積極脈夾層及腹積極瘤CTA影像學(xué)1完整版ppt課件胸積極脈解剖頭臂干積極脈弓左頸總左鎖骨下動(dòng)脈降積極脈腹腔干腸系膜上動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈正面圖側(cè)面圖2完整版ppt課件正常積極脈解剖3完整版ppt課件解剖異常4完整版ppt課件正常胸部CT解剖胸骨切跡層面(縱隔窗)5完整版ppt課件胸鎖關(guān)節(jié)層面（+C）6完整版ppt課件積極脈弓上層面7完整版ppt課件積極脈弓層面8完整版ppt課件氣管分叉層面9完整版ppt課件斷層解剖10完整版ppt課件積極脈疾病分類(lèi)狹窄性積極脈疾病先天性：瓣上狹窄、積極脈縮窄后天性：大動(dòng)脈炎擴(kuò)張性積極脈疾病真性積極脈瘤假性積極脈瘤積極脈夾層11完整版ppt課件臨床癥狀相似、發(fā)病急、威脅生命的一組積極脈疾患，重要體現(xiàn)為經(jīng)典“積極脈性疼痛”積極脈夾層（aorticdissection,AD）積極脈壁內(nèi)血腫（intramuralaortichematoma,IMH）積極脈穿通性潰瘍(penetratingaorticulcer,PAU)動(dòng)脈瘤破裂創(chuàng)傷性積極脈離斷急性積極脈綜合征（acuteaorticsyndromes,AAS）12完整版ppt課件積極脈夾層動(dòng)脈瘤積極脈血流通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入積極脈壁，在積極脈壁內(nèi)形成血腫，同步將積極脈壁剝離為內(nèi)外兩層。當(dāng)積極脈夾層局部不停擴(kuò)大，形成積極脈夾層動(dòng)脈瘤13完整版ppt課件真腔假腔急性期病死率高達(dá)22.7%～68.0%；存活轉(zhuǎn)為慢性期患者，長(zhǎng)期隨訪病死率為31%～66%藥物治療只是姑息性療法，約有20%的患者會(huì)在藥物治療期間死亡，生存出院的患者約有1/3的人面臨病情惡化的危險(xiǎn)夾層動(dòng)脈瘤急性期的死亡率高、預(yù)后差14完整版ppt課件病因和病理生理學(xué)經(jīng)典AD:病理變化：中層囊性壞死內(nèi)膜扯破病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜扯破真假“雙腔”，存在交通遠(yuǎn)段同步存在再破口病因：仍不明確高血壓（>70％患者）遺傳原因：Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷積極脈瓣狹窄等15完整版ppt課件分型DeBakey: TypeI TypeII TypeIIIStanford: TypeA TypeA TypeB16完整版ppt課件

病因和病理生理學(xué)IMH：發(fā)病機(jī)制：積極脈滋養(yǎng)血管、中膜營(yíng)養(yǎng)血管自發(fā)破裂動(dòng)脈粥樣斑塊破裂→潰瘍→血液滲中膜層病理學(xué)特點(diǎn)：血腫位于中膜與外膜之間無(wú)內(nèi)膜破裂，無(wú)血流交通病因：不明確高血壓積極脈粥樣硬化17完整版ppt課件18完整版ppt課件病因和病理生理學(xué)PAU：發(fā)病機(jī)制：粥樣斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜/內(nèi)彈力板,破入中膜病因：

高血壓粥樣硬化19完整版ppt課件20完整版ppt課件分期急性期：〈2周亞急性期：2~4周慢性期：〉4周

21完整版ppt課件臨床體現(xiàn)經(jīng)典體現(xiàn)：劇烈胸背痛：扯破樣、刀割樣；亦可為腹痛、腰痛高血壓：部分雙上肢血壓不一樣其他休克樣體現(xiàn)(蒼白、冷汗…)：30％～50％暈厥：高血壓危象、累及頸總動(dòng)脈心包填塞、積極脈瓣關(guān)閉不全：A型AD分支受累缺血體現(xiàn)：心絞痛、無(wú)脈或搏動(dòng)減弱、急腹征體現(xiàn)、腎功能不全、雙下肢缺血等約5％的病人無(wú)癥狀。22完整版ppt課件輔助檢查心電圖:X線平片：超聲心動(dòng)圖：CTA：

