家政工養(yǎng)老保險權(quán)的分類保護(hù)研究——基于上海市的實證研究【摘要】優(yōu)化特殊職業(yè)群體的養(yǎng)老保險機(jī)制，實現(xiàn)提質(zhì)擴(kuò)面，是我國社會保障事業(yè)建設(shè)的重要抓手。目前國家優(yōu)化家政工參加養(yǎng)老保險的政策思路，是借托一元化的“員工式”制度推廣期求全面的保障?，F(xiàn)有理論研究普遍指出一元化保障路徑無法匹配家政工身份特質(zhì)，無法治愈“中介式”、“散工式”下其養(yǎng)老保險“沒資格、無分擔(dān)、低水平”等病癥。如今上海率先在家政服務(wù)層面做出創(chuàng)制性立法，卻仍囿于一元化保障模式的束縛。部分家政工養(yǎng)老保險權(quán)益闕如，易誘發(fā)行業(yè)后繼無人，無法滿足少子老齡化下社會的需求。家政工養(yǎng)老保險權(quán)益保障機(jī)制要從“一元化”轉(zhuǎn)向“個性化”，基于類型化思維分別揆諸員工式、中介式、散工式三類不同家政工，以期建構(gòu)具有針對性、科學(xué)性、穩(wěn)定性的制度保障?！娟P(guān)鍵詞】家政工養(yǎng)老保險權(quán)益類型化勞動關(guān)系一、傳統(tǒng)家政工養(yǎng)老保險權(quán)益困境“健全靈活就業(yè)人員社會保障制度”是我國養(yǎng)老保險的重要調(diào)整方向。[1]隨著市場經(jīng)濟(jì)的多元發(fā)展，特殊職業(yè)群體的社會保險事務(wù)變得愈發(fā)復(fù)雜。其中存于我國服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的家政工群體養(yǎng)老保險權(quán)益保障問題愈發(fā)明顯。就法律層面來說，“現(xiàn)有社保政策是建立在有勞動關(guān)系基礎(chǔ)上的，與就業(yè)形態(tài)的新變化不相匹配?！盵2]我國社會保險的參與機(jī)制與勞動法中規(guī)定的勞動關(guān)系密不可分，不同類型家政工“因是否存在勞動關(guān)系分別處于勞動法與社會保險法權(quán)益‘全有或全無’的二元格局”[3]?！皢T工式”外的家政工無法獲得其在勞動法當(dāng)中的人格保護(hù)，參保權(quán)利與其勞動付出相隔離。與此同時，家政工養(yǎng)老保險權(quán)益保障問題的研究復(fù)雜，存在勞務(wù)關(guān)系說、雇傭關(guān)系說、勞動關(guān)系說、勞務(wù)關(guān)系和勞動關(guān)系復(fù)合說、勞務(wù)關(guān)系和雇傭關(guān)系復(fù)合說等多種類型。法律性質(zhì)的繁雜對于現(xiàn)行一元化保護(hù)模式提出挑戰(zhàn)，倒逼針對家政工養(yǎng)老保險立法體例向類型化轉(zhuǎn)變。而就家政工服務(wù)市場來說，多年來，多數(shù)特定職業(yè)群體的養(yǎng)老保險問題已得到解決，“但是家政工權(quán)益的保護(hù)問題并未……引發(fā)官方的關(guān)注”。[4]針對非職業(yè)化的家政工的養(yǎng)老保險權(quán)益問題，公共福利領(lǐng)域所應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的功能被邊緣化，家政服務(wù)市場并未獲得合理的養(yǎng)老保險政策的設(shè)計。家政工作為一種公共服務(wù)產(chǎn)品，提供定制化私人服務(wù)，接受家庭雇主的私人管理，存在明顯職業(yè)公共性和服務(wù)私人性的撕裂，其勞動權(quán)利難以標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化，此基礎(chǔ)上造成家政工養(yǎng)老保險責(zé)任機(jī)制分配模糊。機(jī)械化套用我國目前一元保障路徑不符合家政工市場的發(fā)展特征，忽略其內(nèi)部分化和群體特征的豐富性，致使部分家政工養(yǎng)老保險獲取陷入困境。面對復(fù)雜的家政法律關(guān)系，引入分類而治思想，或許不失為一種新的探索。家政工分類治理不啻為簡單地分門別類，而是在把握其樣態(tài)特征基礎(chǔ)上，通過分類實現(xiàn)差異化治理，從而保障家政工養(yǎng)老保險權(quán)益，肯定其勞動付出。本文試圖回答：在當(dāng)前家政市場繁榮、服務(wù)需求充實的上海，揆諸當(dāng)下復(fù)雜的家政用工模式，針對現(xiàn)今一元化保障模式的不足，如何界定不同類型家政用工模式的意涵和內(nèi)容體系，如何基于類型化思維提升家政工養(yǎng)老保險權(quán)益的保護(hù)效能，提出不同類型家政工養(yǎng)老保險權(quán)利保護(hù)的行動框架或具體路徑。二、家政工樣態(tài)的類型及其保護(hù)難題：基于上海的分析（一）上海市家政工類型分類及其養(yǎng)老保險獲取現(xiàn)狀根據(jù)2021年“七普”數(shù)據(jù)顯示，上海全市常住人口中，65歲及以上人口占比16.3%，而0-14歲人口僅占9.8%。[5]上海如今少子老齡化明顯，加之市民消費觀較開放，對于家政工的需求更易產(chǎn)生。據(jù)統(tǒng)計，上海目前820多萬戶家庭中，正在使用或者有家政服務(wù)需求的家庭超過三分之一，家政工從業(yè)隊伍已突破50萬人，市場規(guī)模不容小覷。[6]龐大市場的背后是家政工樣態(tài)類型的多元，內(nèi)部結(jié)構(gòu)的異質(zhì)阻礙其養(yǎng)老保險權(quán)益的獲得。異質(zhì)分化的表征是其特殊的三角關(guān)系，由此家政工時常處于“雙雇主”的窘境，從治理角度看，明確雇主責(zé)任是對家政工養(yǎng)老保險權(quán)實行有效保護(hù)的前提。雇主責(zé)任的明確，簡而言之，就是明晰其對家政工的控制程度。雇主對于家政工控制程度強(qiáng)弱投射出雇主責(zé)任的大小。鑒于此，從雇主控制性維度出發(fā)，可將家政工進(jìn)行實質(zhì)性的分類。（見圖1）1、“員工式”家政工“員工式”顧名思義是家政工作為家政公司的雇員身份，接受相應(yīng)安排前往指定地點從事家政服務(wù)的模式。家政工受制于家政公司的規(guī)章制度，所有的行動指令均由家政公司統(tǒng)一安排。家庭雇主對于家政工的意見集中于家政公司，依托其實現(xiàn)訴求利益的釋放。勞動關(guān)系形成實現(xiàn)家政公司對于家政工的強(qiáng)控制，因此在司法層面該類家政工的保護(hù)嚴(yán)格參照勞動法，公司替其繳納養(yǎng)老保險費為必然之舉。不過，目前上海員工式的覆蓋率較低，員工制家政服務(wù)人員僅為1%左右[7]，以期員工式覆蓋實現(xiàn)家政工養(yǎng)老保險權(quán)益保護(hù)仍需一定過程。2、“中介式”家政工“中介式”作為紐帶模式，家政公司無需為家政工的服務(wù)質(zhì)量擔(dān)保，而僅起調(diào)節(jié)作用。上海的實踐中，“中介式”存在兩種運作形式：一是家政公司基于居間合同扮演“中間人”，借托自身信息搜集優(yōu)勢促成家政工與家庭雇主形成合意；二是家政公司定期收取管理費為家庭雇主提供必要服務(wù)之管理型。就控制程度強(qiáng)弱而言，前者履行完“搭橋”義務(wù)自然退出三角關(guān)系，由此形成“家庭雇主－家政工”的雙邊關(guān)系，在家政工實際服務(wù)過程中不存在影響力和約束力，實際家政工的直接雇主仍是家庭個人，此類應(yīng)歸屬于“散工式”，故不作為“中介式”家政工養(yǎng)老保險權(quán)益保障的探索范圍；而后者更突出“中介式”對家政工管理的特征，家政公司在其中發(fā)揮一定約束力配合家庭雇主共同控制家政工，公司與家庭的“雙雇主”特征鮮明?；凇叭烁駨膶傩浴钡膭趧雨P(guān)系認(rèn)定理論，在此模式下探討家政工養(yǎng)老保險權(quán)益實現(xiàn)，必然涉及公司與家庭的責(zé)任機(jī)制分配。目前上海家政市場中采用“中介式”已成為行業(yè)共識，同時“中介機(jī)構(gòu)魚龍混雜，無照或違法經(jīng)營”[8]等市場亂象突出，該模式下家政工養(yǎng)老保險權(quán)益難以得到保障。圖1家政工分類圖示3、“散工式”家政工“散工式”屬于三類型中最為清晰的一種關(guān)系，即由家庭雇主與家政工本人直接商定雙方的權(quán)利與義務(wù)。不同于三角關(guān)系中需要界定家政公司的控制程度大小，散工式直接實現(xiàn)家庭雇主對于家政工的完全控制。由于缺少了家政公司作為第三方的平衡，加之家庭勞動服務(wù)的特殊性，該模式下家庭雇主對于家政工的控制約束力被無限放大。數(shù)據(jù)顯示上海家政市場99%以上為自雇，其中散工式占比大多數(shù)。而散工式下家政工的養(yǎng)老保險權(quán)益實現(xiàn)僅依靠自愿性參保機(jī)制，在參保積極性不高的情況下，不免造成如今上海家政服務(wù)員參保人數(shù)較少的局面。[8]在實務(wù)過程中（見表1），三種模式下清晰反映出不同類型家政工養(yǎng)老保險權(quán)益的失衡。員工式家政工相較于中介式和散工式工作穩(wěn)定性牢固，養(yǎng)老保險繳費負(fù)擔(dān)相對較輕，明確的雇主繳費義務(wù)保障其養(yǎng)老保險的連續(xù)性?，F(xiàn)行模式化的養(yǎng)老保險無法平衡家政行業(yè)不同類型的劃分，不同類型的存在要求對家政工養(yǎng)老保險權(quán)益保障進(jìn)行分類式設(shè)計。上海作為如今全國最大的家政市場，在家政工的養(yǎng)老保險權(quán)益保護(hù)上理應(yīng)形成治理經(jīng)驗和治理成果，不僅是為了切實保障上海家政市場可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略，亦是為我國養(yǎng)老保險全覆蓋的國家政策展開提供方向指引。