事故綜合分析01事故原因分析對一起事故的原因分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者環(huán)境的因素。分析事故時，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。一、事故原因分析1．事故原因分析的基本步驟1．事故原因分析的基本步驟（1）整理和閱讀調(diào)查材料（2）按以下7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析：（3）確定事故的直接原因（4）確定事故的間接原因（5）確定事故責(zé)任者①受傷部位②受傷性質(zhì)③起因物④致害物⑤傷害方式⑥不安全狀態(tài)⑦不安全行為2.直接原因分析在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：（1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。（2）人的不安全行為。3.間接原因分析間接原因分析（1）技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料使用存在問題；（2）教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；（3）勞動組織不合理；在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為間接原因：3.間接原因分析間接原因分析（4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；（5）沒有安全操作規(guī)程或不健全；（6）沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力；（7）其他。02事故責(zé)任的劃分1.事故性質(zhì)依照造成事故的責(zé)任不同，事故性質(zhì)分為責(zé)任事故和非責(zé)任事故。責(zé)任事故，指由于人們違背自然規(guī)律、違反法令、法規(guī)、條例、規(guī)程等不良行為造成的事故。非責(zé)任事故，指不可抗拒自然因素或目前科學(xué)無法預(yù)測的原因造成的事故。1.事故性質(zhì)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十四條明確規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故，經(jīng)調(diào)查確定為責(zé)任事故的，除了應(yīng)當(dāng)查明事故單位的責(zé)任并依法予以追究外，還應(yīng)當(dāng)查明對安全生產(chǎn)的有關(guān)事項(xiàng)負(fù)有審查批準(zhǔn)和監(jiān)督職責(zé)的行政部門的責(zé)任，對有失職、瀆職行為的，依照本法的規(guī)定追究法律責(zé)任?！吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十四條明確規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故，經(jīng)調(diào)查確定為責(zé)任事故的，除了應(yīng)當(dāng)查明事故單位的責(zé)任并依法予以追究外，還應(yīng)當(dāng)查明對安全生產(chǎn)的有關(guān)事項(xiàng)負(fù)有審查批準(zhǔn)和監(jiān)督職責(zé)的行政部門的責(zé)任，對有失職、瀆職行為的，依照本法的規(guī)定追究法律責(zé)任。2.事故責(zé)任分類01直接責(zé)任者:指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。02主要責(zé)任者:指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。有下列情況之一時，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任:01違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的;

02違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的;03違反勞動紀(jì)律、擅自開動機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。2.事故責(zé)任分類未按規(guī)定對職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工末經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的;2由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的;1作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的4新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時設(shè)計(jì)、同時施工、同時投人生產(chǎn)和使用，造成傷亡事故的。5(3)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者:指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。有下列情況之一時，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任:機(jī)械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的303責(zé)任追究1．行政責(zé)任行政責(zé)任是指行為人因違反行政法或因行政法規(guī)定而應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。行政責(zé)任一般分為職務(wù)過錯責(zé)任和行政過錯責(zé)任。前者是指行政機(jī)關(guān)工作人員在執(zhí)行公務(wù)中因?yàn)E用職權(quán)或違法失職行為而應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任；后者是指行政管理相對人因違反行政管理法規(guī)而應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。1．行政責(zé)任（1）行政處分根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于國家行政機(jī)關(guān)工作人員的獎懲暫行規(guī)定》第六條的規(guī)定，對國家工作人員的行政處分分為：警告、記過、記大過、降級、降職、撤職、留用察看、開除8種。根據(jù)《企業(yè)職工獎懲條例》第十二條的規(guī)定，對企業(yè)職工的行政處分分為：警告、記過、記大過、降級、降職、留用察看、開除7種，并可給予一定的罰款。（2）行政處罰根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第八條的規(guī)定，行政處罰的種類共7種：①警告；②罰款；③沒收違法所得、沒收非法財(cái)物；④責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)；⑤暫扣或者吊銷許可證、暫扣或者吊銷執(zhí)照；⑥行政拘留；⑦法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他行政處罰。2.刑事責(zé)任刑事責(zé)任是指行為人因犯罪行為而應(yīng)承受的，由司法機(jī)關(guān)代表國家所確定的否定性法律后果。由于刑事違法的違法性質(zhì)最為嚴(yán)重，故刑事責(zé)任也最為嚴(yán)厲。在我國，認(rèn)定和追究刑事責(zé)任的主體只能是國家審判機(jī)關(guān)即各級人民法院，承擔(dān)刑事責(zé)任的主體只能是刑事違法者本人。2.刑事責(zé)任依照造成事故的責(zé)任不同，事故性質(zhì)分為責(zé)任事故和非責(zé)任事故。責(zé)任事故，指由于人們違背自然規(guī)律、違反法令、法規(guī)、條例、規(guī)程等不良行為造成的事故。非責(zé)任事故，指不可抗拒自然因素或目前科學(xué)無法預(yù)測的原因造成的事故。交通肇事罪、重大責(zé)任事故罪、重大勞動安全事故罪、危險(xiǎn)物品肇事罪、工程重大安全事故罪、教育設(shè)施重大安全事故罪、消防責(zé)任事故罪。3.民事責(zé)任我國《民法通則》規(guī)定承擔(dān)民事責(zé)任的具體方式主要有:1停止侵害2排除妨礙3消除危險(xiǎn)4恢復(fù)原狀返還財(cái)產(chǎn)56修理、重作、更換7賠償損失8支付違約金9賠禮道歉消除影響，恢復(fù)名譽(yù)10事故數(shù)分析方法01事故樹分析法事故樹分析法，也稱故障樹分析方法(FaultTreeAnalysis，F(xiàn)TA)，是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序方框圖，表示導(dǎo)致災(zāi)害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。1.事故樹分析法它由輸入符號或關(guān)系符號組成，用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)的運(yùn)行功能問題，為判明災(zāi)害、傷害的途徑及事故因素之間的關(guān)系，以及事故分析提供了一種最形象、最簡潔的表達(dá)方式。

