肌電圖在周圍神經(jīng)病中的應(yīng)用診斷周圍神經(jīng)病的基本步驟臨床資料的采集：病史、家族史、既往史、體格檢查判斷是否是周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素周圍神經(jīng)病的定位及定性診斷進(jìn)行有重點(diǎn)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：

肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)

血清學(xué)檢查

腦脊液檢查

神經(jīng)活檢

基因?qū)W檢查

肌電圖檢查是神經(jīng)肌肉體檢的延伸找出周圍神經(jīng)損害部位周圍神經(jīng)病的分類神經(jīng)損害的分布及嚴(yán)重程度神經(jīng)損害的病程長(zhǎng)短神經(jīng)損害的預(yù)后找出可治療的周圍神經(jīng)病發(fā)病機(jī)制的探討周圍神經(jīng)病的縱向監(jiān)測(cè)肌電圖檢查肌電圖檢查前的計(jì)劃如果是局限性癥狀：--測(cè)試受影響肢體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)NCS--如果異常，測(cè)試對(duì)側(cè)肢體--如果雙側(cè)異常，測(cè)試更廣范圍--針極肌電圖：按神經(jīng)或肌節(jié)分布如果是全身癥狀：--感覺(jué)神經(jīng)NCS:正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，腓腸神經(jīng)，腓總神經(jīng)，脛神經(jīng)--運(yùn)動(dòng)神經(jīng)NCS:正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，腓總神經(jīng)，脛神經(jīng)--針極肌電圖：肌肉?。航思∪?；周圍神經(jīng)?。哼h(yuǎn)端肌肉；ALS3個(gè)肢體和延髓肌

特殊情況：--神經(jīng)肌肉接頭病變：RNS低頻高頻(一)神經(jīng)傳導(dǎo)（NCS）檢測(cè)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)的功能診斷和鑒別髓鞘或軸索損害與EMG結(jié)合具有定位診斷價(jià)值(一)神經(jīng)傳導(dǎo)（NCS）檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的波幅下降傳導(dǎo)速度輕度下降或正常EMG：神經(jīng)源性損害

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)髓鞘損害傳導(dǎo)速度減慢，波形離散復(fù)合肌肉動(dòng)作電位輕度降低，或波形離散導(dǎo)致的明顯降低EMG：通常正常，除非繼發(fā)軸索損害(一)神經(jīng)傳導(dǎo)（NCS）檢測(cè)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)異常的定位意義根：SNAP正常叢：SNAP↓，多為單側(cè)周圍神經(jīng)干：SNAP↓，多為雙側(cè)對(duì)稱NCS檢測(cè)方法1．皮膚溫度：為避免皮膚溫度對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響，保證皮膚溫度維持在30～32cC。2．常用電極的種類：神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)一般使用盤狀表面電極和環(huán)指電極，也可使用單極針電極或同芯針電極。NCS檢測(cè)方法3．電極的放置：(1)記錄電極：運(yùn)動(dòng)NCS時(shí)，將陰極置于肌腹，陽(yáng)極置于遠(yuǎn)端的肌腱或骨關(guān)節(jié)處。順行性感覺(jué)NCS時(shí)，記錄電極置于神經(jīng)干走行處；逆行性感覺(jué)NCS時(shí)，記錄電極置于順行性測(cè)定法的刺激電極位置。(2)刺激電極：運(yùn)動(dòng)NCS時(shí)，陰極置于神經(jīng)走行的遠(yuǎn)端，陽(yáng)極在近端2cm處，而F波測(cè)定時(shí)將陰極置于近端。順行性感覺(jué)NCS時(shí)，刺激電極置于手指或足趾末端，陰極在近端，陽(yáng)極在遠(yuǎn)端；逆行性感覺(jué)NCS時(shí)，刺激電極置于神經(jīng)干，陰極在遠(yuǎn)端，陽(yáng)極放置在陰極近端2cm處。(3)地線：置于刺激電極與記錄電極之間。NCS檢測(cè)方法4．刺激強(qiáng)度和時(shí)限：從較小電流開始逐漸加量，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)應(yīng)對(duì)神經(jīng)干予以超強(qiáng)刺激，一般以誘發(fā)出最大復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compoundmuscleactionpotential，CMAP)的刺激強(qiáng)度再增加10％～30％電量為宜。刺激時(shí)限一般為0．1～0．2ms(必要時(shí)為0．3—0．5ms)。NCS檢測(cè)方法5．運(yùn)動(dòng)NCS：(1)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)：神經(jīng)干近端和遠(yuǎn)端2個(gè)不同刺激點(diǎn)的距離除以2個(gè)不同點(diǎn)刺激所記錄的CMAP的潛伏期之差即為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motorconductionvelocity，MCV)。(2)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期(distalmotorlatency，DML)：遠(yuǎn)端刺激至CMAP的起始時(shí)間為DML。(3)CMAP波幅(mV)：為基線一負(fù)相波波幅或正負(fù)波峰．峰波幅。(4)節(jié)段神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)：在神經(jīng)干由遠(yuǎn)向近端的不同部位測(cè)定每段神經(jīng)傳導(dǎo)的速度和波幅，觀察有無(wú)傳導(dǎo)阻滯和異常波形離散。②MCV的計(jì)算：復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compoundmuscleactionpotential，CMAPs)計(jì)算公式：神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)＝兩點(diǎn)間距