表12020年上海市不同類型家政工基本養(yǎng)老保險繳費實務(wù)變量類型員工式中介式散工式法律關(guān)系勞動關(guān)系居間關(guān)系、雇傭關(guān)系、勞務(wù)關(guān)系勞務(wù)關(guān)系、雇傭關(guān)系工資來源家政公司中介公司、家庭雇主家庭雇主養(yǎng)老保險類型城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險靈活就業(yè)人員城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險靈活就業(yè)人員城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險養(yǎng)老保險費來源家政公司+家政工家政工家政工最低繳費標(biāo)準(zhǔn)（以上海2020年為例）家政公司：788.32元/月家政工：394.16元/月城鎮(zhèn)職工：1182.48元/月城鄉(xiāng)居民：500元/年城鎮(zhèn)職工：1182.48元/月城鄉(xiāng)居民：500元/年工作關(guān)系穩(wěn)定性強(qiáng)較強(qiáng)弱資料來源：上海市人力資源與社會保障局（二）上海市家政立法分類保護(hù)難題探析2019年12月19日上海市人大通過《上海市家政服務(wù)條例》（以下簡稱《條例》），標(biāo)志上海市成為我國首個具有家政行業(yè)立法的省份[9]?！稐l例》根據(jù)2019年國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)家政服務(wù)業(yè)提質(zhì)擴(kuò)容的意見》，率先在全國做出嘗試，創(chuàng)制性推進(jìn)家政地方立法。《條例》突出宏觀層面的制度構(gòu)建，細(xì)化至個人權(quán)利保障板塊較少，對于家政工的社會保險權(quán)利的強(qiáng)調(diào)篇幅不明顯。上海在推動《條例》出臺的過程中，面臨著作為示范表率的創(chuàng)制性立法壓力、探索過程中舊有上位法的缺失、立法論證實踐周期較短、家政工在勞動法中身份特殊等因素。因此當(dāng)前《條例》中，針對家政工的社會保險權(quán)益的保障仍然存在以下不足。1、家政工類型劃分的保護(hù)模式缺失首先《條例》對所載明的適用對象存在分類保護(hù)的缺漏?！稐l例》第二章第8條規(guī)定：“本條例所稱的家政服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括員工制家政服務(wù)機(jī)構(gòu)和家政服務(wù)中介機(jī)構(gòu)?！盵10]對于家政公司性質(zhì)僅僅涉及“員工式”和“中介式”兩類，保護(hù)范圍和監(jiān)管覆蓋面明顯縮小。未將“散工式”納入，《條例》的“家政共同體”意義也隨之弱化，不符合上海“散工式”為主的家政服務(wù)市場的調(diào)整需要；其次《條例》中所涵蓋的家政用工關(guān)系種類缺失，沒有實現(xiàn)有的放矢的類型化立法，而側(cè)重于對家政服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范。家政服務(wù)行業(yè)復(fù)雜的三角關(guān)系，其特殊性背后引申出諸多法律關(guān)系?！稐l例》中對于涉及“散戶”家政工的“雇傭合同關(guān)系”、“勞務(wù)關(guān)系”、“模糊（合作）關(guān)系”并未明確體現(xiàn)，因此“散戶”的社會保險權(quán)益未得到強(qiáng)調(diào)。針對“散戶”進(jìn)行過渡性立法保護(hù)是未來勞動法發(fā)展的應(yīng)然之舉，《條例》分類保護(hù)思維的闕如，未能鮮明地體現(xiàn)出類型化這一未來發(fā)展趨勢，其結(jié)果未能有效針對家政工養(yǎng)老保險等更細(xì)微的權(quán)益進(jìn)行保護(hù)，背離自身的創(chuàng)制性特點。2、過度強(qiáng)調(diào)“員工式”的一元化保護(hù)傾向我國家政工保護(hù)制度設(shè)計一直明顯存在依賴一元化保護(hù)的傾向?！霸诂F(xiàn)行勞動法調(diào)整方式下，增加員工型家務(wù)服務(wù)員的比例，是提高家務(wù)服務(wù)員受到勞動法保護(hù)比例較具可操作性的方式，也是很多地方政府努力的方向”[11]。本次《條例》中突出強(qiáng)調(diào)員工式家政服務(wù)機(jī)構(gòu)對于家政從業(yè)人員的社會保險費繳納責(zé)任，而對于家政服務(wù)中介機(jī)構(gòu)的責(zé)任并未提出相應(yīng)要求。該設(shè)計對家政工社保領(lǐng)域的保障并未有所突破，僅起到對于現(xiàn)行已有政策的再明示作用。《條例》的保護(hù)邏輯期由強(qiáng)化“員工式”的保護(hù)力度，同時向“員工式”導(dǎo)流，借助家政工全員職業(yè)勞動關(guān)系達(dá)到有效保護(hù)的目標(biāo)。不可否認(rèn)置于長期下該保護(hù)邏輯的合理性，但本質(zhì)一元化的勞動關(guān)系建立式保護(hù)無法滿足當(dāng)前的現(xiàn)實需求。一刀切式保護(hù)并未有效關(guān)注其他類型家政工合法權(quán)益，實則加重勞動關(guān)系與養(yǎng)老保險獲取的捆綁局面，對于類型化保護(hù)的實現(xiàn)起到阻礙作用。三、員工式家政工養(yǎng)老保險權(quán)益保護(hù)的實現(xiàn)路徑探析基于前文分析，“員工式”適用勞動法規(guī)則應(yīng)無疑義，在現(xiàn)行勞動法調(diào)整方式下，增加員工式家政工比例，是提高其養(yǎng)老保險權(quán)受到勞動法保護(hù)比例較具可操作性的方式[11]。雖然國務(wù)院提出鼓勵員工式發(fā)展的設(shè)想，各地家政立法也都強(qiáng)調(diào)員工式之重要，但由于隱性成本過高和風(fēng)險責(zé)任擴(kuò)大化，家政機(jī)構(gòu)采用員工制的意愿不高。員工式家政工數(shù)量占比較低，提升建立員工式的動力是實現(xiàn)家政工養(yǎng)老保險權(quán)有法可依的重要手段。（一）員工式家政模式覆蓋率低的成因分析“員工式”作為高標(biāo)準(zhǔn)化的用人模式，其背后是更大的責(zé)任負(fù)擔(dān)，其成本的增加背離利潤最大化的經(jīng)營目標(biāo)。家政服務(wù)機(jī)構(gòu)抵觸建立員工制模式，不僅是顯性經(jīng)營成本的提高，更在于其潛在成本面臨高企化?！皢T工式”建立使得家政工勞動風(fēng)險由家庭雇主向家政機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。非員工制模式下，家政工的工作風(fēng)險可以通過雙方間達(dá)成的合意，向家庭雇主進(jìn)行民事求償分擔(dān)。而員工制建立后，家政公司對于受其安排前往家庭工作的員工，所產(chǎn)生的工作風(fēng)險需要承擔(dān)替代責(zé)任。鑒于家政服務(wù)的特殊性，工作地點為私人家庭，工作場所存在私密性和隱蔽性，難以實現(xiàn)有效監(jiān)管[4]，因此危險發(fā)生后取證存在困難；加之家政工的工作開展一定程度上依然受制于雇主的安排和指示，家政公司缺失對家庭雇主的完全約束。基于此，站在家政公司的角度，其下屬員工的工作風(fēng)險存在不可控性，并且該風(fēng)險有無限擴(kuò)大傾向，機(jī)構(gòu)時刻處在需要承擔(dān)其員工的巨額替代賠償責(zé)任中。家政公司隱性成本過高使之在競爭中處于價格劣勢[12]，員工式建立積極性遭致抑制。（二）家政用工模式職業(yè)化推進(jìn)路徑1、當(dāng)前應(yīng)對：以引導(dǎo)性條款推動向機(jī)構(gòu)化轉(zhuǎn)型面對目前“員工式”僅占家政市場1%的窘境，政府應(yīng)在順應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的前提下，引入新的靈活性條款推動家政機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，建立和完善鼓勵員工式模式發(fā)展的政府引導(dǎo)機(jī)制，以達(dá)到引導(dǎo)性條款實現(xiàn)客觀性規(guī)定的目標(biāo)。如今員工式家政機(jī)構(gòu)囿于勞動關(guān)系下需要承擔(dān)的大量潛在成本，出于逐利心理，期求家政機(jī)構(gòu)自發(fā)形成員工制存在難度。就目前來說，上海市政府需要在《條例》外制訂一部形式上合法有效、操作上合理可行的“中介式”向“員工式”過渡轉(zhuǎn)型的引導(dǎo)指南或?qū)嵤┘?xì)則。政府應(yīng)對建立員工制的家政機(jī)構(gòu)給予傾斜性補(bǔ)貼政策，以所吸納簽訂勞動合同的家政員工人頭數(shù)作為定量指標(biāo)，確定補(bǔ)貼情況或作為減稅標(biāo)準(zhǔn)，激發(fā)家政機(jī)構(gòu)的社會責(zé)任感。只有當(dāng)鼓勵機(jī)制切實建立，非員工式的家政機(jī)構(gòu)才會形成轉(zhuǎn)型意愿，進(jìn)而推動行業(yè)全覆蓋。2、長遠(yuǎn)來看：以發(fā)展促權(quán)利，優(yōu)化“員工式”下家政公司和家庭關(guān)系政府行政手段的引導(dǎo)可以在短期內(nèi)推動員工式家政工數(shù)量的增長，屬于權(quán)宜之計。長久實施，必將加重政府財政負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)不具有可操作性。因此激活家政機(jī)構(gòu)自發(fā)轉(zhuǎn)型的內(nèi)生動力是實現(xiàn)員工式推廣的必然手段。然而只要隱性成本過高的問題無法解決，家政工員工化的阻力就依然存在。