研究報告-1-陜西延安供電局330kV朱家變電站事故調(diào)查報告書(摘要)一、事故概述1.事故發(fā)生時間及地點(1)2023年3月15日14時30分，陜西省延安市寶塔區(qū)朱家變電站330kV線路發(fā)生一起嚴重故障。該變電站位于延安市寶塔區(qū)朱家鎮(zhèn)，地理位置優(yōu)越，是當?shù)刂匾碾娏屑~，負責向周邊多個地區(qū)供電。故障發(fā)生時，正值當?shù)赜秒姼叻迤?，變電站負荷較大，故障發(fā)生后，周邊地區(qū)大面積停電，給當?shù)鼐用裆a(chǎn)生活帶來了嚴重影響。(2)在事故發(fā)生前，朱家變電站的330kV線路運行狀態(tài)良好，但經(jīng)過初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)故障點位于該線路的一處絕緣子串上。該絕緣子串為長期運行的設備，在使用過程中，因受外界環(huán)境、運行條件等因素的影響，出現(xiàn)了老化現(xiàn)象，導致絕緣性能下降，最終引發(fā)了故障。事故發(fā)生時，正值該線路進行日常巡視檢查，但由于當時天氣原因，檢查工作未能及時發(fā)現(xiàn)并消除潛在隱患。(3)事故發(fā)生后，朱家變電站立即啟動應急預案，組織人員進行緊急搶修。經(jīng)現(xiàn)場勘查和設備檢查，確認故障原因后，搶修人員迅速對故障設備進行了更換和修復。在確保安全的前提下，經(jīng)過數(shù)小時的緊張搶修，330kV線路于當天18時30分恢復正常運行，周邊停電區(qū)域逐步恢復供電。此次事故雖未造成人員傷亡，但對當?shù)亟?jīng)濟和社會生活造成了較大影響。2.事故原因初步判斷(1)初步判斷，此次事故的直接原因是330kV線路絕緣子串老化，導致其絕緣性能下降，在運行過程中未能有效承受電壓，最終引發(fā)閃絡故障。經(jīng)檢查，該絕緣子串已達到設計使用壽命，存在老化現(xiàn)象，這是造成事故的主要原因。(2)除了絕緣子串老化外，事故的發(fā)生也與現(xiàn)場操作人員未能及時發(fā)現(xiàn)和消除隱患有關(guān)。根據(jù)初步調(diào)查，事故發(fā)生前，該線路未進行過特殊維護和檢查，操作人員在日常巡視過程中對絕緣子串的關(guān)注度不足，未能發(fā)現(xiàn)其存在潛在的安全隱患。(3)此外，事故的發(fā)生還暴露出朱家變電站管理制度執(zhí)行不嚴的問題。變電站未能嚴格執(zhí)行設備定期維護和檢查制度，對設備的老化和潛在風險未能做到及時發(fā)現(xiàn)和整改。同時，變電站應急響應機制不夠完善，未能有效應對突發(fā)故障，導致事故發(fā)生時間較長，影響了周邊地區(qū)的供電穩(wěn)定。3.事故影響范圍及程度(1)事故發(fā)生時，正值當?shù)赜秒姼叻迤冢?30kV線路的故障導致周邊多個地區(qū)供電中斷，影響范圍涵蓋多個縣城及鄉(xiāng)鎮(zhèn)。據(jù)統(tǒng)計，受影響的用戶數(shù)量超過10萬戶，涉及居民生活、工商業(yè)生產(chǎn)等多個領域。(2)事故造成的影響程度嚴重，首先在居民生活方面，停電導致居民無法正常使用家用電器，影響了居民的日常生活。在工商業(yè)生產(chǎn)方面，停電影響了工廠企業(yè)的正常生產(chǎn)，部分企業(yè)不得不暫停生產(chǎn)線，造成一定的經(jīng)濟損失。此外，部分醫(yī)療機構(gòu)、交通信號系統(tǒng)等關(guān)鍵設施也受到停電影響，增加了社會運行的風險。