離(cm)×10/兩點(diǎn)間潛伏期差(ms)波幅的測(cè)定通常取峰-峰值肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度

神經(jīng)傳導(dǎo)速度

NCS檢測(cè)方法6．感覺(jué)NCS：感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)可以用順行法或逆行法檢測(cè)，不同方法有不同的正常參考值。逆行法檢測(cè)的感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電(sensorynerveactionpotential，SNAP)波幅較順行法高。(1)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)：刺激電極與記錄電極之間的距離除以SNAP的起始潛伏期，即為傳導(dǎo)速度；(2)SNAP波幅：為正負(fù)波峰一峰波幅，有些實(shí)驗(yàn)室也可選用基線一負(fù)相波波幅。NCS檢測(cè)方法7．異常神經(jīng)傳導(dǎo)的判斷：可根據(jù)各自實(shí)驗(yàn)室或公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，一般認(rèn)為超出正常值范圍或超出均值的20％為異常。潛伏期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度減慢，CMAP和SNAP波幅降低都可判斷為異常。（二）F波檢測(cè)超強(qiáng)電刺激神經(jīng)干在Ｍ波后的晚成分，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)回返放電所致50年代Magladery和McDongal首先描述了這個(gè)晚成分,因在足部小肌肉上記錄所以稱為Ｆ波(二）F波檢測(cè)F波的檢測(cè)方法與運(yùn)動(dòng)NCS方法相同，不同的是刺激電極的陰極置于近端。1．觀察指標(biāo)：(1)最短潛伏期、最長(zhǎng)潛伏期和平均潛伏期；(2)F波出現(xiàn)率；(3)F波傳導(dǎo)速度。2．F波異常的判斷：潛伏期延長(zhǎng)或傳導(dǎo)速度減慢；出現(xiàn)率降低或波形消失。臨床意義及應(yīng)用：周圍神經(jīng)病的早期診斷、病變部位的確定反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)近端的功能，對(duì)神經(jīng)根病變的診斷有重要的價(jià)值，臨床用于吉蘭-巴雷綜合征（GBS）、遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病、神經(jīng)根型頸椎病等的診斷肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度

F波（三）H反射1．檢測(cè)方法：記錄電極置于肌肉肌腹，陰極在近端，陽(yáng)極在遠(yuǎn)端。刺激電極在支配肌肉的神經(jīng)干，地線置于記錄電極和刺激電極之間。通常在比目魚肌或肱二頭肌或尺側(cè)腕屈肌記錄。刺激強(qiáng)度為低強(qiáng)度開始逐漸加量，通常在出現(xiàn)M波后降低刺激強(qiáng)度后可出現(xiàn)穩(wěn)定的H波，隨著刺激強(qiáng)度的增強(qiáng)又逐漸消失。2．觀察指標(biāo)：潛伏期、波幅和波形。3．H反射異常的判斷：潛伏期延長(zhǎng)或波形消失,兩側(cè)差值>=2．5～3．0倍平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±S）。意義：H反射消失則表該神經(jīng)根或其相關(guān)的反射弧病損（四）周圍神經(jīng)小纖維的電診斷定量感覺(jué)測(cè)定皮膚交感反應(yīng)（SSR）1、定量感覺(jué)測(cè)定