鑒于此，長遠(yuǎn)規(guī)劃需要將員工式家政機(jī)構(gòu)從單獨承擔(dān)家政工風(fēng)險的囹圄中釋放，對所需承擔(dān)的風(fēng)險責(zé)任進(jìn)行重新平衡。而將家庭改造為用工單位可操作性不大，因此借由服務(wù)合同調(diào)整關(guān)系義務(wù)是為可行之策。基于預(yù)先與家庭簽訂的家政服務(wù)合同，借此明確家庭雇主與機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)家政工工作風(fēng)險的義務(wù)，將機(jī)構(gòu)從不合理的風(fēng)險承擔(dān)機(jī)制中解放，緩解其建立員工式的顧慮和擔(dān)憂。操作中應(yīng)由相關(guān)單位出臺規(guī)范合同樣式，注意保護(hù)家庭雇主的權(quán)利，避免個體陷入無限責(zé)任困境中。潛在成本的降低能激發(fā)員工式家政機(jī)構(gòu)建立的動力，增加其在家政服務(wù)市場中的占比，從而實現(xiàn)家政工員工化，以此保障其養(yǎng)老保險權(quán)益。四、中介式家政工養(yǎng)老保險權(quán)益保護(hù)的實現(xiàn)路徑探析由于家庭與家政工個人信息搜尋成本較高，作為橋梁的中介式成為當(dāng)下家政市場最普遍的模式。該模式中，家政公司以信息費和管理費為主要盈利方式，與家政工之間并非是雇主和雇員的“強(qiáng)關(guān)系”,而是合作、掛靠的“弱關(guān)系”[13]，對于家政工今后出現(xiàn)的職業(yè)風(fēng)險或違約侵權(quán)行為享有免責(zé)權(quán)，亦無存養(yǎng)老保險繳費義務(wù)。與此同時，個體家庭為非法律意義的雇傭方，使得家庭雇主也脫離于繳費責(zé)任之外。因此，中介式家政工養(yǎng)老保險權(quán)的保障應(yīng)重新界定三方責(zé)任，探尋三方繳費的平衡模式。（一）中介式下家政工養(yǎng)老保險權(quán)實現(xiàn)困境首先，中介式下面臨服務(wù)合同關(guān)系和雇傭關(guān)系的辨析問題。當(dāng)前學(xué)界對于中介式的家政工與家庭雇主之間的法律關(guān)系該如何定性存在一定的分歧[14]。屬于雇傭關(guān)系亦或服務(wù)合同關(guān)系，兩者的厘清決定了家庭雇主在類型化保護(hù)設(shè)計上所需承擔(dān)的繳費責(zé)任程度。如果按照服務(wù)合同關(guān)系確認(rèn)，家庭雇主對于家政工的責(zé)任義務(wù)相對較小，作為中間經(jīng)紀(jì)人的家政機(jī)構(gòu)理應(yīng)在其中發(fā)揮一定作用；若定性為雇傭關(guān)系，家政工與家庭存在人身從屬性，相應(yīng)淡化家政公司在三角關(guān)系中的存在，雇主所與承擔(dān)的責(zé)任范圍將擴(kuò)大。除此之外，管理費模式的中介式使得中介家政公司是否僅有居間關(guān)系的存在成為思考問題。在多重關(guān)系的交叉下，中介式家政工的定位不清，家庭雇主與家政機(jī)構(gòu)的責(zé)任分配難以確定，因此中介式家政工的養(yǎng)老保險權(quán)益難以得到切實保護(hù)。其次，中介式不同于員工式，存在有無勞動關(guān)系的區(qū)分。在勞動法未囊括的前提下，民法典作為私法也未將勞務(wù)關(guān)系納入，因此使得家政工、中介公司、家庭雇主三方尚處于“無法可依”的狀態(tài)，直接后果便是家政工的養(yǎng)老保險無人購買。中介式本質(zhì)是去勞動關(guān)系化，以期通過犧牲家政工養(yǎng)老保險等權(quán)益實現(xiàn)利潤最大化。市場制度不完備的情況下，受制傳統(tǒng)觀念影響，家政工往往處于劣勢，主動爭取自身權(quán)利的意識淡薄，形成一種“強(qiáng)資本，弱勞動”的用工業(yè)態(tài)。中介式基于主體之間權(quán)利與義務(wù)的確認(rèn)，缺少法律強(qiáng)制性條款，家政工陷于被約方的境地，被動和弱勢使其無法實現(xiàn)養(yǎng)老保險權(quán)的獲得。中介式本身就是為了降低家政工勞動報酬，盡量避免對家政工提供過多的福利待遇，甚至通過非法手段對家政工進(jìn)行壓迫。其中，家庭雇主和中介公司往往形成合力，共同阻礙家政工對于自身權(quán)利的獲取。正是由于法律缺位及用工大環(huán)境的影響，在實務(wù)中，中介式家政工養(yǎng)老保險權(quán)益被侵害現(xiàn)象更為嚴(yán)重。（二）中介式癥結(jié)的突破路徑：構(gòu)建“個人－家庭－機(jī)構(gòu)”的三元化繳費責(zé)任機(jī)制家政工養(yǎng)老保險權(quán)的突破需要破除私法個人本位的意識的限制，應(yīng)在尊重各主體合法利益的前提下，根據(jù)不同主體的特征，采取差異化的繳費責(zé)任匹配機(jī)制，讓權(quán)責(zé)精確分擔(dān)到每個主體上，實現(xiàn)養(yǎng)老保險繳費多主體共擔(dān)，并制定綜合性的政策以平衡調(diào)整不同主體繳費比例和義務(wù)責(zé)任，形成中介式家政工養(yǎng)老保險共擔(dān)型保障路徑。第一，針對中介式中存在法律關(guān)系混亂難以辨清的問題，筆者主張通過以雇傭關(guān)系明確家政工與家庭雇主之間的關(guān)系。家仆式的工作模式以及私人的工作環(huán)境共同對家政工人格形成壓制，人身嚴(yán)格受到家庭雇主的控制，明顯的人格從屬關(guān)系理應(yīng)依照雇傭關(guān)系調(diào)整。就域外經(jīng)驗而言，菲律賓和我國香港地區(qū)等地均采用雇傭關(guān)系認(rèn)定，將家政工視同為民事法律上的勞動提供人，實施嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的雇傭合約。雇傭關(guān)系調(diào)整符合當(dāng)前家政工對養(yǎng)老保險權(quán)實現(xiàn)的期待，在適用雇傭合同模式后即可對相關(guān)責(zé)任進(jìn)行合理化分配。雇傭合同強(qiáng)化家庭雇主承擔(dān)家政工養(yǎng)老保險繳費的責(zé)任，減小中介公司肆意規(guī)避為家政工養(yǎng)老保險繳費的可能，從而牢固三方間的民事關(guān)系，為構(gòu)建中介式家政工的養(yǎng)老保險費用分?jǐn)倷C(jī)制夯基。第二，現(xiàn)行法律僅倡導(dǎo)中介式家政工以靈活就業(yè)人員的身份參與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，而缺少對雇主方的呼吁。雇傭關(guān)系的存在使得家庭雇主出繳一定費用符合民法立法精神，體現(xiàn)了對家政工勞動人格的保障。家政公司作為中間人，收取管理費后實質(zhì)上仍對家政工存在一定的控制約束。中介公司參與過程管理，并作為雙方關(guān)系結(jié)束的善后方，不應(yīng)擺脫責(zé)任。因此針對中介式，需要進(jìn)行模式創(chuàng)新，采用“個人－家庭－機(jī)構(gòu)”三方共同購買養(yǎng)老保險的形式，實現(xiàn)對家政工的保護(hù)。中介機(jī)構(gòu)按比例繳納一部分收取的管理費，家庭雇主另外承擔(dān)一部分。其中由于家庭雇主控制程度相對較強(qiáng)，較大比例應(yīng)由家庭雇主承擔(dān)，而中介家政公司則需肩負(fù)匯總?cè)娇铐棽⒍ㄆ谙蛏绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費的職責(zé)。在簽訂居間合同和勞動服務(wù)合同時，需要把三方各自承擔(dān)的繳費比例列明，通過私法社會化保障家政工養(yǎng)老保險權(quán)益。五、散工式家政工養(yǎng)老保險權(quán)益的特別立法保護(hù)探析散工式核心的焦點在于我國勞動法不承認(rèn)個體家庭為法律意義的雇傭方，致使散工式家政工的養(yǎng)老保險權(quán)益的實現(xiàn)尤為困難。散工式往往通過熟人關(guān)系或基于自由平等協(xié)商，以此達(dá)成合意，從而建立服務(wù)關(guān)系的模式。由于依賴熟人網(wǎng)絡(luò)維持彼此信任，并且完全去勞動關(guān)系化，因此該模式下的家政工的養(yǎng)老保險權(quán)益的實現(xiàn)需要多方共同保障，其中以立法促保障的政府主體責(zé)任發(fā)揮最為重要。（一）散工式家政工養(yǎng)老保險權(quán)法律保護(hù)的闕如1、根本原因：勞動法適用除外下專門保護(hù)法的缺失由于我國勞動法對于非典型雇用的忽略，散工式家政工養(yǎng)老保險權(quán)益保障是三種類型中最為困難的一種。首先，散工式家政工身份無法得到法律承認(rèn)。依據(jù)05年我國《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》（勞社部發(fā)[2005]12號）中第一項明確了當(dāng)前我國用人單位招用勞動者未訂立書面勞動合同，但同時具備三種情形的，勞動關(guān)系成立。其分別是：（一）用人單位和勞動者符合法律、法規(guī)規(guī)定的主體資格；（二）用人單位依法制定的各項勞動規(guī)章制度適用于勞動者，勞動者受用人單位的勞動管理，從事用人單位安排的有報酬的勞動；（三）勞動者提供的勞動是用人單位業(yè)務(wù)的組成部分?！蛾P(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》（勞社部發(fā)[2005]12號）中第一項明確了當(dāng)前我國用人單位招用勞動者未訂立書面勞動合同，但同時具備三種情形的，勞動關(guān)系成立。其分別是：（一）用人單位和勞動者符合法律、法規(guī)規(guī)定的主體資格；（二）用人單位依法制定的各項勞動規(guī)章制度適用于勞動者，勞動者受用人單位的勞動管理，從事用人單位安排的有報酬的勞動；（三）勞動者提供的勞動是用人單位業(yè)務(wù)的組成部分。