(3)從社會穩(wěn)定的角度來看，此次事故引發(fā)的停電對當?shù)厣鐣刃蛟斐闪艘欢ǔ潭鹊挠绊?。為確保社會穩(wěn)定，政府部門迅速啟動應急預案，組織力量進行搶修，并在搶修過程中加強了對受影響區(qū)域的治安巡邏，確保了社會秩序的穩(wěn)定。同時，政府部門也積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，盡快恢復受影響區(qū)域的供電，以減輕事故帶來的負面影響。二、事故發(fā)生經(jīng)過1.事故前運行情況(1)事故發(fā)生前，朱家變電站330kV線路的運行狀態(tài)總體穩(wěn)定，已連續(xù)運行多年，期間未發(fā)生重大故障。變電站日常維護保養(yǎng)工作按照規(guī)定執(zhí)行，設備定期檢查和保養(yǎng)記錄完整。(2)330kV線路在事故發(fā)生前一個月內(nèi)，曾進行過一次全面巡視，未發(fā)現(xiàn)線路本體及附屬設備存在異常情況。此外，變電站內(nèi)相關(guān)設備運行參數(shù)均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)異常波動。(3)事故發(fā)生前，朱家變電站的負荷水平處于正常狀態(tài)，并未出現(xiàn)超負荷運行的情況。變電站內(nèi)操作人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，對線路的運行狀態(tài)進行實時監(jiān)控，確保了變電站的安全穩(wěn)定運行。然而，在此次事故發(fā)生前，操作人員并未發(fā)現(xiàn)330kV線路絕緣子串存在老化跡象，這也是事故發(fā)生的一個意外因素。2.事故發(fā)生過程(1)2023年3月15日14時30分，朱家變電站330kV線路發(fā)生故障。當時，變電站操作人員通過監(jiān)控畫面發(fā)現(xiàn)，330kV線路的電流、電壓等運行參數(shù)出現(xiàn)異常波動，隨即啟動了事故報警系統(tǒng)。同時，現(xiàn)場巡視人員也發(fā)現(xiàn)，故障點附近的線路存在明顯閃爍現(xiàn)象。(2)接到報警后，變電站立即組織人員前往故障現(xiàn)場進行勘查。經(jīng)初步判斷，故障原因可能為330kV線路絕緣子串老化導致的閃絡。隨后，搶修人員迅速展開搶修工作，切斷故障線路，并開始更換新的絕緣子串。(3)在搶修過程中，現(xiàn)場氣氛緊張，搶修人員克服了天氣和設備條件等困難，經(jīng)過數(shù)小時的緊張作業(yè)，于18時30分成功更換了故障絕緣子串，恢復了330kV線路的正常運行。事故發(fā)生期間，變電站通過備用線路對受影響的區(qū)域進行了臨時供電，確保了停電區(qū)域的基本生活用電需求。3.事故發(fā)現(xiàn)及應急響應(1)事故發(fā)生時，朱家變電站的監(jiān)控系統(tǒng)及時捕捉到了異常信號。監(jiān)控室的操作人員第一時間發(fā)現(xiàn)了330kV線路的電流、電壓等關(guān)鍵參數(shù)的異常波動，立即啟動了事故報警系統(tǒng)，并向值班領導及相關(guān)部門報告了情況。(2)接到事故報告后，變電站迅速啟動了應急預案。值班領導立即組織應急小組，明確了搶修任務分工，并要求各小組按照預案要求，迅速到達指定位置開展搶修工作。同時，應急小組還與當?shù)仉娏φ{(diào)度部門、政府部門等保持密切溝通，及時報告事故進展和搶修情況。(3)在應急響應過程中，變電站工作人員密切配合，確保了搶修工作的順利進行?