（1）電刺激測(cè)定法5Hz：主要興奮無(wú)髓鞘的C類纖維（痛覺(jué)、慢痛覺(jué)、溫度覺(jué)和節(jié)后交感神經(jīng)）；250Hz：主要興奮A

纖維（機(jī)械感受器、壓覺(jué)、溫度覺(jué)和快痛覺(jué)）；2000Hz：主要興奮A

纖維（皮膚觸壓覺(jué)）1、定量感覺(jué)測(cè)定

（2）定量溫度覺(jué)測(cè)定法無(wú)創(chuàng)定量評(píng)價(jià)感覺(jué)神經(jīng)功能的技術(shù)包括：冷覺(jué)（CS）、溫覺(jué)（WS）、冷痛覺(jué)（CP）和熱痛覺(jué)（HP）測(cè)定反應(yīng)A和C類纖維的功能2、皮膚交感反射(skinsympatheticresponse，

SSR)人體接受刺激后誘發(fā)汗腺同步活動(dòng)的反射性電位，是交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)所致常規(guī)方法：電刺激腕部正中神經(jīng)，用表面電極在對(duì)側(cè)掌心和足心記錄電位。主要反映交感神經(jīng)節(jié)后C類纖維的功能，臨床上用于糖尿病性、痛性周圍神經(jīng)病和自主神經(jīng)病的診斷和研究

2、皮膚交感反射(skinsympatheticresponse，

SSR)1．檢測(cè)方法：記錄電極置于雙側(cè)手掌中央和足底中央，陰極R1置于掌心和足心，陽(yáng)極R2置于掌背和足背。2．觀察指標(biāo)：潛伏期和波幅。3．異常判斷：潛伏期超過(guò)面±2．58s或波形消失為異常。

常見周圍神經(jīng)病變部位的肌電圖診斷一、神經(jīng)根病變神經(jīng)根病變時(shí)，感覺(jué)神經(jīng)病變?cè)诤蟾窠?jīng)節(jié)近端，因此，感覺(jué)NCS正常，這是與神經(jīng)叢病變不同的鑒別之處。應(yīng)選擇病變節(jié)段支配的肌肉檢測(cè)，并檢測(cè)相鄰的上、下節(jié)段肌肉。(一)頸神經(jīng)根病變1．NCS：(1)神經(jīng)選擇：上肢常規(guī)測(cè)定的神經(jīng)；(2)結(jié)果：MCV正?；蛟趪?yán)重?fù)p傷時(shí)出現(xiàn)CMAP波幅降低，MCV輕度減慢。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)正常。(一)頸神經(jīng)根病變2．針極肌電圖：(1)肌肉選擇：按照前根支配的肌肉選擇，如懷疑C5，病變，需選擇三角肌，如懷疑C6病變，需選擇肱二頭肌，C7病變選擇伸指總肌，C8選擇小指展肌和拇短展肌。需注意的是，判斷根的病變要同時(shí)辨別出病變根的上界和下界。如懷疑C6神經(jīng)根病變，需同時(shí)測(cè)定C5和C7支配肌肉以確定是否受累。另外，需要將同一根水平的不同周圍神經(jīng)支配的肌肉進(jìn)行檢測(cè)，以除外周圍神經(jīng)病變。如C8根性病變，需同時(shí)測(cè)定尺神經(jīng)支配的小指展肌和正中神經(jīng)支配的拇短展肌，以除外單純的尺神經(jīng)病變或正中神經(jīng)病變。脊旁肌的神經(jīng)支配由脊髓前根發(fā)出后支直接支配(解剖位置在前根融合后根成為神經(jīng)叢前)，因此，脊旁肌的異常提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根的病變以用于與遠(yuǎn)端叢或周圍神經(jīng)病變相鑒別。由于頸脊旁肌(尤其是下頸段)靠近肺尖和血管部位，操作有一定風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在選擇同一根水平支配的肌肉時(shí)，應(yīng)選擇近端和遠(yuǎn)端肌肉檢測(cè)，以除外早期從遠(yuǎn)端向近端病變的周圍神經(jīng)病。(一)頸神經(jīng)根病變(2)常見結(jié)果：可以見到異常自發(fā)電位，出現(xiàn)神經(jīng)源性損害的MUAP。(二)腰骶神經(jīng)根病變1．NCS：(1)常規(guī)檢測(cè)下肢的神經(jīng)。(2)常見結(jié)果：NCS一般正常，病變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)CMAP波幅降低，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)正常。

