醫(yī)師應認真執(zhí)行會診意見，及時調(diào)整治療方案，并在病程記錄中詳細記錄會診情況及執(zhí)行結(jié)果。（三）病例討論1.科室主任應定期組織臨界病歷病例討論，原則上每周不少于1次。討論由科室主任主持，全體醫(yī)生參加。2.病例討論應圍繞患者的病情診斷、治療方案、預后評估等方面展開，充分發(fā)表意見，共同制定最佳治療方案。3.討論結(jié)果應詳細記錄在病程記錄中，并由主持人簽字確認。（四）上級醫(yī)師查房1.上級醫(yī)師應加強對臨界病歷患者的查房，每天至少查房2次，全面了解患者病情變化及治療效果。2.查房過程中，上級醫(yī)師應重點檢查診療措施的落實情況，對存在的問題及時給予指導和糾正，并根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。3.上級醫(yī)師查房情況應詳細記錄在病程記錄中，包括查房時間、查房醫(yī)師、患者病情、診療意見等。（五）溝通告知1.經(jīng)治醫(yī)師應及時與患者及其家屬溝通臨界病歷的病情及治療風險，取得患者及其家屬的理解和配合。2.溝通內(nèi)容應詳細記錄在病程記錄中，并由患者或其家屬簽字確認。對于病情嚴重、預后不良的患者，應按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行病情告知，并簽署《病危通知書》。四、臨界病歷的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對臨界病歷的管理情況進行檢查，每月至少抽查10份臨界病歷。2.檢查內(nèi)容包括病情評估與認定的準確性、管理措施的落實情況、病程記錄的完整性、病例討論的質(zhì)量等。（二）反饋與整改1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行反饋，提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.科室應針對存在的問題進行分析總結(jié)，制定改進措施，不斷提高臨界病歷的管理水平。（三）考核評價1.將臨界病歷的管理情況納入科室和醫(yī)務人員的績效考核體系，作為評選優(yōu)秀科室和個人的重要依據(jù)。2.對于臨界病歷管理工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵；對于管理不善，導致醫(yī)療事故或糾紛的科室和個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。五、臨界病歷的信息管理（一）建立臺賬科室應建立臨界病歷管理臺賬，詳細記錄臨界病歷患者的基本信息、評估時間、認定情況、管理措施落實情況、病情變化及轉(zhuǎn)歸等信息。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對臨界病歷的相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，了解臨界病歷的發(fā)生情況、分布特點及管理效果，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。（三）信息共享醫(yī)院內(nèi)部應建立臨界病歷信息共享平臺，各科室之間可以實時查閱臨界病歷的相關(guān)信息，便于多學科協(xié)作診療和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。六、培訓與教育（一）培訓計劃醫(yī)院定期組織臨界病歷管理相關(guān)知識的培訓，制定詳細的培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間及培訓方式等。（二）培訓內(nèi)容1.臨界病歷的評估標準與認定程序。2.臨界病歷的管理措施與質(zhì)量控制要求。3.病情監(jiān)測、會診制度、病例討論、上級醫(yī)師查房等相關(guān)知識與技能。4.溝通告知技巧及醫(yī)療糾紛防范等內(nèi)容。（三）培訓方式1.集中授課：邀請醫(yī)院內(nèi)部專家或外部知名專家進行專題講座，系統(tǒng)講解臨界病歷管理的相關(guān)知識。2.案例分析：選取典型的臨界病歷案例進行分析討論，提