肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)術中醫(yī)治療醫(yī)案一般情況：高某，男，25歲，云南昭通人。主訴：肛旁腫痛伴發(fā)熱6天?，F(xiàn)病史：患者及家屬訴6天前無明顯誘因出現(xiàn)肛旁腫痛，痛如雞啄，逐漸加重至會陰部，伴發(fā)熱惡寒，熱峰：39.0℃；無便血，無粘液膿血便，發(fā)病后到玉龍縣人民醫(yī)院診治，予對癥治療（具體不詳）無好轉，轉至我科進一步診治，因患者發(fā)熱，在我院發(fā)熱門診排除新冠肺炎后，大便未解，留置尿管，以“肛周壞死性筋膜炎”收住我科。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，血生化、炎癥標志物、STD、肝炎三型、乙肝六項；心電圖、胸部CT及直腸腔內三維超聲。?？茩z查：（左側臥位）視診：左側肛旁及臀部、陰囊根部漫腫，肛緣散在黃色豌豆大小水泡；指診：左側肛旁、臀部及陰囊根部壓痛明顯，皮下散在捻發(fā)感，皮溫升高伴波動感，肛內6點位肛竇處可及凹陷性硬節(jié)，觸痛明顯，退出指套無血染；鏡檢因患者疼痛不能配合未做。術前準備：常規(guī)備皮、術前禁食禁飲6小時、磷酸鈉鹽灌腸液術前2小時灌腸中醫(yī)診斷：肛疽（熱毒熾盛）西醫(yī)診斷：1、肛周壞死性筋膜炎2、高位多間隙肛周膿腫（半馬蹄型）3、膿毒血癥手術方式：肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)術、肛周膿腫一次性根治術麻醉方式：腰麻體位：左側臥位術者：**副主任醫(yī)師助手：付文洪住院醫(yī)師、趙榮富進修醫(yī)師超聲支持：李玲華住院醫(yī)師手術步驟：患者平車入手術室，平臥位留置導尿，取左側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉起效后，于肛緣5點位括約肌間溝處入路處電刀切開皮膚，血管鉗鈍性分離至膿腔，排盡膿液，持探針自切口探入，內口探出，電刀沿探針切開，離斷部分內括約肌，徹底切除內口；食指探查膿腔深及左側坐骨直腸窩、骨盆直腸窩位置，向前探至左側腹股溝區(qū)及陰囊根部，徹底切除壞死組織，分離纖維隔。取橡膠引流管側壁開窗分別植于肛管后深間隙、左側坐骨直腸窩及各創(chuàng)口沖洗引流，術畢予雙氧水及甲硝唑氯化鈉注射液沖洗術區(qū)，徹底止血，術畢。術后每日予大換藥兩次，予雙氧水+甲硝唑氯化鈉注射液沖洗術區(qū)7天后停雙氧水，14天后停甲硝唑氯化鈉注射液沖洗，常規(guī)予碘伏液消毒換藥，早期予我科鹽酸黃連素軟膏紗條覆蓋術區(qū)清熱利濕消腫，中后期予生肌玉紅膏紗條促進術口愈合；換藥時注意觀察術區(qū)有無繼續(xù)壞死組織，及時切除壞死組織。術后45天基本痊愈，患者肛門功能正常討論：壞死性筋膜炎又稱Fournrier’s綜合征，是一種少見的主要累及深淺筋膜的嚴重軟組織感染，好發(fā)于頸部、背部、腹壁及肛周會陰部等。肛周壞死性筋膜炎(Perianalnecrotizingfasciitis,PFN)又稱Fournrier’s壞疽，是一種主要以肛周及會陰三角區(qū)筋膜壞死為特征的感染性疾病，其約占壞死性筋膜炎總數(shù)的25%。PNF是需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的一種混合感染,臨床少見,病死率高?，F(xiàn)對其診斷及治療進行討論。1、病因：PNF通常由多種細菌共同感染引起,最常見的病原菌為大腸桿菌、腸球菌、克雷白氏肺炎菌、變形桿菌病、梭妝芽孢桿菌等[1]。這些菌屬通常存在于肛管及遠端直腸,生理情況下其毒性很低,不致病。存在易感因素(如免疫抑制、糖尿病等)及尿道、胃腸道或皮膚侵襲性損傷時,這些細菌會變成致病菌并協(xié)同作用產生極強的毒性和破壞力。目前從壞死性筋膜炎組織中培養(yǎng)出的細菌達70余種[1,2];Actinobaculumschaalii菌(一種革蘭氏陽性桿菌)[3]、微小孢子菌[4]、耐甲氧西林金葡萄球菌(MRSA)[5]、鮑曼不動桿菌[6]等罕見的致病菌也相繼報道。致病菌的復雜性決定了PNF癥狀和伴隨癥狀的多樣性、復雜性,細菌通過內毒素、外毒素和各種炎癥介質使機體產生不同的反應,治療難度也隨之增加。PNF的病原學起源主要是在直腸、泌尿系統(tǒng)及皮膚,所占比例分別為52.3%、11.4%和31.3%[2]。其原因目前尚不清楚。報道過的該病易患因素較多,目前認為糖尿病、高血壓、慢性肝病、肝硬化、慢性腎功能不全是前5位致病因素[2],其中糖尿病最為常見(占51.2%)[7]。2、臨床癥狀：PNF最常見的癥狀是發(fā)熱(87.8%)、生殖器區(qū)疼痛或腫脹(85.4%)[7]。