MRI：血管造影:

23完整版ppt課件ＣＴA敏感性:>90%特異性靠近100%長(zhǎng)處：掃描快，適合急診患者多層面、多角度、立體、直觀局限性：不能判斷積極脈瓣返流、心室壁運(yùn)動(dòng)功能。首選檢查措施24完整版ppt課件ＤＳＡ上世紀(jì)60年至80年代首要技術(shù)和金原則不作為首選措施監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)積極脈介入治療的必要手段25完整版ppt課件Ｂ型ＡＤ，降主動(dòng)脈近段可見(jiàn)內(nèi)膜破口降主動(dòng)脈上段和中段PAU26完整版ppt課件AD的CT征象真假雙腔內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口重要分支受累狀況急癥指征：心包積血胸腔積血…破口27完整版ppt課件破口內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口破口28完整版ppt課件29完整版ppt課件.判斷累及分支的真、假腔供血30完整版ppt課件重要分支受累體現(xiàn)重要分支受累缺血分型動(dòng)力型：真腔狹窄、塌陷靜力型：內(nèi)膜片剝離至分支開(kāi)口或分支腔內(nèi)分支起自假腔；分支夾層SSDDＤ：動(dòng)力型；Ｓ：靜力型31完整版ppt課件左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處可見(jiàn)內(nèi)膜片影冠狀動(dòng)脈受累32完整版ppt課件A型夾層，累及主動(dòng)脈根竇部，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，手術(shù)證實(shí)主動(dòng)脈瓣右冠瓣與無(wú)冠瓣交界處撕脫，右冠開(kāi)口部撕脫。33完整版ppt課件頭臂動(dòng)脈受累34完整版ppt課件肋間動(dòng)脈受累假腔35完整版ppt課件腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹主動(dòng)脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口部狹窄。腹腔干起自真腔真腔夾層內(nèi)膜片剝離至腸系膜上動(dòng)脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄ABCACAA,B：術(shù)前CA主要起自假腔，術(shù)后主要起自真腔，明顯改善

36完整版ppt課件A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB術(shù)前術(shù)后腎動(dòng)脈受累雙腎動(dòng)脈“內(nèi)膜片”右腎起自假腔37完整版ppt課件雙側(cè)髂總動(dòng)脈近段可見(jiàn)內(nèi)膜片髂動(dòng)脈受累右髂動(dòng)脈可見(jiàn)真假雙腔38完整版ppt課件Ａ型ＡＤ，中等量較高密度心包積液，ＣＴ值５１Ｈu。急癥指征心包積液（血）39完整版ppt課件Ａ型ＡＤ，降主動(dòng)脈真腔（↑示）小，假腔大，左側(cè)胸腔高密度積血，應(yīng)警惕外穿。急癥指征胸腔積血40完整版ppt課件讀片要點(diǎn)高質(zhì)量的CT圖像：前提積極脈全程掃描：頭臂動(dòng)脈近段~雙側(cè)股動(dòng)脈近段薄層：0.625MM合適的窗寬、窗位有斷層圖像、有標(biāo)尺41完整版ppt課件讀片要點(diǎn)升積極脈~股動(dòng)脈的橫斷圖像真、假腔內(nèi)膜破口部位近段破口的位置（居左鎖骨下動(dòng)脈的距離?大彎側(cè)?小彎側(cè)?）降積極脈內(nèi)膜破口：勿漏診遠(yuǎn)端破口：腹腔動(dòng)脈開(kāi)口部?jī)?nèi)膜片：支架兩端內(nèi)膜片完整？分支受累狀況測(cè)量：支架錨定區(qū)直徑，長(zhǎng)度，股動(dòng)脈直徑