該方法的優(yōu)點(diǎn)是可以快速、形象、簡明地分析工程技術(shù)系統(tǒng)各因素的相互關(guān)系，缺點(diǎn)是對人因系統(tǒng)分析不理想。1.事故樹分析法02事故樹分析的基本程序2．事故樹分析的基本程序事故樹分析過程大致可分為9個步驟：熟悉系統(tǒng)調(diào)查事故確定頂事件確定目標(biāo)調(diào)查原因事件熟悉系統(tǒng)熟悉系統(tǒng)熟悉系統(tǒng)熟悉系統(tǒng)事故預(yù)防與分析的研究對象第1~5步是分析的準(zhǔn)備階段，也是分析的基礎(chǔ)，屬于傳統(tǒng)安全管理；第6步是作圖，是分析正確與否的關(guān)鍵。第7步是定性分析，是分析的核心；第8步是定量分析，是分析的方向，即用數(shù)據(jù)標(biāo)識安全與否；第9步是安全性評價，是目的。事故樹用于事故調(diào)查一般只需要第1～7步。03某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹分析3.某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹分析某混凝土攪拌站發(fā)生了一起輸送機(jī)轉(zhuǎn)動部分絞傷作業(yè)人員的機(jī)械傷害事故，以“機(jī)械傷害”為頂上事件，對存在機(jī)械傷害的原因進(jìn)行事故樹分析。3.某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹分析身體進(jìn)入危險(xiǎn)部位M1機(jī)械傷害T防護(hù)措施失效M2機(jī)械設(shè)備動作M3＋＋＋正常維修X1違章操作X2意外進(jìn)入X3無防護(hù)設(shè)施X4防護(hù)設(shè)施損壞X5安全防護(hù)設(shè)施被解除X6使用安全防護(hù)設(shè)施X7制動器失靈X8誤解開關(guān)X9違章開機(jī)X10(1)構(gòu)建事故樹3.某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹分析(2)事故樹的定性分析①事故發(fā)生途徑分析T=M1M2M3得到36個最小割集，即機(jī)械傷害事故的發(fā)生途徑共36個，見機(jī)械傷害事故數(shù)最小割集時間組合表。經(jīng)查明，該次事故發(fā)生途徑為K14，即工作人員正常檢修，其它人員誤解開關(guān)，且防護(hù)設(shè)施損壞的輕快下發(fā)生的。3.某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹分析3.某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹分析3.某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹分析3.某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹分析②機(jī)械傷害事故得防范途徑分析T-′=M1′+M2′+M3′=(X1′X2′X3′)+(X4′X5′X6′X7′)+(X8′X9′X10′)由計(jì)算得出機(jī)械傷害的3個最小徑集，即機(jī)械傷害的防范途徑共3個。見機(jī)械傷害事故最小經(jīng)集事件組合表。此次事故的防范措施可從P2和P3兩條途徑給出，即在人員正常檢修時防止防護(hù)措施失效和機(jī)械設(shè)備動作。3.某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹分析事故類型和影響分析方法及程序01故障類型和影響分析方法故障類型和影響分析(FMEA)方法是美國在20世紀(jì)50年代為分析確定飛機(jī)發(fā)動機(jī)故障而開發(fā)的一種方法，許多國家在核電站、石油化工、機(jī)械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應(yīng)用，是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術(shù)。故障類型和影響分析方法的基本內(nèi)容是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進(jìn)行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)，主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會出現(xiàn)哪些故障，它們對系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響，以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。1.故障類型和影響分析方法1.故障類型和影響分析方法該方法的優(yōu)點(diǎn)是能夠明確表示出局部的故障給系統(tǒng)的整體影響，確定對系統(tǒng)安全性給予致命影響的故障部位，從邏輯上發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)方面遺漏和疏忽的問題。缺點(diǎn)是應(yīng)用時，若把重要的故障類型忽略了，則所進(jìn)行的分析是徒勞無用的。所以，對重要的事故類型不能忽略。02故障類型和影響分析方法程序