(二)腰骶神經(jīng)根病變2．針極肌電圖：(1)肌肉選擇：按照前根支配的肌肉選。如懷疑L4病變選擇股四頭肌，懷疑L5病變選擇脛前肌，懷疑S1病變選擇腓腸肌。同樣要確定病變根的上界和下界。另外，需要在同一根水平的不同周圍神經(jīng)支配的肌肉檢測(cè)，以除外周圍神經(jīng)病變。如L5根性病變，可以同時(shí)檢測(cè)脛前肌和臀中肌，以除外單純的腓神經(jīng)病變(坐骨神經(jīng)病變)和臀上神經(jīng)病變。腰段脊旁肌的受累提示前根的病變以用于與遠(yuǎn)端叢或周圍神經(jīng)病變鑒別。(2)常見結(jié)果：損傷早期可出現(xiàn)自發(fā)電位，慢性期后可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害的MUAP。二、神經(jīng)叢病變一臂叢病變神經(jīng)叢病變同時(shí)累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)，由于神經(jīng)叢病變感覺(jué)神經(jīng)位于感覺(jué)神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端，因此，病變時(shí)可以檢測(cè)到感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)異常，這是與根性病變不同的鑒別之處。二、神經(jīng)叢病變一臂叢病變1．NCS：(1)神經(jīng)選擇：上肢周圍神經(jīng)，如懷疑上臂叢病變選擇腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)；中臂叢病變選擇橈神經(jīng)；下臂叢病變選擇正中神經(jīng)、尺神經(jīng)；同時(shí)選擇上肢的其他神經(jīng)作為鑒別以除外更廣泛的周圍神經(jīng)病變。(2)常見結(jié)果：可發(fā)現(xiàn)CMAP和SNAP波幅降低。

