胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范1整頓課件一、胎盤早剝的定義正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或所有從宮壁剝離，稱為胎盤早剝。發(fā)病率在國外1%-2%，我國0.46%-2.1%。發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增長。屬于妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急，發(fā)展快，處理不及時可危及母兒生命。2整頓課件二、胎盤早剝的病理胎盤早剝的病理為胎盤后出血，進而出現(xiàn)臨床癥狀，伴隨剝離面增大，病情逐層加重，危及胎兒及孕婦生命。在臨床上推薦使用胎盤早剝分級原則作為對病情的判斷與評估。3整頓課件三、胎盤早剝的分級0級胎盤后有小凝血塊，但無臨床癥狀I(lǐng)級陰道出血；可有子宮壓痛和子宮強制性收縮；產(chǎn)婦無休克發(fā)生，無胎兒窘迫發(fā)生II級也許有陰道出血；產(chǎn)婦無休克；有胎兒窘迫的體現(xiàn)III級也許有外出血；子宮強制性收縮明顯，觸診呈板狀；持續(xù)性腹痛，產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克，胎兒死亡；30%的產(chǎn)婦有凝血功能指標(biāo)異常4整頓課件三、診斷1．高危原因：1-1孕婦血管病變：孕婦有妊娠期高血壓，尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，重要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮剝離。

5整頓課件高危原因孕婦血管病變?nèi)焉锿砥诨蚺R產(chǎn)后，孕婦長時間仰臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓忽然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤部分或所有胎盤剝離。6整頓課件高危原因1-2宮腔內(nèi)壓力驟減：胎膜早破，雙胎妊娠分娩，第一胎娩出過快，羊水過多，人工破膜后羊水流出過快，宮腔內(nèi)壓力驟降，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。7整頓課件高危原因1-3機械性原因：外傷尤其是腹部受到撞擊或擠壓；臍帶過短或因臍帶繞頸相對過短，分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺時刺破前壁胎盤附著處血管，胎盤后血腫形成引起胎盤剝離。8整頓課件高危原因1-4其他高危原因：孕婦高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、孕婦代謝異常，孕婦有血栓性疾病，子宮肌瘤等。有胎盤早剝的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險比無胎盤早剝的孕婦高10倍.9整頓課件診斷2．初期體現(xiàn)：常常是胎心率首先發(fā)生變化，宮縮后子宮弛緩欠佳。觸診時子宮張力增大，宮底增高，嚴(yán)重時子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清；胎心率變化或消失，胎盤早剝Ⅲ級患者病情兇險，可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。10整頓課件診斷3．臨床體現(xiàn)：胎盤早剝的經(jīng)典癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血特性為陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周后來。往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多體現(xiàn)為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。部分胎盤早剝伴有宮縮，但宮縮頻率高、幅度低，間歇期也不能完全放松。11整頓課件四、鑒別診斷

1.前置胎盤輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床體現(xiàn)極經(jīng)典，不難與前置胎盤相鑒別。12整頓課件鑒別診斷2.先兆子宮破裂常發(fā)生于分娩過程中，出現(xiàn)強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少許陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床體現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。13整頓課件五、輔助檢查1．超聲檢查超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段，文獻報道B超的診斷符合率為46.7%-95%，精確率在25%左右，特異性為96%，陰性預(yù)測值53%。妊娠20周左右胎盤厚度2-2.5cm，妊娠晚期可為3-4cm，一般不超過5cm。14整頓課件輔助檢查超聲檢查超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝，可采用每隔一20分鐘動態(tài)觀測，若發(fā)現(xiàn)：胎盤厚度增厚，回聲增強不均勻；胎盤與宮壁之間的低回聲或強回聲區(qū)擴大；羊水內(nèi)出現(xiàn)強回聲光點或低回聲團塊；胎心減慢等有助于診斷。超聲檢查也可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測。15整頓課件輔助檢查2．胎心監(jiān)護：胎心監(jiān)護用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況，胎盤早剝時可出現(xiàn)胎心監(jiān)護的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。3．試驗室檢查：重要監(jiān)測產(chǎn)婦的貧血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等。進行凝血功能檢測和纖溶系統(tǒng)確診試驗，以便及時發(fā)現(xiàn)DIC。16整頓課件六、治療胎盤早剝的治療應(yīng)根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、宮口開大狀況、胎兒宮內(nèi)狀況等作出合理的臨床決策，在針對詳細患者時，臨床醫(yī)師可在全面評估患者的病情，制定出針對不一樣患者合理的個體化診治方案。17整頓課件1、糾正休克監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，積極輸血、補液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有DIC體現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在100g/L，血細胞比容＞30%，尿量＞30ml/h。18整頓課件2、監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況持續(xù)監(jiān)測胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)狀況。