2.故障類型和影響分析方法程序故障類型和影響分析方法是按照預(yù)定的程序和分析表進(jìn)行的，應(yīng)用步驟如下：

(1)明確分析的對象及范圍，并分析系統(tǒng)的功能、特性及運(yùn)行條件，按照功能劃分為若干子系統(tǒng)，找出各個子系統(tǒng)的功能、結(jié)構(gòu)與動作上的相互關(guān)系。(2)確定分析的基本要求，應(yīng)做到：分清系統(tǒng)主要功能和次要功能在不同階段的任務(wù)；逐個分析易發(fā)生故障的零部件；關(guān)鍵部分要深入分析，次要部分可簡捷；要有可靠的檢測方法和處理措施。

2.故障類型和影響分析方法程序

(3)詳細(xì)說明要分析的系統(tǒng)，包括兩部分內(nèi)容：系統(tǒng)的功能說明，包含各個子系統(tǒng)及其構(gòu)成要素的功能敘述；系統(tǒng)功能框圖，通過分解方式形象地表示出各個子系統(tǒng)在故障狀態(tài)時對整個系統(tǒng)的影響。(4)分析故障類型及影響，這是實(shí)施故障類型和影響分析方法的中心環(huán)節(jié)。通過對系統(tǒng)功能框圖所列全部項(xiàng)目進(jìn)行分析，判明系統(tǒng)中所有實(shí)際可能出現(xiàn)的故障類型。為使所有的故障類型不會產(chǎn)生遺漏，應(yīng)按照故障類型及影響分析表逐項(xiàng)填寫。

2.故障類型和影響分析方法程序(5)根據(jù)分析結(jié)果填入故障類型等級（等級劃分見表）03電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)故障類型和影響分析3.電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)故障類型和影響分析電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)是一種短時運(yùn)行系統(tǒng)，如果運(yùn)行時間過長則可能引起電線過熱或者電機(jī)過熱、短路，繼而引發(fā)電氣火災(zāi)，造成嚴(yán)重傷害，電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)組成如圖電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)組成圖所示。故障類型和影響分析結(jié)果見表電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)故障類型和影響分析結(jié)果表。3.電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)故障類型和影響分析電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)是一種短時運(yùn)行系統(tǒng)，如果運(yùn)行時間過長則可能引起電線過熱或者電機(jī)過熱、短路，繼而引發(fā)電氣火災(zāi)，造成嚴(yán)重傷害，電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)組成如圖電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)組成圖所示。故障類型和影響分析結(jié)果見表電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)故障類型和影響分析結(jié)果表。3.電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)故障類型和影響分析電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)故障類型和影響分析結(jié)果表變更分析方法和國外常用事故調(diào)查方法01變更分析方法從該方法的名字就可以看出，該技術(shù)方法重點(diǎn)在于變更。為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題。對每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以便確定其發(fā)生的原因。一、變更分析方法一、變更分析方法這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟：(1)確定問題，即發(fā)生了什么；(2)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立；(3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述；(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述；一、變更分析方法這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟：(5)辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況；(6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表；(7)從中選擇最可能的變更原因；(8)找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施。一、變更分析方法該方法的優(yōu)點(diǎn)是對特定原因的鑒別十分有效，缺點(diǎn)是未清晰說明給定事件之間的關(guān)系和考慮復(fù)合效應(yīng)的增加變化,僅簡單分析變化出現(xiàn)原因,沒有深入的綜合分析。02國外常用事故調(diào)查方法二、國外常用事故調(diào)查方法現(xiàn)代事故調(diào)查與分析方法的發(fā)展往往是多種調(diào)查分析方法的交叉運(yùn)用和相互滲透,國外廣泛應(yīng)用或新發(fā)展的事故調(diào)查分析方法有以下幾種。國外常用事故調(diào)查方法二、國外常用事故調(diào)查方法系統(tǒng)原因分析技術(shù)屏障分析根本原因分析事件與原因因素圖表分析國外常用事故調(diào)查方法影像圖分析51423識別并矯正安全管理體系中的潛在缺陷，預(yù)防相同或類似事故再次發(fā)生。優(yōu)點(diǎn)是分析深刻，但所需方法復(fù)雜。二、國外常用事故調(diào)查方法系統(tǒng)原因分析技術(shù)屏障分析根本原因分析事件與原因因素圖表分析國外常用事故調(diào)查方法影像圖分析51423以檢查表的形式分析事故發(fā)生原因，包括5各單元：事件描述、可能導(dǎo)致事故的常見關(guān)聯(lián)分類、常見直接原因、常見基本原因、損失控制圖中的重要活動。該方法主要用于確定問題，較少提供解決建議，即僅檢驗(yàn)系統(tǒng)是否存