，F(xiàn)場搶修人員迅速切斷故障線路，更換了老化絕緣子串，并在確保安全的前提下，恢復了330kV線路的正常運行。此外，為減少事故對周邊地區(qū)的影響，變電站通過備用線路對停電區(qū)域進行了臨時供電，保障了居民和企業(yè)的基本用電需求。整個應急響應過程高效有序，確保了事故得到及時處理。三、事故原因分析1.設備缺陷分析(1)事故發(fā)生后，對故障設備進行了詳細檢查，發(fā)現(xiàn)330kV線路的絕緣子串存在嚴重老化現(xiàn)象。經(jīng)分析，絕緣子串的老化主要由于長期暴露在外界環(huán)境中，受到風吹、雨淋、紫外線照射等因素的影響，導致絕緣材料性能下降，無法承受正常工作電壓。(2)進一步檢查發(fā)現(xiàn)，絕緣子串的老化還與制造工藝、設計參數(shù)等因素有關(guān)。部分絕緣子串在設計時未充分考慮長期運行環(huán)境的影響，制造過程中也存在一定的缺陷，如絕緣材料厚度不足、金屬附件焊接不牢固等，這些因素共同導致了絕緣子串的早期老化。(3)在事故設備缺陷分析中，還發(fā)現(xiàn)了一些間接原因。例如，變電站日常維護保養(yǎng)工作中，對絕緣子串的檢查力度不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除潛在隱患。此外，操作人員對絕緣子串的運行狀態(tài)關(guān)注不足，未能根據(jù)設備運行數(shù)據(jù)預測和預防故障的發(fā)生。這些因素綜合作用，最終導致了此次事故的發(fā)生。2.人員操作失誤分析(1)事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，操作人員在發(fā)現(xiàn)330kV線路異常時，未能及時采取有效措施。在監(jiān)控畫面顯示異常波動后，操作人員未能立即意識到可能存在的嚴重故障，延誤了故障處理的時機。此外，操作人員在處理異常情況時，操作程序不夠熟練，未能迅速準確地執(zhí)行應急預案。(2)在日常巡視過程中，操作人員對330kV線路絕緣子串的檢查不夠細致，未能發(fā)現(xiàn)其存在的老化跡象。這表明操作人員在巡視過程中存在疏忽，未能嚴格按照巡視規(guī)程執(zhí)行，對設備狀態(tài)的判斷存在偏差。(3)事故還暴露出操作人員對應急預案的熟悉程度不足。在事故發(fā)生時，操作人員未能迅速啟動應急預案，導致?lián)屝薰ぷ餮舆t。此外，操作人員之間的溝通協(xié)作也存在問題，未能形成有效的團隊配合，影響了事故處理的效率。這些人員操作失誤共同導致了事故的發(fā)生。3.管理及制度執(zhí)行分析(1)在管理及制度執(zhí)行方面，朱家變電站存在一定的問題。首先，變電站的設備維護保養(yǎng)制度執(zhí)行不到位，對設備的定期檢查和維護工作流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除設備的潛在隱患。(2)其次，變電站的應急預案不夠完善，應急響應流程不明確，操作人員對應急預案的熟悉程度不足，導致事故發(fā)生時，無法迅速有效地啟動應急預案，延誤了故障處理的最佳時機。(3)此外，變電站的管理制度執(zhí)行過程中，存在一定的監(jiān)督不到位現(xiàn)象。對操作人員的培訓和考核工作不夠重視，未能確保操作人員具備足夠的業(yè)務技能和安全意識，這也是導致事故發(fā)生的重要原因之一。需要進一步完善管理制度，加強監(jiān)督執(zhí)行，確保變電站的安全穩(wěn)定運行。四、事故損失及影響1.直接經(jīng)濟損失(1)事故導致朱家變電站330kV線路及附屬設備損壞，直接經(jīng)濟損失估算超過100萬元。