個體診所病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)個體診所病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本個體診所全體醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)管理人員。3.病歷管理原則病歷管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范的原則。確保病歷能夠全面、準(zhǔn)確地反映患者的病情、診斷、治療過程及結(jié)果，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等提供可靠依據(jù)。二、病歷的分類與編號1.病歷分類門診病歷：記錄患者門診就診情況，包括癥狀、體征、診斷、治療措施等。急診病歷：用于急診患者的診療記錄，重點(diǎn)突出病情緊急情況及處理過程。住院病歷：涵蓋患者住院期間的全部醫(yī)療信息，包括入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.病歷編號建立統(tǒng)一的病歷編號系統(tǒng)，確保每份病歷都有唯一的標(biāo)識。病歷編號應(yīng)具有連續(xù)性，便于管理和查詢。編號規(guī)則可根據(jù)診所實(shí)際情況制定，例如采用年份+流水號的形式。三、病歷書寫規(guī)范1.基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門診病歷書寫規(guī)范門診病歷首頁應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、過敏史等基本信息。就診記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療意見等內(nèi)容。診斷應(yīng)明確，治療措施應(yīng)具體。對于復(fù)診患者，應(yīng)記錄前次就診后的病情變化、治療效果及本次就診的新癥狀、新檢查結(jié)果等。3.急診病歷書寫規(guī)范急診病歷首頁內(nèi)容除與門診病歷相同外，還應(yīng)包括就診時間、急診室處理情況等。急診病歷應(yīng)重點(diǎn)記錄病情的緊急程度、急救措施、病情變化及轉(zhuǎn)歸等。要求書寫及時、準(zhǔn)確、扼要，字跡清楚。4.住院病歷書寫規(guī)范入院記錄：患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況與患病的時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史、家族史等按要求如實(shí)書寫。體格檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、規(guī)范，記錄生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果等。?？魄闆r應(yīng)根據(jù)不同科室特點(diǎn)詳細(xì)記錄?？葡嚓P(guān)內(nèi)容。輔助檢查應(yīng)記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷應(yīng)明確寫出疾病的全稱，有多種疾病時應(yīng)主次分明。病程記錄：首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫頻率根據(jù)病情和診療需要確定，一般每天至少記錄1次，病情變化隨時記錄。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷意見及治療方案的調(diào)整等內(nèi)容。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。疑難病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病情摘要、討論意見及結(jié)論等。會診記錄應(yīng)包括會診申請單、會診意見、會診醫(yī)師簽名等內(nèi)容。普通會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行會診。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。護(hù)理記錄：護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，能夠反映患者的病情變化及護(hù)理措施的實(shí)施情況。一般患者護(hù)理記錄包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，內(nèi)容包括患者生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。四、病歷的收集與整理1.門診病歷收集患者就診結(jié)束后，接診醫(yī)師應(yīng)及時將門診病歷整理完善，交至門診病歷檔案室或指定地點(diǎn)。門診病歷檔案室工作人員應(yīng)每日對收集的門診病歷進(jìn)行核對、整理，確保病歷資料齊全、完整。2.急診病歷收集急診患者診療結(jié)束后，急診醫(yī)師應(yīng)將急診病歷及時交至急診病歷檔案室或指定地點(diǎn)。急診病歷檔案室工作人員應(yīng)在患者離院后及時對急診病歷進(jìn)行整理，補(bǔ)充完善相關(guān)資料，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。3.住院病歷收集患者出院后，管床醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將住院病歷整理完畢，交至住院病歷檔案室。住院病歷檔案室工作人員應(yīng)對住院病歷進(jìn)行初步審核，檢查病歷資料是否齊全、完整，各項(xiàng)記錄是否符合規(guī)范要求。對不符合要求的病歷，應(yīng)及時返回管床醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充或修改。五、病歷的歸檔與保管1.病歷歸檔門診病歷、急診病歷應(yīng)按照就診日期或病歷編號順序進(jìn)行歸檔。住院病歷應(yīng)按照科室、年份、病歷編號順序進(jìn)行歸檔。歸檔時應(yīng)確保病歷排列整齊，便于查閱。2.病歷保管設(shè)立專門的病歷檔案室或病歷保管區(qū)域，配備必要的保管設(shè)備，如檔案柜、防火、防潮、防蟲等設(shè)施，確保病歷的安全保存。病歷保管期限應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般門診病歷、急診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。對超過保管期限的病歷，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行妥善處理，不得擅自銷毀。處理方式可包括封存、移交相關(guān)部門等。六、病歷的查閱與借閱1.病歷查閱本診所醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病歷檔案室查閱。查閱病歷應(yīng)在病歷檔案室指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。涉及患者隱私的病歷資料，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。2.病歷借閱外單位因特殊原因需要借閱本診所病歷的，應(yīng)持有單位介紹信，經(jīng)診所負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)填寫病歷借閱登記表，注明借閱時間、借閱期限、借閱用途等。借閱期限一般不得超過7個工作日，特殊情況需延長的，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上進(jìn)行任何形式的修改或復(fù)制。借閱期滿后，應(yīng)及時歸還病歷。七、病歷的質(zhì)量控制1.成立病歷質(zhì)量控制小組由診所負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，各科室主任為成員。負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和反饋。2.病歷質(zhì)量檢查定期對門診病歷、急診病歷和住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、完整性、準(zhǔn)確性、及時性等方面。質(zhì)量檢查可采用隨機(jī)抽查、定期普查等方式進(jìn)行。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時記錄并反饋給相關(guān)責(zé)任人，要求其限期整改。3.病歷質(zhì)量評估根據(jù)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，對病歷質(zhì)量進(jìn)行評估。評估結(jié)果可分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。對優(yōu)秀病歷可進(jìn)行表彰和獎勵，對不合格病歷應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)督促整改，并與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤。八、病歷的保密與安全1.病歷保密全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)患者的隱私和病歷信息安全。未經(jīng)患者書面同意，不得向任何單位和個人泄露患者的病歷資料。在病歷查閱、借閱過程中，涉及患者隱私的內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨意傳播。2.病歷安全加強(qiáng)病歷檔案室的安全管理，確保病歷存放環(huán)境安全，防止病歷被盜、丟失、損壞等情況發(fā)生。定期對病歷保管設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。對存在安全隱患的設(shè)備，應(yīng)及時進(jìn)行維修或更換。九、病歷的信息化管理1.建立病歷信息系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)病歷的信息化管理，建立電子病歷系統(tǒng)。通