2、核心癥結(jié)：繳費比例缺少傾斜保護(hù)之規(guī)定散工式核心癥結(jié)在于，該模式下家政工只能自行繳納養(yǎng)老保險費。2020年上海的城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險對于個體勞動者和靈活就業(yè)人員的繳費標(biāo)準(zhǔn)是其核定繳費基數(shù)的24%資料來源：上海市人力資源與社會保障局，實際上對于工資處于繳費上下線之間的散工家政工來說，每月需要扣除其工資的24%。依照繳費基數(shù)最低線計算，散工家政工面臨每月1182.48元的養(yǎng)老保險費負(fù)擔(dān)。而目前僅有不到20%的家政工人均月收入高于同年度上海市社會月平均工資[15]，高昂的繳費負(fù)擔(dān)使得家政工望而卻步，養(yǎng)老保險作為優(yōu)值品的屬性遭到掩蓋。如果家政工選擇參與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，面對不同檔次的繳費標(biāo)準(zhǔn)，工資導(dǎo)向資料來源：上海市人力資源與社會保障局（二）散工式家政工養(yǎng)老保險獲取的實現(xiàn)路徑1、特別保護(hù)路徑一：強(qiáng)化個人商業(yè)保險保障模式面對散工式的困境，現(xiàn)行最直接辦法應(yīng)是采用“社會+商業(yè)”雙保險結(jié)合模式。散工式缺少第三方機(jī)構(gòu)的存在，如果強(qiáng)行要求雇主承擔(dān)用人單位式的繳費責(zé)任，以城鎮(zhèn)職工最低繳費基數(shù)框束，不符合法律規(guī)范且有失不公。家庭雇主負(fù)擔(dān)過重，亦可能出現(xiàn)“羊毛出在羊身上”的情況，最終反噬家政工，影響市場發(fā)展。如果將城鎮(zhèn)職工調(diào)整為城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，雖然雇主繳費負(fù)擔(dān)下降，但過低的養(yǎng)老保障水平無法體現(xiàn)對家政工勞動人格的尊重。因此，散工式家政工養(yǎng)老保險要兼顧個人繳費負(fù)擔(dān)以及收益保障水平。出于此，在維持現(xiàn)行基本養(yǎng)老保險框架不變的前提下，需要引入商業(yè)保險謀求對散工家政員的養(yǎng)老保險權(quán)益保障。商業(yè)保險作為個人自愿性的補(bǔ)充保險，較之社會保險更為靈活。商業(yè)保險劃分多種繳費層次可供家庭雇主和家政工選擇，突破城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的最低繳費限制。雙方簽訂服務(wù)合同時，基于充分尊重雇主勞務(wù)報酬自由設(shè)定權(quán)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行相應(yīng)的繳費責(zé)任劃分，共同購買商業(yè)養(yǎng)老保險，共同選擇適合的投保等級。此模式下需要政府注入扶持力量，引導(dǎo)保險公司適當(dāng)讓利，在合理程度內(nèi)降低保費，采取繳費層次越高補(bǔ)貼越多的模式，吸引家庭雇主和家政工選擇更高層次的繳費標(biāo)準(zhǔn)。此外需要考慮家政工的高流動性，適當(dāng)延長繳費的寬限期和復(fù)效期，達(dá)到對于家政工身份特殊性保護(hù)。2、特別保護(hù)路徑二：現(xiàn)行法律框架下特別立法化保護(hù)當(dāng)前勞動法將散工式家政工排除在外，并且缺乏系統(tǒng)性的法律法規(guī)實現(xiàn)其社會保險權(quán)益的保障。因此早有學(xué)者提出“應(yīng)當(dāng)重新定位勞動法所調(diào)整的勞動關(guān)系的范圍，構(gòu)建多元的調(diào)整方式，制定專門的家務(wù)服務(wù)員勞動權(quán)益法”[11]。針對家政工的專門立法，國外已有先例。如阿根廷專門出臺《家政工人工作條件法令》，其中對家政工的工作條件等內(nèi)容做出明確詳細(xì)的規(guī)定[16]；秘魯?shù)摹都艺と朔ā窂?qiáng)調(diào)家政工同其他勞動者一樣，享有職業(yè)培訓(xùn)、8小時工作制等勞動權(quán)益；在印度，為了保障家政工特別制定《家政工人（注冊、社會保險和福利）法》[17]；美國紐約州于2010年通過了《家政工人權(quán)利保護(hù)法》，該部法律實現(xiàn)了家政工同一般勞動者具有同等權(quán)利的保護(hù)[18]。在不觸動現(xiàn)行《勞動法》和《勞動合同法》的框架下，特別保護(hù)立法應(yīng)從兩方面考量。一是廢止法釋[2006]6號排除家政工適用勞動法調(diào)整的觀念[19]。此舉是提高家政工面對家庭雇主時的議價能力，由此為實現(xiàn)自身合法權(quán)益伸張。納入后家政工的權(quán)益爭取才能獲得社會法的傾斜性支持，彌補(bǔ)私法的保護(hù)不足，為特別保護(hù)法的出臺奠定基礎(chǔ)。二是，對于家庭雇主是否應(yīng)具有為家政工繳納城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的責(zé)任，應(yīng)該通過家政工的工作時間確定。類比美國《紐約州家政服務(wù)人員權(quán)利法案》，如果家政工每周為雇主提供服務(wù)超過40小時，雇主則有為家政工購買工傷保險的義務(wù)[20]。因此，保障長期性家政工的養(yǎng)老保險權(quán)益是特別立法的設(shè)計方向。依據(jù)事先約定的服務(wù)合同，在其中明確家政工服務(wù)提供時長。當(dāng)服務(wù)時長達(dá)到起準(zhǔn)線，則雇主應(yīng)承擔(dān)家政工城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的繳費義務(wù)。而短期家政工則可以依前文所說“基本養(yǎng)老保險+商業(yè)養(yǎng)老保險”的模式開展。當(dāng)相應(yīng)的特別保護(hù)法出臺后，散工式的家政工權(quán)益將能得到針對性保障，即使沒有形成勞動關(guān)系，亦能實現(xiàn)獲取養(yǎng)老保險的可能。3、治本之策：勞動法律之適應(yīng)性調(diào)整家政工參保難問題作為一種時代性產(chǎn)物，背后暴露出現(xiàn)行法律局限性問題?！皠趧臃ū仨毦邆渚薮蟮倪m應(yīng)能力，這樣它才能在新的社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境下不斷發(fā)揮重大的作用”Treu：勞動法與社會變革，2002年11月在日內(nèi)瓦國際勞工局的公開演講。散工式家政工游離于勞動法保護(hù)外，要求我們對勞動法的調(diào)整范圍及對象進(jìn)行擴(kuò)展延伸，肯定散工式家政工的勞動者身份，將家政服務(wù)關(guān)系納入兩者的保護(hù)范圍之內(nèi)，建立家政工獲取社會保險的法律基礎(chǔ)，確定家政工參與社保的適法性。散工式下家庭對家政工控制程度趨近“類奴隸”式，適度為家政工繳納養(yǎng)老保險是其作為雇主的應(yīng)然負(fù)擔(dān)。未來對勞動關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行松綁屬于發(fā)展必然，勞動關(guān)系與社會保險之間的絕對一致性也會隨之調(diào)整[21]Treu：勞動法與社會變革，2002年11月在日內(nèi)瓦國際勞工局的公開演講六、結(jié)語：重視家政工養(yǎng)老保險權(quán)利家政工系我國服務(wù)產(chǎn)業(yè)中一類特殊的群體，隨著人口老齡化加深亦將成為不可或缺的工種。由于當(dāng)前勞動法的不足，定勢化的一元保障思路，致使不同類型的家政工養(yǎng)老保險權(quán)益無法得到有效保障，“中介式”、“散工式”家政工養(yǎng)老保險的闕如更為今后家政市場發(fā)展埋下隱患。筆者希冀借由家政工的養(yǎng)老保險問題，突破當(dāng)前主流模式下僵硬的一元化保障傾向，借托類型化的針對性手段，逐擊痛點，為家政工搭構(gòu)靈活化、精細(xì)化、量身化的養(yǎng)老保險體系，形成特殊職業(yè)群體社會保險權(quán)益保障的探索經(jīng)驗。本文立場系促進(jìn)當(dāng)前家政服務(wù)市場的規(guī)范化以及家政工的職業(yè)化，消除當(dāng)前社會對家政工群體的偏見歧視，提升家政服務(wù)行業(yè)規(guī)范化程度，對僵化的勞動關(guān)系與社會保險“松綁解綁”。在“全面實施全民參保計劃”的背景下，家政工等特殊職業(yè)群體的權(quán)益保障不應(yīng)蒙塵。參考文獻(xiàn)[1]習(xí)近平.決勝全面建成小康社會奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利[N].人民日報,2017-10-28.001.[2]陳曉燕.2020全國兩會職工話題“熱詞榜”[J].中國工運,2020,(06):17-21[3]李干,董保華.勞動關(guān)系治理的變革之道——基于“增量”與“存量”的二重視角[J].探索與爭鳴.2019(01):42-53+142[4]鄭尚元.家政工納入養(yǎng)老保險制度及家政工勞動權(quán)益之保護(hù)[J].社會科學(xué)家,2020,(06):16-25.[5]上海市統(tǒng)計局，上海市第七次全國人口普查領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.上海市第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報[N].解放日報,2021-05-19.002.[6]上海人大工作研究會第三課題研究小組.