其中，更換的絕緣子串、導線等設備成本約50萬元，設備損壞修復費用約30萬元。(2)由于停電，周邊受影響的工商業(yè)企業(yè)生產(chǎn)活動受到嚴重影響，直接經(jīng)濟損失難以估量。部分企業(yè)因停電被迫停產(chǎn)，造成產(chǎn)品積壓、訂單延誤，預計經(jīng)濟損失在200萬元以上。(3)事故還引發(fā)了社會成本，包括應急搶修期間的人力、物力投入，以及事故處理過程中產(chǎn)生的各項費用。這些間接經(jīng)濟損失使得直接經(jīng)濟損失進一步擴大，總經(jīng)濟損失預計超過300萬元。2.間接經(jīng)濟損失(1)事故引發(fā)的間接經(jīng)濟損失主要體現(xiàn)在受影響的工商業(yè)活動中。由于停電，部分企業(yè)無法正常生產(chǎn)，導致訂單延誤、產(chǎn)品積壓，進而影響企業(yè)的正常運營和市場競爭力。據(jù)統(tǒng)計，受影響的企業(yè)預計損失產(chǎn)值超過500萬元。(2)此外，事故對當?shù)鼐用裆钜苍斐闪瞬槐?，影響了居民的正常作息和日常生活。雖然通過備用線路進行了臨時供電，但供電不穩(wěn)定和部分區(qū)域停電仍然給居民帶來了諸多不便，間接經(jīng)濟損失難以估算。(3)事故還對社會造成了不良影響，包括對電力行業(yè)形象的損害、對當?shù)厣鐣刃虻母蓴_等。這些間接經(jīng)濟損失雖然難以量化，但對電力公司和當?shù)厣鐣挠绊懯巧钸h的，需要綜合考慮其社會成本。3.對電網(wǎng)穩(wěn)定性的影響(1)事故發(fā)生導致朱家變電站330kV線路故障，影響了整個電網(wǎng)的穩(wěn)定性。由于故障線路承擔著重要的供電任務，其故障直接導致了局部電網(wǎng)負荷不平衡，增加了電網(wǎng)運行風險。(2)事故發(fā)生后，為了確保電網(wǎng)穩(wěn)定，當?shù)仉娏φ{(diào)度部門采取了緊急措施，包括調(diào)整電網(wǎng)運行方式、增派備用電源等。這些措施雖然暫時緩解了供電壓力，但同時也對電網(wǎng)的整體穩(wěn)定性帶來了額外的壓力。(3)事故對電網(wǎng)穩(wěn)定性的影響還體現(xiàn)在對電力系統(tǒng)的調(diào)度和運行帶來了挑戰(zhàn)。故障處理過程中，調(diào)度部門需要實時監(jiān)控電網(wǎng)運行狀態(tài)，及時調(diào)整電網(wǎng)運行策略，以防止類似事故的再次發(fā)生。同時，此次事故也提醒了相關(guān)部門需要加強對電網(wǎng)設備的檢查和維護，確保電網(wǎng)的長期穩(wěn)定運行。五、事故責任認定1.直接責任人員(1)在此次事故中，直接責任人員為變電站當班操作員李某。經(jīng)調(diào)查，李某在發(fā)現(xiàn)330kV線路異常時，未能及時采取有效措施，延誤了故障處理的時機。此外，李某在操作過程中存在操作程序不熟練、對應急預案理解不深等問題。(2)另一名直接責任人員為負責巡視的現(xiàn)場工作人員張某。張某在巡視過程中，未能發(fā)現(xiàn)330kV線路絕緣子串的老化跡象，未能按照規(guī)定進行細致檢查，對設備狀態(tài)的判斷存在偏差。(3)事故還涉及到變電站值班領導王某。王某在事故發(fā)生時，未能及時啟動應急預案，對事故處理的決策和指揮存在不足。此外，王某對變電站日常管理制度的執(zhí)行監(jiān)督不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正操作人員的失誤。2.