臨床用血審核管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨床用血管理，規(guī)范臨床用血行為，保障臨床用血安全、有效、合理，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有臨床科室及涉及臨床用血的相關(guān)部門(mén)和人員。（三）依據(jù)1.《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》3.《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》二、組織與職責(zé)（一）臨床用血管理委員會(huì)1.成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、輸血科、護(hù)理部門(mén)、檢驗(yàn)科、藥劑科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床用血管理委員會(huì)。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)臨床用血管理的法律法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范，制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。（2）定期召開(kāi)會(huì)議，分析、評(píng)估本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況，制定臨床用血計(jì)劃和年度用血目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決臨床用血管理工作中的重大問(wèn)題。（3）負(fù)責(zé)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血新技術(shù)的引進(jìn)和應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估和審核。（4）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)與考核。（二）輸血科1.負(fù)責(zé)臨床用血的采集、儲(chǔ)存、發(fā)放、輸血相容性檢測(cè)等工作。2.職責(zé)（1）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方有關(guān)臨床用血的法律法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范，確保臨床用血質(zhì)量安全。（2）參與臨床用血管理委員會(huì)組織的會(huì)議，提供臨床用血相關(guān)技術(shù)支持和信息反饋。（3）負(fù)責(zé)制定臨床用血計(jì)劃，并根據(jù)臨床用血情況及時(shí)調(diào)整庫(kù)存，保障臨床用血供應(yīng)。（4）對(duì)臨床用血申請(qǐng)進(jìn)行審核，包括患者用血適應(yīng)證、申請(qǐng)用血品種、數(shù)量等的合理性評(píng)估。（5）開(kāi)展輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理輸血不良反應(yīng)事件。（6）負(fù)責(zé)臨床用血相關(guān)資料的收集、整理、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作。（三）臨床科室1.臨床科室主任是本科室臨床用血管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室臨床用血的管理和監(jiān)督。2.職責(zé)（1）組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)臨床用血管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范，提高醫(yī)務(wù)人員合理用血意識(shí)。（2）根據(jù)本科室患者病情和用血需求，合理申請(qǐng)用血，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕不合理用血。（3）負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員臨床用血申請(qǐng)的初步審核，確保申請(qǐng)用血的合理性和必要性，并簽字確認(rèn)。（4）配合輸血科做好患者輸血前評(píng)估、輸血過(guò)程觀察和輸血后療效評(píng)價(jià)等工作。（5）及時(shí)報(bào)告本科室輸血不良反應(yīng)事件，并配合輸血科進(jìn)行調(diào)查處理。（四）醫(yī)務(wù)人員1.所有參與臨床用血相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床用血管理的法律法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范。2.職責(zé)（1）認(rèn)真履行告知義務(wù)，向患者或其家屬說(shuō)明輸血的目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并取得患者或其家屬的同意和簽字。（2）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，合理選擇用血品種和數(shù)量，在輸血申請(qǐng)單上詳細(xì)填寫(xiě)患者病情、用血理由等信息。（3）按照輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行輸血操作，觀察患者輸血過(guò)程中的反應(yīng)，及時(shí)處理輸血不良反應(yīng)，并做好記錄。（4）參與臨床用血管理相關(guān)培訓(xùn)和考核，不斷提高自身合理用血水平。三、臨床用血申請(qǐng)與審核（一）用血申請(qǐng)1.臨床科室醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情和用血需求，認(rèn)真填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，輸血申請(qǐng)單應(yīng)包括患者基本信息、診斷、病情摘要、用血理由、用血品種和數(shù)量等內(nèi)容。2.輸血申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師簽字后，報(bào)本科室主任審核簽字。（二）審核流程1.輸血科收到臨床科室提交的輸血申請(qǐng)單后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核。2.審核內(nèi)容包括（1）患者用血適應(yīng)證是否明確，是否符合輸血治療指南的要求。（2）申請(qǐng)用血品種和數(shù)量是否合理，是否存在過(guò)度用血或?yàn)E用血制品的情況。（3）患者輸血前檢查項(xiàng)目是否齊全，是否符合輸血標(biāo)準(zhǔn)。（4）輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)是否完整、準(zhǔn)確，簽字是否齊全。3.對(duì)于常規(guī)用血申請(qǐng)，如紅細(xì)胞、血漿、血小板等，輸血科應(yīng)根據(jù)庫(kù)存情況和臨床需求進(jìn)行審核，如申請(qǐng)合理，予以批準(zhǔn)；對(duì)于特殊用血申請(qǐng)，如大量用血、特殊血型用血、稀有血型用血等，輸血科應(yīng)組織臨床用血管理委員會(huì)成員進(jìn)行討論，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參與評(píng)估，根據(jù)討論結(jié)果決定是否批準(zhǔn)。4.經(jīng)審核符合用血標(biāo)準(zhǔn)的輸血申請(qǐng)單，輸血科應(yīng)在輸血申請(qǐng)單上加蓋“同意用血”章，并注明批準(zhǔn)文號(hào)和批準(zhǔn)日期；不符合用血標(biāo)準(zhǔn)的輸血申請(qǐng)單，輸血科應(yīng)注明原因，退回臨床科室重新申請(qǐng)。（三）緊急用血處理1.因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。2.緊急用血申請(qǐng)應(yīng)在輸血后[X]個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)，并按照正常審核流程進(jìn)行審核。3.輸血科在緊急用血情況下，應(yīng)優(yōu)先保障用血供應(yīng)，確?；颊叩玫郊皶r(shí)救治。四、臨床用血計(jì)劃管理（一）用血計(jì)劃制定1.輸血科應(yīng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血實(shí)際情況，結(jié)合歷史用血數(shù)據(jù)、科室業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃等因素，每年制定臨床用血計(jì)劃。2.