對于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時，應(yīng)至少行4h的胎心監(jiān)護，以初期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。19整頓課件3．終止妊娠（1）陰道分娩：①如胎兒已死亡，在評價產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩。嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，急救產(chǎn)婦是治療的重點。應(yīng)盡快實行人工破膜減壓及增進產(chǎn)程進展，減少出血?？s宮素的使用要謹(jǐn)慎，以防子宮破裂。如伴有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)強調(diào)根據(jù)不一樣狀況，個體化處理。20整頓課件3、終止妊娠②胎兒存活者，以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦一般狀況很好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中親密觀測血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血狀況，提議全程行胎心電子監(jiān)護，理解胎兒宮內(nèi)狀況，并備足血制品。21整頓課件3．終止妊娠（2）剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：①孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝Ⅱ級以上，提議盡快、堅決進行剖宮產(chǎn)術(shù)，以減少圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過程中，如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無進展者，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近足月的輕度胎盤早剝者，病情也許隨時加重，應(yīng)考慮終止妊娠并提議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。22整頓課件終止妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)：②剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項：取出胎兒和胎盤后，應(yīng)及時加強子宮收縮，控制產(chǎn)后出血。卒中部位出血可行子宮動脈上行支結(jié)扎，或使用可吸取線大8字縫合漿膜層，多能止血保留子宮；若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)堅決切除子宮。23整頓課件4．保守治療對于孕32～34周0～I級胎盤早剝者，可予以保守治療。孕34周此前者需予以皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟。孕28～32周，以及＜28孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦，如為顯性陰道出血、子宮松弛，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定期，行促胎肺成熟的同步考慮保守治療。分娩時機應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險后再決定。24整頓課件保守治療保守治療過程中，應(yīng)親密行超聲檢查，監(jiān)測胎盤早剝狀況。一旦出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時，應(yīng)立即終止妊娠。25整頓課件5．產(chǎn)后出血的處理由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力，胎盤早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血，文獻報道大概25%的胎盤早剝發(fā)生產(chǎn)后出血。關(guān)鍵在于恢復(fù)有效的循環(huán)血量，增長組織灌注，防止重要臟器的損傷。26整頓課件產(chǎn)后出血的處理應(yīng)迅速恢復(fù)血容量，予促宮縮藥物。在血液制品抵達前，先輸注晶體液，輸液量為估計失血量的2-3倍。27整頓課件產(chǎn)后出血的處理當(dāng)估計失血不小于1000ml時或出現(xiàn)臨床休克癥狀時，應(yīng)進行氣道、呼吸、循環(huán)評估。盡快輸血，以1：1或1：1.4的比例輸注血漿和懸浮紅細胞。纖維蛋白原不不小于1.0g/L時，應(yīng)當(dāng)輸注冷沉淀。當(dāng)PT和（或）APTT超過正常值1.5倍時，應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿。28整頓課件產(chǎn)后出血的處理輸血的目的：HGB>80g以上，血小板升至75，PT和APTT不不小于正常值的1.5倍，纖維蛋白原提高至1.0g。另可采用壓迫止血、動脈結(jié)扎、動脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。29整頓課件6．嚴(yán)重并發(fā)癥的處理強調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療。在DIC處理方面應(yīng)重點補充血容量及凝血因子，充足的血容量不僅可以防止出血對血管內(nèi)皮和各臟器的影響，還能協(xié)助肝臟清除FDPs，有效控制病情深入發(fā)展。在改善休克狀態(tài)的同步及時終止妊娠，以制止凝血物質(zhì)繼續(xù)進入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。30整頓課件嚴(yán)重并發(fā)癥的處理腎衰竭的處理每小時尿量少于30ml，提醒血容量局限性，應(yīng)及時補充血容量，對腎功能不全的處理，在改善休克后仍少尿者（尿量＜17ml/h）則予以利尿劑（呋塞米、甘露醇等）處理。注意監(jiān)測腎功能，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提醒腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析治療。31整頓課件七、對母兒的影響母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率均增長。胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率圍生兒死亡率明顯身高。32整頓課件八、預(yù)后胎盤早剝的預(yù)后與胎盤早剝的類型、與否有妊娠期高血壓疾病有關(guān)。初期發(fā)現(xiàn)，對的處理與預(yù)后有關(guān)。33整頓課件九、防止1.妊娠中晚期輕易發(fā)生妊娠高血壓綜合癥，孕婦一旦出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿癥狀，應(yīng)積極去醫(yī)院及早治療。2.孕期行走要小心，尤其是上下階梯時，不要去擁擠場所，防止坐公交車，也不要開車，以免摔倒或使腹部受到撞擊和擠壓。34整頓