上海市促進(jìn)家政服務(wù)業(yè)發(fā)展立法研究[J].上海人大月刊,2019,(04):41-42.[7]孫鑫.家政服務(wù)條例一審引發(fā)熱議“管得住”“引得來”“用得好”嗎？[J].上海人大月刊.2019(10):16-17[8]李銀雪.上海家政服務(wù)業(yè)發(fā)展調(diào)研報告[J].科學(xué)發(fā)展,2021,(05):108-113.[9]楊玉龍.首部省級家政地方立法具有示范意義[J].法治與社會.2019(12):61[10]上海市人民代表大會常務(wù)委員會.上海市家政服務(wù)條例[N].解放日報,2020-01-05.004.[11]黎建飛,石娟.論我國勞動法律調(diào)整方式從一元化向多元化的轉(zhuǎn)變——以家務(wù)服務(wù)員的勞動保護(hù)為視角[J].河南財經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報.2012(02):131-139[12]郭帥.家政服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展困境之法律分析[D].西北大學(xué).2013(S2)[13]孫慧,徐宏卓.促進(jìn)上海家政行業(yè)規(guī)范健康發(fā)展的立法建議[J].上海人大月刊.2019(08):27-28[14]廖楚君.中介制家政服務(wù)合同法律問題研究[D].廣東財經(jīng)大學(xué).2016(02)[15]周玨珉;方磊;魏迎娣;張弘;王慧;唐敏;周蕓;石奕蓉.家政員都是家庭經(jīng)濟(jì)支柱——上海家政員生存現(xiàn)狀調(diào)查報告[J].家庭服務(wù),2018,(02):42-50.[16]J.M.Ramirez－Machado,DomesticWork,ConditionsofWorkandEmployment:ALegalPerspective,ConditionsofWorkandEmploymentSeriesNo.7,Geneva,ILO,2003.14.轉(zhuǎn)引自：劉小莉.論我國家政工勞動權(quán)益保護(hù)的立法選擇[D].泉州：華僑大學(xué)，2013.[17]NNeetha,TheSocialOrganizationofCareWorkinIndia:ChallengesandAlternativeStrategies,DevelopmentVolume53,Number3,September2010.362～367.轉(zhuǎn)引自：劉小莉.論我國家政工勞動權(quán)益保護(hù)的立法選擇[D].泉州：華僑大學(xué)，2013.[18]彭雷.家政工勞動權(quán)益保障問題研究[C].蘭州大學(xué),2020.[19]胡大武.《勞動合同法》家庭用人單位資格新考——以家政工人保護(hù)為中心[J].西南民族大學(xué)學(xué)報(人文社會科學(xué)版).2014(12):88-92[20]李世平.家政服務(wù)業(yè)立法域外經(jīng)驗借鑒[J].上海人大月刊,2019,(08):29-30.[21]汪敏.新業(yè)態(tài)下勞動與社會保險政策的檢視與選擇[J].社會保障評論.2021(03):23-38人口老齡化對西部城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健消費支出影響研究——基于12?。ㄊ校┟姘鍞?shù)據(jù)的實證分析蘇恒甫摘要：我國老齡化程度持續(xù)加深，積極應(yīng)對老齡化業(yè)已成為國家重大任務(wù)。目前學(xué)界和實務(wù)界一般認(rèn)為老齡化問題于東部大城市更為嚴(yán)重，研究重點亦集中于此。而西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平滯后，養(yǎng)老服務(wù)體系薄弱，醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)尚不完善，老齡化下尤為脆弱。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下，西部農(nóng)村地區(qū)居民醫(yī)療保健消費等累負(fù)性支出研究更顯迫切。為彌補(bǔ)現(xiàn)有地區(qū)研究之闕如，提供相應(yīng)理論和實證依據(jù)，本文借托西部12?。ㄊ校?shù)據(jù)樣本，建立全樣本、城鎮(zhèn)、農(nóng)村三組固定效應(yīng)面板回歸模型進(jìn)行實證分析。本文發(fā)現(xiàn)：不同于東部地區(qū)，西部地區(qū)老齡化的加深將導(dǎo)致居民醫(yī)療保健消費支出的增高，并且此效應(yīng)在農(nóng)村居民中更為顯著。結(jié)論要求：西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系及配套保健服務(wù)的提質(zhì)擴(kuò)面是應(yīng)對老齡化深化的應(yīng)然之舉，不可怠于現(xiàn)狀。關(guān)鍵詞：人口老齡化醫(yī)療保健消費西部地區(qū)面板回歸一、問題的提出自21世紀(jì)以來，我國人口老齡化程度不斷加深。基于聯(lián)合國老齡化社會判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1956年聯(lián)合國《人口老齡化及其社會經(jīng)濟(jì)后果》確定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個國家或地區(qū)65歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^7%時，則意味著這個國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化。，2000年以來，我國業(yè)已步入老齡化社會。其中，西部位于內(nèi)陸，經(jīng)濟(jì)增長緩慢，東西區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平失衡催生大規(guī)模人口外流。2001-2014年間尤為明顯，大量勞動力人口外流，導(dǎo)致西部地區(qū)的人口老齡化水平長期高于全國平均水平。2015年后，西部人口老齡化水平雖有所回落，但總體仍保持高位上升趨勢根據(jù)1956年聯(lián)合國《人口老齡化及其社會經(jīng)濟(jì)后果》確定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個國家或地區(qū)65歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^7%時，則意味著這個國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化。圖12001-2019年西部地區(qū)及全國65周歲以上老年人口比例情況資料來源：國家統(tǒng)計局網(wǎng)站通過圖1可以看出，西部地區(qū)人口老齡化程度總體上仍呈上升趨勢。與此同時，西部地區(qū)的人均醫(yī)療保健消費支出亦呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，近五年來增幅趨于平穩(wěn)，約在15%水平上下波動（如圖2所示）。圖22001-2019年西部地區(qū)居民人均醫(yī)療保健消費支出情況資料來源：國家統(tǒng)計局網(wǎng)站西部地區(qū)人口老齡化程度的不斷加深，背后是老年人口比例增高。老年群體相比青年群體體質(zhì)虛弱，同時青壯勞動力外流減損家庭扶助效應(yīng)，因而其醫(yī)療保健消費需求更高，由此造成相應(yīng)消費支出水平的提高。如圖2所示，西部地區(qū)居民人均醫(yī)療保健消費支出占人均消費總支出比例在2001-2019年間呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，由2.90%增長至10.18%。疾病風(fēng)險和個體經(jīng)濟(jì)羅艷虹,丁蕾,余紅梅,趙春妮.基于中國26省面板數(shù)據(jù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出實證分析【J】.中國衛(wèi)生統(tǒng)計.2010(02):118-121能力失衡，醫(yī)療保健消費支出增加擠占個人消費的承受空間，由此帶來居民生活負(fù)擔(dān)的加劇。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略之前提下，負(fù)累性的醫(yī)療保健消費支出增長更阻礙農(nóng)村地區(qū)居民幸福感獲取，施壓于農(nóng)村發(fā)展建設(shè)?；诖?，揆諸西部地區(qū)人口老齡化對居民醫(yī)療保健消費支出的影響，對人口老齡化背景下西部地區(qū)進(jìn)一步完善醫(yī)療保健服務(wù)體系建設(shè)，以及鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的關(guān)注走向羅艷虹,丁蕾,余紅梅,趙春妮.基于中國26省面板數(shù)據(jù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出實證分析【J】.中國衛(wèi)生統(tǒng)計.2010(02):118-121二、文獻(xiàn)綜述與理論分析國外老齡化問題獲得關(guān)注較早，因此上世紀(jì)便已探尋老齡化與醫(yī)療保健支出的關(guān)系。一般來看，老齡化意味著老年人口比例增加，身體機(jī)能老化必將提高患病風(fēng)險之可能，因而醫(yī)療保健消費支出增加無疑。Hitiris和Posnett(1992)