臨床用血計(jì)劃應(yīng)包括年度用血總量、各用血品種（紅細(xì)胞、血漿、血小板等）的用量計(jì)劃、不同科室的用血計(jì)劃等內(nèi)容，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（二）用血計(jì)劃審批1.臨床用血計(jì)劃制定后，應(yīng)報(bào)臨床用血管理委員會(huì)審批。2.臨床用血管理委員會(huì)應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)用血計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估和審核，確保用血計(jì)劃合理、科學(xué)，符合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況和發(fā)展需求。3.經(jīng)審批通過(guò)的臨床用血計(jì)劃應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，如因特殊情況需要調(diào)整用血計(jì)劃，應(yīng)重新履行審批手續(xù)。（三）用血計(jì)劃執(zhí)行與監(jiān)督1.輸血科應(yīng)根據(jù)臨床用血計(jì)劃，合理安排血液采集、儲(chǔ)存和發(fā)放工作，確保臨床用血供應(yīng)。2.臨床科室應(yīng)按照臨床用血計(jì)劃合理申請(qǐng)用血，不得擅自超出計(jì)劃用血。3.醫(yī)務(wù)部門(mén)和臨床用血管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)臨床用血計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違反用血計(jì)劃的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。五、臨床用血采集與供應(yīng)（一）血液采集1.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血由輸血科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，從合法的采供血機(jī)構(gòu)采集血液。2.輸血科應(yīng)與采供血機(jī)構(gòu)簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，確保血液質(zhì)量安全。3.血液采集過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范和血液采集操作規(guī)程，確保采集的血液符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（二）血液儲(chǔ)存與運(yùn)輸1.輸血科應(yīng)建立血液儲(chǔ)存管理制度，按照不同血液品種和血型，分類(lèi)儲(chǔ)存于適宜的溫度環(huán)境中。2.血液儲(chǔ)存設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)，確保溫度監(jiān)控系統(tǒng)正常運(yùn)行，保證血液儲(chǔ)存質(zhì)量。3.血液運(yùn)輸應(yīng)采用符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)用運(yùn)輸設(shè)備，確保運(yùn)輸過(guò)程中血液質(zhì)量不受影響。運(yùn)輸過(guò)程中應(yīng)記錄血液運(yùn)輸?shù)钠鹬箷r(shí)間、運(yùn)輸溫度等信息。（三）血液發(fā)放1.輸血科應(yīng)根據(jù)臨床用血申請(qǐng)單和庫(kù)存情況，及時(shí)發(fā)放血液。2.血液發(fā)放前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等信息，確保發(fā)放的血液與申請(qǐng)的血液一致。3.血液發(fā)放時(shí)，應(yīng)向取血人員認(rèn)真交代血液的品種、血型、數(shù)量、有效期等信息，并提供輸血注意事項(xiàng)等相關(guān)資料。4.取血人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)上述信息無(wú)誤后，簽字確認(rèn)取血。六、臨床用血監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)1.臨床科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察患者輸血過(guò)程中的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)事件，并做好記錄。2.輸血不良反應(yīng)發(fā)生后，責(zé)任科室應(yīng)立即報(bào)告輸血科，輸血科應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查處理，并按照規(guī)定填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)報(bào)告表，上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)。3.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)輸血不良反應(yīng)事件進(jìn)行分析總結(jié)，采取有效措施，降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。（二）臨床用血合理性評(píng)估1.輸血科應(yīng)定期對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估臨床用血的合理性。2.評(píng)估指標(biāo)包括（1）人均用血量：計(jì)算本醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度人均用血量，并與同行業(yè)平均水平進(jìn)行比較。（2）用血比例：統(tǒng)計(jì)不同科室、不同病種的用血比例，分析用血合理性。（3）成分輸血率：計(jì)算本醫(yī)療機(jī)構(gòu)成分輸血率，評(píng)估成分輸血的應(yīng)用情況。3.臨床用血管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)用血合理性評(píng)估結(jié)果，制定改進(jìn)措施，加強(qiáng)臨床用血管理，提高臨床用血合理性水平。（三）臨床用血質(zhì)量評(píng)估1.輸血科應(yīng)定期對(duì)血液儲(chǔ)存、發(fā)放、檢測(cè)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行自查，確保臨床用血質(zhì)量安全。2.醫(yī)院應(yīng)定期邀請(qǐng)外部質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)改進(jìn)存在的問(wèn)題。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.臨床用血管理委員會(huì)應(yīng)制定年度臨床用血培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床用血相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范，輸血適應(yīng)證、輸血不良反應(yīng)防治、合理用血知識(shí)等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位人員的需求，分層分類(lèi)制定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專(zhuān)題講座、案例分析、模擬演練等多種形式。2.培訓(xùn)師資可邀請(qǐng)醫(yī)院內(nèi)部專(zhuān)家、外部專(zhuān)家或采供血機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員擔(dān)任。3.培訓(xùn)應(yīng)做好記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人員等信息。（三）考核1.對(duì)參加臨床用血培訓(xùn)的人員應(yīng)進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、實(shí)踐操作考核等。2.考核內(nèi)容應(yīng)涵蓋培訓(xùn)的主要知識(shí)點(diǎn)和技能要求，考核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員年度考核、職稱(chēng)晉升等的重要依據(jù)。3.對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。八、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在臨床用血管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)