①局部癥狀:早期局部癥狀常較隱匿,表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)以下癥狀:①紅腫、疼痛:早期皮膚紅腫,邊界不清,局部劇烈疼痛。②血性水皰:由于營養(yǎng)血管被破壞和血管栓塞,皮膚的顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑,出現(xiàn)含血性液體的水皰或大皰。③血性滲液:皮下脂肪和筋膜水腫,滲液發(fā)黏、混濁、發(fā)黑,為血性漿液性液體,有奇臭。壞死廣泛擴散可呈潛行狀,有時產生皮下氣體,檢查可發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。②全身中毒癥狀:疾病早期,局部感染癥狀尚輕時即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴重的全身性中毒癥狀;若未及時救治,可出現(xiàn)彌漫性血管內凝血和感染性休克等。目前臨床對PNF多采用Fisher等[8]提出的六條診斷標準:①皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道,向周圍組織擴散。②中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變。③未累及肌肉。④傷口、血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌。⑤無重要血管阻塞情況。⑥清創(chuàng)組織病檢發(fā)現(xiàn)有廣泛白細胞浸潤,筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。細菌學檢查對診斷和治療具有重要意義,培養(yǎng)取材最好取進展性病變的邊緣組織和水皰液做涂片檢查,并分別行需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗。核磁共振成像(MRI)能判斷壞死程度并指導清創(chuàng)術范圍[9]。PNF還可能由其他原發(fā)病發(fā)展或感染擴散而來,如腹膜后壞死性筋膜炎擴展至生殖器酷似PNF[10];直腸惡性腫瘤可以并發(fā)PNF[11];需加以鑒別。3、診斷與治療：PNF治療的關鍵是早期、準確診斷。治療措施包括強勁的液體復蘇,動脈和靜脈監(jiān)測、廣譜抗生素應用和壞死筋膜的外科清創(chuàng)術。24h內應強制性進行再次探查,每日重復進行探查和徹底清創(chuàng),直至所有壞死組織被清除。每天應提供至少3000大卡腸內營養(yǎng)支持或腸外營養(yǎng)支持。高壓氧及靜脈注射免疫球蛋白治療目前尚有爭議。手術是PNF的主要治療手段。應在病變部位多處切開并達深筋膜,將匍伏潛行的皮膚完全敞開,以達到充分的引流;術中務必徹底清除壞死組織,但應盡可能保留正常的神經血管。清創(chuàng)后應用大量雙氧水反復沖洗。廣泛切開、徹底清創(chuàng)和大量雙氧水反復沖洗都能使切口內的氧化還原電位差升高,造成不利于厭養(yǎng)菌繁殖的環(huán)境。最后放置濕紗條引流,紗條應疏松放置并抵達深部,切勿填塞過緊或留有死腔。當創(chuàng)面感染控制、肉芽新鮮時,可植皮覆蓋創(chuàng)面。圍手術期綜合支持治療是治療成功的重要保證。應及時糾正低蛋白血癥和水電解質紊亂,加強腸內外營養(yǎng)支持,營養(yǎng)熱卡至少應為基礎代謝熱卡的2倍以上。對并發(fā)呼吸和循環(huán)功能衰竭者應積極進行呼吸和循環(huán)支持。多數(shù)報道證實高壓氧治療是有益的,能增加血中溶解氧的濃度,O2通過壓力梯度被分配給組織,有抗炎癥和止痛的效果;可誘導增加對抗生素的細菌滲透率、新血管的形成,增加淋巴細胞和巨噬細胞功能,增加男性睪酮分泌、促進傷口愈合[12]。Assenza等[13]報道用真空輔助治療裝置(壓力150~200mmHg)治療PNF可明顯縮短住院天數(shù)。4、預后：Janane等[14]根據(jù)患者的生命體征、代謝指標(鈉、鉀、肌酐和碳酸氫鹽水平,白細胞計數(shù))作為參數(shù)制作量表并計算分數(shù),評價疾病的嚴重程度。證實表面壞死面積與疾病嚴重程度呈正相關,代謝失?？勺鳛橹匾奈ｋU因素預測病情嚴重程度。Corcoran等[15]設計了壞疽嚴重指數(shù),其極限分值為9(敏感性71.4%、特異性90%),嚴重指數(shù)小于9者存活率為96%,嚴重指數(shù)≥9者病死率高達46%(P=0.001,95%可信區(qū)間3.5~139.7)。PNF的主要并發(fā)癥包括呼吸衰竭、腎衰竭、敗血性休克,貧血、感染性休克、多器官功能衰竭、肝衰竭、彌漫性血管內凝血功能紊亂。特別是肝硬化是預后差的獨立因子[2]。PNF的死亡危險因素包括年齡、性別、感染范圍、第一次手術時間、血清肌酐升高水平、血乳酸升高水平、入院時器官系統(tǒng)功