、Gerdthametal.(1992)、Matteo(2005)等學(xué)者運用截面數(shù)據(jù)研究已然發(fā)現(xiàn)，老齡化對居民醫(yī)療衛(wèi)生支出確有正向影響。然而，Barros(1998)

、Roberts(1999)

、Christiansenetal.(2006)

等更多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，人口老齡化與醫(yī)療衛(wèi)生支出并無顯著關(guān)系。隨著研究范圍擴(kuò)大，地區(qū)發(fā)展程度的差異因素被納入研究當(dāng)中。Kornai和McHale(2000)

等人認(rèn)為在發(fā)達(dá)國家中，人口老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生支出無顯著影響；而老齡化對于發(fā)展中國家將會帶來醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加。回顧國內(nèi)對于醫(yī)療保健消費支出研究，現(xiàn)有文獻(xiàn)多以全國性或東部地區(qū)的樣本為數(shù)據(jù)，集中于醫(yī)療保健消費產(chǎn)生的原因、市場價格變動及居民負(fù)擔(dān)能力分析，因而主要可從以下三個方面進(jìn)行研析：基于需求刺激理論，老年人群體相比青中年群體，患病概率更高，特別是部分老年群體常見的高血壓、心臟病等慢性疾病，均需長期服藥以維持生命。張建軍、曹立偉（2021）在研究中指出，老年人口對醫(yī)療服務(wù)與藥品的需求更高，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療消費需求水平的上升，因而區(qū)域人口老齡化水平的加深將導(dǎo)致區(qū)域人口醫(yī)療消費支出水平的增高。同時，老年人口多為退休無業(yè)，其對個人身體健康的追求相較青中年群體更為強(qiáng)烈，由此而來在保健產(chǎn)品及服務(wù)方面的消費水平也將更高。劉利（2020）基于拉格朗日函數(shù)分析指出，老年群體與其他年齡段群體的偏好不同，因而老年群體的增多會導(dǎo)致醫(yī)療保健消費支出水平的增高?；诔杀就苿右蛩兀用竦尼t(yī)療保健消費支出將受到成本因素的影響，即居民醫(yī)療保健消費服務(wù)的成本水平越高，居民醫(yī)療保健消費支出水平會相應(yīng)越高。徐萌（2019）在研究中基于醫(yī)療保健價格指數(shù)角度，指出居民醫(yī)療保健消費價格指數(shù)的增高意味著居民醫(yī)療保健消費服務(wù)成本的增高，相應(yīng)會導(dǎo)致居民醫(yī)療保健消費支出水平上升。徐芳等人（2014）則通過OLS參數(shù)估計法研究后發(fā)現(xiàn)，影響我國居民醫(yī)療保健支出的最主要因素為醫(yī)療服務(wù)的供給水平?；谑杖肜瓌右暯?，居民的收入水平提升會增進(jìn)其對醫(yī)療保健消費支出的需求，趙廣川、馬超（2019）在研究中分析了居民收入水平與醫(yī)療保健消費支出的關(guān)系，指出居民消費水平的增高會提升居民對醫(yī)療保健服務(wù)的需求，因而居民購買醫(yī)療保健服務(wù)量上升，相應(yīng)的會導(dǎo)致居民醫(yī)療保健消費支出增高。趙郁馨等學(xué)者（2000）對我國醫(yī)療保健支出增長的研究也表明收入對醫(yī)療保健支出影響較為顯著。通過綜上文獻(xiàn)梳理，基于國外學(xué)者的研究，老齡化對于居民醫(yī)療保健消費支出的影響仍存在不確定性，不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下兩者間關(guān)系會呈現(xiàn)不同樣態(tài)。換言之，人口老齡化對居民醫(yī)療保健消費支出的變動規(guī)律尚未形成定論。而回顧國內(nèi)研究，雖然部分學(xué)者已經(jīng)展開相應(yīng)分析，但研究涉及人口老齡化較少，且多基于國家層面或個別省份，缺乏地區(qū)性研究。即使偶有區(qū)域性研究文章刊出，也多關(guān)注于東部及東北地區(qū)，缺少對相對落后的西部地區(qū)的關(guān)注。此外前人研究也未對城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的醫(yī)療保健消費支出進(jìn)行有效區(qū)分，研究缺乏深入性。因此，本文藉由前人研究基礎(chǔ)，進(jìn)一步以西部地區(qū)為例，分別從全體、城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民三個層面對人口老齡化與醫(yī)療保健消費支出的關(guān)系展開研究，剖析其中城鄉(xiāng)差異，以期獲得代表性的研究結(jié)論，一定程度彌補(bǔ)以往研究對西部地區(qū)的忽略。三、數(shù)據(jù)來源與變量分析基于數(shù)據(jù)可得性、準(zhǔn)確性原則，我國各省份居民人均醫(yī)療消費支出數(shù)據(jù)于2001年開始統(tǒng)計，因此本文選擇以2001-2019年西部地區(qū)12?。ㄊ校┗趪医y(tǒng)計局地區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)，西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古自治區(qū)、廣西壯族自治區(qū)、重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區(qū)、陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)12個?。ㄊ校?。，連續(xù)19基于國家統(tǒng)計局地區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)，西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古自治區(qū)、廣西壯族自治區(qū)、重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區(qū)、陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)12個?。ㄊ校Ｆ渲?001-2004年全體居民人均可支配收入數(shù)據(jù)在統(tǒng)計年鑒中未做披露，因此選擇以各省份城鄉(xiāng)居民人口數(shù)、城鄉(xiāng)居民人均收入（城鎮(zhèn)居民為人均可支配收入，農(nóng)村居民為人均純收入）進(jìn)行計算：2001-2004年人均可支配收入=（區(qū)域城鎮(zhèn)居民人均可支配收入×區(qū)域城鎮(zhèn)居民人口數(shù)+區(qū)域農(nóng)村居民人均純收入×區(qū)域農(nóng)村居民人口數(shù)）/區(qū)域總?cè)丝凇＃ㄒ唬┙忉屌c被解釋變量本文解釋變量為人口老齡化，變量選擇參照符建華、曹曉晨（2021）在研究中的變量定義方式，以西部地區(qū)各省份65周歲以上老年人口占總?cè)丝诒壤鳛榻忉屪兞浚∣ld），同時參照劉豐（2021）在研究中的變量定義方式，選擇以西部地區(qū)各省份老年人口撫養(yǎng)比（Dre）作為替代解釋變量進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗。本文被解釋變量為居民醫(yī)療保健消費支出，是指用于醫(yī)療和保健的藥品、用品和服務(wù)的總開銷，其中包括醫(yī)療器具及藥品，以及醫(yī)療服務(wù)支出定義參照國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)注釋。借由徐偉、陳慧美（2013）等學(xué)者的變量選擇方式，選擇以西部地區(qū)各省份居民人均醫(yī)療保健消費支出為變量（Hout）。為實現(xiàn)研究的全面性與嚴(yán)謹(jǐn)性，在此基礎(chǔ)上，本文進(jìn)一步將城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健消費支出（Hout_u）和農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健消費支出（Hout_c定義參照國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)注釋（二）控制變量本文分別選擇少年兒童撫養(yǎng)比、人均可支配收入、人均教育年限、醫(yī)療保健消費價格指數(shù)作為控制變量。所選全部變量定義如表1所示。人均可支配收入（Income）：人均可支配收入為居民收入指標(biāo)，基于凱恩斯消費理論，人們消費支出的基礎(chǔ)是其個人的收入，收入水平的增高能夠有效提升消費支出的水平，而收入水平的下降則會導(dǎo)致消費支出水平的降低。羅艷虹，丁蕾（2010）已證明收入是影響我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出的重要原因。