42完整版ppt課件43完整版ppt課件34mmTALENT積極脈覆膜支架29mm44完整版ppt課件IMH的影像學(xué)征象積極脈壁呈新月或環(huán)形增厚，>5mm無(wú)內(nèi)膜片積極脈管腔:正常or輕度受壓內(nèi)膜鈣化移位壁內(nèi)血腫厚度動(dòng)態(tài)變化45完整版ppt課件46完整版ppt課件積極脈弓降部潰瘍，Ａ型ＩＭＨ，左側(cè)量胸腔積液。47完整版ppt課件CT示B型IMH3月后復(fù)查CT示降主動(dòng)脈IMH基本吸收48完整版ppt課件PAU的影像學(xué)征象積極脈腔外“龕影”常伴周?chē)趦?nèi)血腫

CT示：B型PAU伴IMH49完整版ppt課件50完整版ppt課件

A型“蘑菇樣”

PAU伴IMH，合并胸腔積液

降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍。降主動(dòng)脈半圓形大潰瘍,口大底小.不一樣形態(tài)的積極脈壁潰瘍51完整版ppt課件主動(dòng)脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側(cè)大量血性胸腔積液

降主動(dòng)脈潰瘍，伴外膜下血腫破潰可能。52完整版ppt課件病程演變IMH主動(dòng)脈夾層假/真性動(dòng)脈瘤向外擴(kuò)張向內(nèi)破裂或破裂PAU向內(nèi)破裂向外擴(kuò)張或破裂局限于中層AAS1.吸收2.穩(wěn)定3.進(jìn)展

預(yù)后53完整版ppt課件首次CT示降主動(dòng)脈IMH形成

10個(gè)月后CT復(fù)查示主動(dòng)脈壁形成一大潰瘍，IMH吸收

case154完整版ppt課件CT示主動(dòng)脈弓部小潰瘍形成1月后CT復(fù)查示潰瘍?cè)龃骳ase255完整版ppt課件治療措施內(nèi)科治療控制血壓控制左室射血速率硝普鈉BP100~110mmHg；受體阻滯劑心率<60次/分對(duì)癥治療鎮(zhèn)靜止痛，鎮(zhèn)咳，控制左心衰一般支持治療防治電解質(zhì)紊亂、肺栓塞、大便干燥外科手術(shù)治療A型病變的重要治療手段防治積極脈破裂介入治療56完整版ppt課件封堵夾層破口，使假腔內(nèi)血流失去交通減少假腔內(nèi)壓力,誘發(fā)血栓形成減少積極脈擴(kuò)張或破裂的危險(xiǎn)同步真腔擴(kuò)大,改善分支血管灌注,從而穩(wěn)定積極脈夾層重要用于胸降積極脈夾層StanfordB型的治療置入覆膜支架，制止破裂出血、死亡57完整版ppt課件介入治療

經(jīng)皮內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)1990年Williams初次報(bào)道覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TSGP）1991年P(guān)arodi等治療腹積極脈瘤1994年Dake等治療胸降積極脈瘤1999年Nienaber與Dake治療B型積極脈夾層分支血管支架置入術(shù)針對(duì)分支血管受累的靜力型和混合型缺血58完整版ppt課件介入治療的適應(yīng)證