三、神經(jīng)叢病變一臂叢病變2．針極肌電圖：(1)肌肉選擇：肌肉的選擇和神經(jīng)根病變?cè)瓌t相同。上臂叢病變可選擇三角肌、肱二頭肌等，中臂叢病變可選擇伸指總肌，下臂叢病變可選擇拇短展肌、小指展肌、第一背側(cè)骨間肌。同時(shí)要確定臂叢病變的上下界?？蛇x擇背闊肌和前鋸肌鑒別上臂叢和頸神經(jīng)根病變。必要時(shí)可選擇頸脊旁肌作為鑒別頸神經(jīng)根和臂叢的病變。(2)常見結(jié)果：早期可出現(xiàn)異常自發(fā)電位，募集相為單純相，以后隨病情發(fā)展可出現(xiàn)的神經(jīng)源性損害的MUAP。背闊肌和前鋸肌以及頸脊旁肌均正常。三、單神經(jīng)病變(一)腕管綜合征1．NCS：(1)神經(jīng)選擇：正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，尺神經(jīng)檢測(cè)用于鑒別診斷。(2)常見結(jié)果：正中神經(jīng)DML延長(zhǎng)，CMAP波幅在病情嚴(yán)重時(shí)可降低；感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensoryconductionvelocity，SCV)減慢和SNAP波幅降低。同側(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)正常。2．針極肌電圖：(1)肌肉選擇：選擇拇短展肌或拇短屈肌淺頭。通常通過(guò)NCS就可診斷，小指展肌檢測(cè)用于鑒別診斷。(2)常見結(jié)果：拇短展肌或拇短屈肌淺頭早期可見到異常自發(fā)電位，病程進(jìn)展后可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害的MUAP。小指展肌正常。(二)肘管綜合征1．NCS：(1)神經(jīng)選擇：尺神經(jīng)(跨肘測(cè)定)和正中神經(jīng)。(2)常見結(jié)果：尺神經(jīng)CMAP波幅在受損嚴(yán)重時(shí)可降低，DML可輕度延長(zhǎng)?？缰獠课籑CV和SCV減慢，該段速度較上下段減慢10m／s以上則可以確診。同側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)正常。2．針極肌電圖：(1)肌肉選擇：第一背側(cè)骨間肌和小指展肌，同時(shí)選擇拇短展肌用于鑒別診斷。(2)常見結(jié)果：第一背側(cè)骨間肌和小指展肌表現(xiàn)為異常自發(fā)電位，隨病程進(jìn)展表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害的MUAP，拇短展肌正常。(三)腓總神經(jīng)損傷1．NCS：(1)神經(jīng)選擇：腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)。(2)常見結(jié)果：腓總神經(jīng)CMAP波幅在受損嚴(yán)重時(shí)可降低，DML可輕度延長(zhǎng)。在腓骨小頭上、下節(jié)段SCV、MCV減慢或見到傳導(dǎo)阻滯或波形離散。脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)檢測(cè)正常。2．針極肌電圖：(1)肌肉選擇：脛前肌。需要鑒別診斷時(shí)可選擇腓腸肌、股二頭肌短頭和股四頭肌。(2)常見結(jié)果：脛前肌可見神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。腓腸肌正常。股二頭肌短頭異常提示坐骨神經(jīng)病變而非腓總神經(jīng)病變。四、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變(一)急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。(acuteinflammatorydemyelinatingpolyradiculon—europathy，AIDP)1．NCS：(1)神經(jīng)選擇：上肢可選擇正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或橈神經(jīng)；下肢可選擇脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及腓腸神經(jīng)。(2)常見結(jié)果：表現(xiàn)為DML延長(zhǎng)、MCV減慢、CMAP波幅降低；可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象、異常波形離散、F波出現(xiàn)率降低或潛伏期延長(zhǎng)；要注意電生理改變與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)。癥狀輕微者，電生理改變輕微甚至不能檢測(cè)出異常。早期以CMAP波幅降低、傳導(dǎo)阻滯為主，后期以傳導(dǎo)速度減慢、波形離散為主。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)一般正常，但異常時(shí)不能排除診斷。四、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變2．針極肌電圖：(1)肌肉選擇：選擇肢體遠(yuǎn)端肌肉如拇短展肌、小指展肌、脛前肌等，上、下肢各選1塊肌肉。(2)常見結(jié)果：早期脫髓鞘而沒(méi)有軸索損害時(shí)，肌電圖檢查可以正常。如果繼發(fā)軸索損害，2～4周后可出現(xiàn)異常自發(fā)電位，隨著時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害的MUAP。(二)急性軸索性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(acutemotoraxonalneuropathy，AMAN)1．NCS：(1)神經(jīng)選擇：上肢為正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或橈神經(jīng)；下肢為脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。(2)常見結(jié)果：主要表現(xiàn)為CMAP波幅降低為主，DML延長(zhǎng)、MCV減慢、F波出現(xiàn)率降低程度都較輕。發(fā)病早期時(shí)難以和AIDP造成的神經(jīng)阻滯鑒別，需要進(jìn)一步隨訪電生理變化并與臨床相結(jié)合。感覺(jué)NCS正常。(二)急性軸索性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病2．針極肌電圖：(1)肌肉選擇：選擇遠(yuǎn)端肌肉如拇短展肌或小指展肌、脛前肌等。(2)常見結(jié)果：早期僅可見募集相時(shí)募集減少，2～4周后出現(xiàn)異常自發(fā)電位，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)神經(jīng)源性損害的MUAP。(三)慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy，CIDP)1．NCS：(1)神經(jīng)選擇：上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或橈神經(jīng)；下肢脛神經(jīng)、腓總或腸神經(jīng)。(2)常見結(jié)果：表現(xiàn)為DML延長(zhǎng)、SCV、MCV減慢、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯及波形離散的脫髓鞘病變的表現(xiàn)；CMAP和(或)SNAP的波幅可降低。2．針極肌電圖：(1)肌肉選擇：選擇遠(yuǎn)端肌肉如拇短展肌或小指展肌、脛前肌等。(2)常見結(jié)果：脫髓鞘繼發(fā)軸索損害后可見異常自發(fā)電位、神經(jīng)源性損害的MUAP。輕度的脫髓鞘如果沒(méi)有繼發(fā)軸索損害，肌電圖可正常。(四