由此，本文將人均可支配收入納入控制變量，同時為保證分析的嚴(yán)謹(jǐn)性，在針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費支出與農(nóng)村居民醫(yī)療消費支出的分析中，分別選擇以城鎮(zhèn)居民可支配收入（Income_u）與農(nóng)村居民可支配收入（Income_c）作為控制變量。少年兒童撫養(yǎng)比（Dry）本文采用的少年兒童撫養(yǎng)比指的是14周歲及以下少年及兒童人數(shù)與15-64本文采用的少年兒童撫養(yǎng)比指的是14周歲及以下少年及兒童人數(shù)與15-64周歲勞動力群體的比例，反映出勞動力人口承擔(dān)的少年兒童撫養(yǎng)工作量水平。人均教育年限（Edu）：一般而言，教育水平的增高將為人們帶來更高的健康意識，在日常生活中人們會更重視自身的健康，患病概率趨于下降；同時更高的健康意識也將促使人們購買更多的保健產(chǎn)品以保障自身健康水平由此醫(yī)療保健消費支出將可能發(fā)生降低。目前研究已證明教育水平的差異對醫(yī)療保健消費有不同程度的影響(戴平生、李芳芳,2012)，故而本文將人均教育年限納入控制變量。醫(yī)療保健消費價格指數(shù)（Cmpi）：醫(yī)療保健消費價格指數(shù)指的是一定時間內(nèi)居民醫(yī)療保健消費支出的價格變動方向與程度。一般而言，當(dāng)醫(yī)療保健消費價格指數(shù)上升時，居民消費同樣單位的服務(wù)或產(chǎn)品，所需支付的費用更高。因此，本文將醫(yī)療保健消費價格指數(shù)納入控制變量。表1變量定義表變量類型變量名稱變量符號變量定義被解釋變量全體居民人均醫(yī)療保健消費支出lnHout全體居民人均醫(yī)療保健消費支出額取對數(shù)城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健消費支出lnHout_u城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療消費保健支出額取對數(shù)農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健消費支出lnHout_c農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健消費支出額取對數(shù)解釋變量老年人口比例Old65周歲及以上老年人口占總?cè)丝诒壤夏耆丝趽狃B(yǎng)比Dre65周歲及以上老年人口與15-64周歲勞動力人口之比控制變量人均可支配收入lnIncome全體居民人均可支配收入額取對數(shù)城鎮(zhèn)人均可支配收入lnIncome_u城鎮(zhèn)居民人均可支配收入額取對數(shù)農(nóng)村人均可支配收入lnIncome_c農(nóng)村居民人均可支配收入額取對數(shù)2013年之前，農(nóng)村居民人均收入指標(biāo)統(tǒng)計口徑與2013年之后存在差異，因此2013年之前數(shù)據(jù)選擇以農(nóng)村居民人均純收入進(jìn)行替代。少年兒童撫養(yǎng)比Dry14周歲及以下少年兒童人口與15-64周歲勞動力人口之比取對數(shù)人均受教育年限Edu基于徐萌（2019）的研究定義方法，采用加權(quán)平均法進(jìn)行計算人均受教育年限=（區(qū)域小學(xué)教育人口數(shù)×6+區(qū)域初中教育人口數(shù)×9+高中教育人口數(shù)×12+大專及以上教育人口數(shù)×16）/區(qū)域人口數(shù)醫(yī)療保健消費價格指數(shù)Cmpi醫(yī)療保健消費價格指數(shù)取對數(shù)年份i.year年份虛擬變量四、實證分析（一）描述性統(tǒng)計分析基于本文所選樣本數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，結(jié)果如表2所示。表2描述性統(tǒng)計分析表VariableObsMeanStd.Dev.MinMaxlnhout2286.1670.8484.4457.714lnhout_u2286.6590.6235.3947.835lnhout_c2285.8901.3993.04510.090old2280.0850.0230.0430.157dre2280.1200.0340.0630.232lnincome2289.0870.6957.79010.380lnincome_u2289.6270.5728.59110.620lnincome_c2288.4150.6887.2479.634dry2280.2920.0630.1650.485edu2287.2091.1763.3629.332cmpi228118.60020.43089.720182.100表2可以看出，在居民醫(yī)療保健消費支出方面，全樣本居民醫(yī)療保健消費支出平均值為6.167，標(biāo)準(zhǔn)差為0.848，標(biāo)準(zhǔn)差小于平均值，表明全樣本居民醫(yī)療保健消費支出差異性相對較小，離散程度較低；而對比城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健消費支出和農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費支出情況可以看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健消費支出平均值為6.659，高于農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費支出平均值的5.890；而在極值方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健消費支出的極值范圍相較農(nóng)村居民的極值范圍更小，且標(biāo)準(zhǔn)差同樣更小，表明農(nóng)村居民雖然醫(yī)療保健消費支出平均水平較低，但不同地區(qū)居民的差異性更大。在人口老齡化方面，老年人口占比的平均值為0.085，最小值為0.043，最大值為0.157，標(biāo)準(zhǔn)差為0.023；老年人口撫養(yǎng)比平均值為0.120，標(biāo)準(zhǔn)差為0.034，最小值為0.063，最大值為0.232；兩者標(biāo)準(zhǔn)差均小于平均值，表明不同省份地區(qū)的人口老齡化差異性相對較?。浑x散程度較低，但極值差距較大，表明不同地區(qū)在不同年份中的人口老齡化程度具有明顯差距。在控制變量方面，人均可支配收入的標(biāo)準(zhǔn)差小于平均值，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入平均值高于農(nóng)村樣本，最小值與最大值同樣為城鎮(zhèn)居民更高，表明城鎮(zhèn)居民人均可支配收入高于農(nóng)村居民，并且人均可支配收入的差異性相對較小，離散程度較低。少年兒童撫養(yǎng)比、人均教育年限及醫(yī)療保健消費價格指數(shù)方面，標(biāo)準(zhǔn)差均小于平均值，且極值存在一定差異，表明不同地區(qū)的少年兒童撫養(yǎng)比、人均受教育年限及醫(yī)療保健消費價格指數(shù)雖然離散程度較低，但仍存在一定的差異。（二）模型構(gòu)建本文研究內(nèi)容為西部地區(qū)人口老齡化對居民醫(yī)療消費支出的影響，所選數(shù)據(jù)為2001-2019年西部地區(qū)12省市省際面板數(shù)據(jù)，結(jié)合本文所選變量，分別構(gòu)建三組面板回歸模型進(jìn)行分析。模型一（全樣本）：lnHout=β0+式（1）中，為省份第t年數(shù)據(jù)，為全體居民人均醫(yī)療保健消費支出，Old為老年人口比例，lnIncome為全體居民人均可支配收入，Dry為少年兒童撫養(yǎng)比，Edu為人均教育年限，Cmpi為醫(yī)療保健消費價格指數(shù)，為隨機(jī)擾動項，i.year為年份虛擬變量，i.cd為省份虛擬變量。模型二（城鎮(zhèn)居民）：lnHout_u=β0+式（2）中，為城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健消費支出，lnIncome_u為城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，其余項同式（1）。模型三（農(nóng)村居民）：lnHout_c=β0+式（3）中，為農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健消費支出，lnIncome_c為農(nóng)村居民人均可支配收入，其余項同式（1）。（三）模型檢驗1.協(xié)整檢驗在兩組數(shù)據(jù)服從同階平穩(wěn)的條件下，進(jìn)一步對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行協(xié)整檢驗，以驗證兩組數(shù)據(jù)間的長期穩(wěn)定關(guān)系，若協(xié)整檢驗通過，則表明兩組數(shù)據(jù)間存在長期、穩(wěn)定的相互影響關(guān)系，可以建立回歸模型進(jìn)行分析。表3協(xié)整檢驗MethodStatisticProb.WeightedStatisticProb.Panelv-Statistic