推薦I1．B型積極脈夾層破裂或具破裂傾向2．B型積極脈夾層直徑不小于5cm或隨訪增大0.5cm/6月3．B型積極脈夾層腹部或下肢缺血4．B型積極脈夾層劇烈胸痛藥物無(wú)法控制或高血壓藥物無(wú)法控制5.積極脈穿透性潰瘍(PAU)6.錨定區(qū)≥1.5cm且錨定區(qū)正常積極脈直徑≤38cm7.髂股動(dòng)脈無(wú)高度扭曲或狹窄適合支架系統(tǒng)的置入推薦II8．B型積極脈夾層無(wú)上述1－4指征；9．錨定區(qū)<1.5cm且非左優(yōu)勢(shì)型椎動(dòng)脈；10.腹腔重要血管起自假腔但附近存在較大再破口59完整版ppt課件介入治療適應(yīng)證B型PAU潰瘍直徑≥20mmor深度≥10mm破裂傾向血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定動(dòng)脈瘤形成或夾層形成單純IMH：親密隨訪60完整版ppt課件腔內(nèi)支架手術(shù)過(guò)程一覽穿刺左橈動(dòng)脈或左肱動(dòng)脈，送刻度5F豬尾導(dǎo)管至升積極脈造影切開(kāi)腹股溝小的切口61完整版ppt課件暴露股動(dòng)脈62完整版ppt課件插入導(dǎo)絲送入導(dǎo)管鞘送入豬尾導(dǎo)管分別行腹主、降主、升積極脈造影選擇支架＞近端錨定區(qū)直徑10-20％送入加硬導(dǎo)絲63完整版ppt課件TalentDevicePreparation送入輸送導(dǎo)管64完整版ppt課件支撐型人工血管植入術(shù)操作示意圖收縮壓降至100mmHg如下釋放：穩(wěn)、準(zhǔn)、快術(shù)中肝素化100U/kg。65完整版ppt課件左鎖骨下動(dòng)脈的處理近端錨定區(qū)（破口距左鎖骨下動(dòng)脈）<1.5cm①頸動(dòng)脈造影理解右側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及顱底willis環(huán)的完整性，評(píng)估能否直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈；②對(duì)于willis環(huán)不完整或椎動(dòng)脈左優(yōu)勢(shì)型，必須在封閉左鎖骨下動(dòng)脈前重建左側(cè)椎動(dòng)血供。66完整版ppt課件治療時(shí)機(jī)的選擇治療時(shí)機(jī)：推薦最佳為亞急性期，發(fā)?。仓芎蠹毙云谥刚鳎浩屏鸦蚱屏褍A向腹部或下肢缺血?jiǎng)×倚赝椿蚋哐獕核幬锊荒芸刂?7完整版ppt課件AuthorYearnRupture(%)Technicalsuccess(%)30daymortality(%)Nienaber2003111001000Beregi20031210010017Scheinert200471001003沈陽(yáng)總院2002-1201001002.8EggebrechtH,etal.CurrOpinCardiol;20:477-483.TypeB急性期介入治療68完整版ppt課件AD破裂急癥搶救TSGP術(shù)急診介入治療69完整版ppt課件術(shù)前CT示夾層累及至腎動(dòng)脈開(kāi)口水平夾層的介入治療

70完整版ppt課件術(shù)后4月CT復(fù)查示夾層完全消失夾層的介入治療

71完整版ppt課件術(shù)前第一次CT示PAU并IMHＰＡＵ的介入治療

72完整版ppt課件術(shù)前第二次CT(10天)示PAU增多加重，IMH范圍增大同一病例73完整版ppt課件TSGP術(shù)后半年CT示遠(yuǎn)端PAU消失，IMH吸收同一病例74完整版ppt課件腹積極脈瘤75完整版ppt課件定義人體腹積極脈的局限性擴(kuò)張瘤體最大橫徑≥3cm正常腹積極脈直徑：2cm左右95％為雙側(cè)腎動(dòng)脈如下水平76完整版ppt課件病因腹積極脈壁動(dòng)脈粥樣硬化積極脈壁彈力纖維退變動(dòng)脈血流的持續(xù)沖擊好發(fā)部位：腹積極脈遠(yuǎn)段77完整版ppt課件流行病學(xué)多見(jiàn)于50歲以上老年人男性>女性發(fā)病率：歐美地區(qū)發(fā)病率高：2％～4％（>60歲）國(guó)內(nèi)發(fā)病率：約36.2/10萬(wàn)，呈上升趨勢(shì)破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6％78完整版ppt課件腹積極脈瘤腎下型腹積極脈瘤腎周型腹積極脈瘤79完整版ppt課件臨床體現(xiàn)多數(shù)無(wú)癥狀腹部不適搏動(dòng)包塊下肢動(dòng)脈栓塞不全腸梗阻體現(xiàn)80完整版ppt課件檢查措施推薦I1．腹部超聲檢查(腎動(dòng)脈水平下腹積極脈瘤)；2．CTA；3．MRA；推薦II4.DSA(僅合用于介入治療病人)81完整版ppt課件82完整版ppt課件測(cè)量與支架選擇測(cè)量：腎下腹主直徑：21mmH1:4.5cmH3:1