中山市醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷申請表姓名身份證號聯(lián)系電話聯(lián)系地址就診起止時間就診醫(yī)院診斷申請類型□市內就診□交通事故合并疾病□生育合并疾?。?022年3月15日前排胎）□工傷合并疾病□跨月住院但部分月份繳費異?！跗渌跏型饩驮\□未了解異地就醫(yī)手續(xù)自行外出就診□已辦理有效的異地就醫(yī)備案但不能實現(xiàn)聯(lián)網結算□外出時突發(fā)急性病□外出時突發(fā)急性病后轉院□正常轉診或辦理異地人員后建議轉往其它醫(yī)院繼續(xù)就診□城鄉(xiāng)居民生育，無法聯(lián)網結算□其它申請原因請如實填寫求醫(yī)經過及不能實現(xiàn)聯(lián)網結算的原因，外傷的需詳細說明受傷時間、地點、原因等。承諾1.本人對提供的資料及申請表中所填的內容真實性負責，且未享受醫(yī)?；蛐罗r合的相應待遇。若與事實不符，愿意承擔一切法律責任。2.本人主動申請中山的醫(yī)保待遇，已知悉需提供□出院記錄、□入院記錄、□病案首頁、□門診（急）資料、□限制用藥、□其它等資料以便于更好核付相應待遇，現(xiàn)由于本人原因放棄提供，并承擔因資料缺失導致待遇損失的后果，承諾領取待遇后不因待遇差原因回退?！醣救?/p>

□代辦人

簽名（按捺指印）：與參保人關系：年月日

中山市醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷溫馨提示一、所需資料（一）《中山市醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷申請表》（原件）（二）醫(yī)療收費收據(jù)（需醫(yī)院蓋章，原件）（三）費用明細（匯總）清單（需醫(yī)院蓋章，原件）（四）病歷資料（需醫(yī)院蓋章，驗原件收復印件）（五）參保人社?？ɑ蛴行矸葑C，以及參保人有效的銀行通存通兌的存折或借記卡（驗原件收復印件）二、情形材料（一）他人代辦的，提供代辦人身份證（驗原件收復印件）。（二）疑為急診的，提供含首次就醫(yī)情況的門診病歷、出院記錄、入院記錄和病案首頁（需醫(yī)院蓋章，驗原件收復印件）。（三）醫(yī)療費用中含有醫(yī)保不予支付部分的（如生育合并疾病等），提供出院記錄和每日清單（驗原件收復印件）。（四）異地就讀學生住院的，提供有效的學生證（驗原件收復印件）。（五）嬰兒住院資料顯示為“媽媽名字B”等未填寫嬰兒名字的，提供戶口本或出生證（驗原件收復印件）。（六）使用限制性用藥的提供此次就診符合用藥標準的資料（驗原件收復印件）。如不能提供相關資料的，可由主診醫(yī)生填寫《限定支付范圍藥品補充資料通知書》（原件）。用藥標準詳情可登錄國務院客戶端小程序—主題服務—醫(yī)療—國家醫(yī)保藥品目錄進行查詢。（七）外傷入院填寫《中山市醫(yī)療保險意外傷害就醫(yī)情況表》：1.交通事故受傷的，提供交通事故責任認定書（驗原件收復印件）；2.有法院判決的，提供法院判決書（驗原件收復印件）；3.在工作場所、工作時間或外派出差等情況受傷的疑似工傷的情形，請先到參保地所在人社分局咨詢工傷認定流程。（八）使用電子發(fā)票報銷填寫《使用電子發(fā)票（發(fā)票復印件）憑證報銷醫(yī)療費用告知承諾書（原件或復印件）。（九）受理成功后需變更銀行賬戶的填寫《變更銀行賬戶申請表》（原件）及提供變更后的銀行存折或借記卡（驗原件收復印件）。三、注意事項（一）《中山市醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷申請表》請用黑色鋼筆或簽字筆填寫資料。（二）