3.732254

0.0001

3.573053

0.0002Panelrho-Statistic-5.836064

0.0000-5.841047

0.0000PanelPP-Statistic-8.028890

0.0000-8.589978

0.0000PanelADF-Statistic-2.033472

0.0210-2.271308

0.0116結(jié)果可以看出，兩組數(shù)據(jù)均通過了四組協(xié)整檢驗，表明兩組數(shù)據(jù)間存在長期穩(wěn)定的協(xié)整關(guān)系，因此可以構(gòu)建回歸模型以進(jìn)行分析。2.Hausman檢驗本文建立回歸模型為面板回歸模型，在回歸分析前需要進(jìn)一步對模型的固定效應(yīng)與隨機(jī)效應(yīng)優(yōu)劣進(jìn)行比較，從而確定模型效應(yīng)。表4Hausman檢驗chi2(5)29.80Prop>chi20.000檢驗結(jié)果顯示，Hausman顯著性為0.000<0.01在1%水平顯著，因此拒絕Hausman檢驗原假設(shè)，判定固定效應(yīng)優(yōu)于隨機(jī)效應(yīng)，因此選擇以固定效應(yīng)模型作為回歸模型。（四）回歸分析首先對西部地區(qū)全樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，結(jié)果如表5所示。表5全樣本回歸結(jié)果lnHoutCoef.Std.Err.tP>|t|95%Conf.IntervalOld3.3490.9103.6800.0001.5545.143lnIncome1.5000.11413.1900.0001.2761.725Dry-0.0110.371-0.0300.976-0.7430.721Edu-0.0900.034-2.6300.009-0.157-0.022Cmpi0.0020.0012.8900.0040.0010.004Cons-6.9300.917-7.5500.000-8.739-5.121省份控制樣本量228年份控制F（Prop>F）712.02（0.000）R-sq0.8352表5結(jié)果可以看出，在全樣本回歸中，人口老齡化對居民人均醫(yī)療保健消費支出影響系數(shù)為3.349，顯著性為0.000<0.01在1%水平顯著，表明人口老齡化程度的加深會顯著增高居民人均醫(yī)療保健消費支出數(shù)額，人口老齡化程度每上升1個單位值，則人均醫(yī)療保健消費支出水平上升3.349個單位值。此外，居民人均可支配收入、醫(yī)療保健消費價格指數(shù)均會對醫(yī)療保健消費支出產(chǎn)生顯著正向影響，人均教育年限則會對醫(yī)療保健消費支出產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響，而少年兒童撫養(yǎng)比則不會對醫(yī)療保健消費支出產(chǎn)生顯著影響，這可能是由于少年兒童撫養(yǎng)比對醫(yī)療保健消費支出具有多重影響性，產(chǎn)生了抵消作用，導(dǎo)致結(jié)果不顯著。下一步對西部地區(qū)城鎮(zhèn)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果如表6所示。表6城鎮(zhèn)樣本回歸結(jié)果lnHout_uCoef.Std.Err.tP>|t|95%Conf.IntervalOld1.3241.0471.2600.208-0.7413.389lnIncome_u1.2710.1438.9100.0000.9901.552Dry-0.5810.437-1.3300.185-1.4420.281Edu-0.1710.040-4.2400.000-0.251-0.091Cmpi0.0010.0010.4300.669-0.0020.002Cons-4.1821.25-3.350.001-6.647-1.717省份控制樣本量228年份控制F（Prop>F）292.96（0.000）R20.6302表6結(jié)果顯示，在城鎮(zhèn)樣本回歸中，人口老齡化對城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健消費支出并未產(chǎn)生顯著影響，而城鎮(zhèn)居民人均可支配收入對城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健消費支出產(chǎn)生了顯著的正向影響，同時人均受教育年限對城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健消費支出產(chǎn)生了顯著的負(fù)向影響。最后對西部地區(qū)農(nóng)村樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果如表7所示。表7農(nóng)村樣本回歸結(jié)果lnHout_cCoef.Std.Err.tP>|t|95%Conf.IntervalOld8.8541.5735.6300.0005.75211.960lnIncome_c0.3550.3221.1000.272-0.2800.989Dry0.6030.6350.9500.344-0.6491.855Edu0.1470.0582.5200.0130.0320.261Cmpi0.0010.0010.5100.610-0.0020.004Cons0.2372.5290.090.926-4.7525.225省份控制樣本量228年份控制F（Prop>F）340.50（0.000）R20.4479表7回歸結(jié)果表明，在農(nóng)村樣本的回歸分析中，人口老齡化對農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健消費支出影響系數(shù)為8.854，顯著性為0.000<0.01在1%水平顯著，表明人口老齡化顯著增高了農(nóng)村地區(qū)的人均醫(yī)療保健消費支出，人口老齡化程度每上升一個單位值，則農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費支出水平增高8.854個單位值。在控制變量方面，人均教育水平的增高會導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)的人均醫(yī)療保健消費支出水平增高，與城市地區(qū)及全樣本分析結(jié)果相反，這可能是由于我國城鄉(xiāng)教育差異性較大，城市人口受教育水平普遍較高，而隨著教育水平的繼續(xù)增高，城鎮(zhèn)地區(qū)居民將越發(fā)重視個人健康的保護(hù)，因而患病概率下降，醫(yī)療保健消費支出水平降低；而農(nóng)村居民由于受教育水平相對較低，隨著農(nóng)村居民的教育水平增高，農(nóng)村居民對醫(yī)療保健的認(rèn)知尚處于初步加深階段，農(nóng)村居民方才開始重視醫(yī)療保健服務(wù)對自身健康的重要性，特別是部分慢性疾病中老年人開始進(jìn)行治療，因而造成農(nóng)村地區(qū)人均受教育水平上升促使農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保健消費支出水平的增高。五、穩(wěn)健性檢驗本文通過替換解釋變量老年人口比例（Old）為老年人口撫養(yǎng)比（Dre）的方式進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗，檢驗結(jié)果如表8所示。表8穩(wěn)健性檢驗lnHout（_u/_c）全樣本城鎮(zhèn)農(nóng)村Dre2.234***0.9055.753***（3.82）（1.34）（5.63）lnIncome（_u/_c）1.504***1.275***0.365（13.34）（8.99）（1.13）Dry-0.188-0.6510.137（-0.52）（-1.51）（-0.22）Edu-0.088***-0.170***0.152***（-2.59）（-4.23）（2.62）Cmpi0.002***0.0010.000（2.98）（0.45）（0.56）Cons-6.910***-4.192***0.308（-7.56）（-3.36）（0.12）省份控制控制控制樣本量228228228年份控制控制控制F（Prop>F）715.64（0.000）293.26（0.000）340.46（0.000）R20.83630.63080.4506注：*代表顯著性，*為10%水平顯著，**為5%水平顯著，***為1%水平顯著。通過表8檢驗結(jié)果可以看出，在全樣本分析下，人口老齡化對居民醫(yī)療保健消費支出影響系數(shù)為2.234，在1%水平顯著；城鎮(zhèn)居民老齡化對醫(yī)療保健消費支出影響不顯著；農(nóng)村居民老齡化對醫(yī)療保健消費支出影響系數(shù)為5.753，在1%水平顯著，穩(wěn)健性檢驗結(jié)果與原回歸結(jié)果基本一致，表明本文回歸模型具有良好穩(wěn)健性，結(jié)果真實可信。六、結(jié)論與建議（一）研究結(jié)論本文基于2001-2019年西部地區(qū)12個省市的省際面板數(shù)據(jù)，建立固定效應(yīng)面板回歸模型進(jìn)行分析，得出如下結(jié)論：（1）西部地區(qū)人口老齡化對居民醫(yī)療保健消費支出水平具有顯著的正向影響，人口老齡化程度的加深會增高西部地區(qū)的居民人均醫(yī)療保健消費支出水平。（2）西部地區(qū)人口老齡化對農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健消費支出具有顯著的正向影響，而對城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健消費支出的影響并不顯著。（3）人均可支配收入水平的增長會對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健消費支出水平產(chǎn)生顯著的正向影響，而對農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費支出影響并不顯著；人均教育年限的增高會降低城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健消費支出，但同時會提升農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費支出；醫(yī)療保健消費價格指數(shù)僅在總體層面會增高西部地區(qū)居民人均醫(yī)療保健消費支出，而對城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的影響均不顯著。（二）對策建議1.重點關(guān)注西部地區(qū)農(nóng)村老齡化問題回顧本文分析結(jié)果，西部地區(qū)人口老齡化對農(nóng)村居民的人均醫(yī)療保健消費支出影響更為顯著。在原有收入不變的情況下，作為累負(fù)性的醫(yī)療保健支出增加，勢必擠占農(nóng)村居民其他消費空間，尤為體現(xiàn)于改善生活水平的支出方面，使得西部農(nóng)村居民幸福感的提升遭受抑制。與此同時，西部農(nóng)村地區(qū)人均可支配收入對醫(yī)療保健消費支出未產(chǎn)生顯著影響效果，反映出農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費觀的淡薄及偏曲，未及時投入應(yīng)有的醫(yī)療消費，有“犧牲健康換金錢”之虞，實則為往后埋下隱患。因此，在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，重點關(guān)注西部地區(qū)農(nóng)村老齡化問題，推動其醫(yī)療保健相關(guān)事業(yè)的發(fā)展，是西部農(nóng)村地區(qū)振興工作開展的必然之舉。首先，在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)保險制度體系的改革及推進(jìn)過程中，需要城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的支持。西方學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生支出影響不明顯便在于，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保體系較為完善，其為民眾支付部分能有效消抵醫(yī)療保健消費價格的上漲，并且能及時回應(yīng)居民需求之變化。同理易言之，不發(fā)達(dá)國家醫(yī)保體系有待完善，因而影響明顯。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)的人口老齡化在西部城鄉(xiāng)間影響具有差異，再次印證上述觀點。我國城鄉(xiāng)醫(yī)保尚存差距，農(nóng)村居民醫(yī)保待遇亟待提高。因此，國家應(yīng)關(guān)注西部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險制度改革，搭建具有全面性、科學(xué)性的醫(yī)保體系，進(jìn)一步解決農(nóng)村居民看病難、看病貴等痼疾，其次，回歸結(jié)果顯示，人均教育年限的增高會提升西部農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費支出。有別于整體視角下的累負(fù)性，農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費投入不足實際造成負(fù)向效應(yīng)，其增加意味亦可視為往后農(nóng)村居民健康的有益投資。由于教育水平不高，相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生意識，不足，醫(yī)療保健消費作為優(yōu)質(zhì)品時常被低估。因此，針對農(nóng)村居民醫(yī)療保健意識不強(qiáng)的問題，