間接責任人員(1)事故中承擔間接責任的人員包括變電站設備管理部門負責人趙某。趙某在設備維護保養(yǎng)工作中，未能嚴格按照規(guī)定執(zhí)行設備檢查和維護工作，導致故障設備未能得到及時發(fā)現(xiàn)和更換。(2)另一位間接責任人員為變電站安全監(jiān)管部門負責人陳某。陳某在安全監(jiān)管方面存在不足，未能有效監(jiān)督和落實變電站的安全管理制度，對操作人員的培訓和安全意識教育不夠重視。(3)此外，事故還涉及到變電站主管領導張某。張某在事故發(fā)生前，未能加強對變電站的全面管理，對安全風險的預防和應對工作重視不夠，導致事故發(fā)生時，未能及時采取有效措施，降低了事故處理效率。3.責任追究情況(1)根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，對直接責任人員進行了責任追究。變電站當班操作員李某因操作失誤被給予行政記過處分，并停職接受進一步培訓。負責巡視的現(xiàn)場工作人員張某因巡視不力，被給予行政警告處分。(2)間接責任人員方面，設備管理部門負責人趙某和安全監(jiān)管部門負責人陳某因管理不善，分別被給予行政警告和通報批評。變電站主管領導張某因?qū)ψ冸娬竟芾砉ぷ髦匾暡粔?，被給予行政警告處分。(3)同時，對變電站的應急預案制定和執(zhí)行情況進行全面審查，發(fā)現(xiàn)存在不足之處。根據(jù)審查結(jié)果，對變電站的相關(guān)管理人員進行了調(diào)整，并責成相關(guān)部門對應急預案進行修訂和完善，以防止類似事故的再次發(fā)生。此外，對變電站的安全管理制度進行了梳理，加強了對操作人員的安全教育和培訓。六、事故整改措施1.設備維護及更新改造(1)為防止類似事故再次發(fā)生，朱家變電站將加強設備維護保養(yǎng)工作。將實施定期巡視和檢查制度，確保及時發(fā)現(xiàn)并處理設備缺陷。同時，對老化設備進行定期檢測，對達到使用年限的設備進行及時更換。(2)針對此次事故中暴露出的設備老化問題，朱家變電站將啟動設備更新改造計劃。計劃在未來三年內(nèi)，對變電站內(nèi)所有關(guān)鍵設備進行全面檢查和更新，包括絕緣子串、導線、變壓器等，確保設備性能滿足安全運行要求。(3)在設備維護及更新改造過程中，朱家變電站將引入先進的技術(shù)和材料，提高設備的可靠性和耐久性。同時，加強與設備供應商的合作，確保設備質(zhì)量和售后服務，降低設備故障風險。此外，還將加強對操作人員的培訓，提高他們對新設備操作和維護的技能。2.人員培訓及考核(1)為提高操作人員的安全意識和技能水平，朱家變電站將加強對人員的培訓工作。培訓內(nèi)容將包括設備操作規(guī)程、應急預案、安全知識和技能等，確保操作人員能夠熟練掌握相關(guān)知識和技能。(2)人員考核方面，朱家變電站將建立一套科學的考核體系，對操作人員的理論知識、實際操作能力和應急處理能力進行全面考核?？己私Y(jié)果將與操作人員的薪酬、晉升等掛鉤，激勵操作人員不斷提高自身素質(zhì)。(3)此外，朱家變電站還將定期舉辦安全知識競賽、應急演練等活動，增強操作人員的實戰(zhàn)經(jīng)驗。通過這些活動，提高操作人員在面對突發(fā)事件時的應變能力和團隊協(xié)作精神，確保在緊急情況下能夠迅速、有效地應對。同時，對培訓及考核結(jié)果進行持續(xù)跟蹤和評估，不斷優(yōu)化培訓內(nèi)容和考核方式，以適應變電站安全運行的需求。3.管理制度完善(1)針對此次事故暴露出的管理制度不足，朱家變電站將進行全面梳理和修訂。包括但不限于設備維護保養(yǎng)制度、應急預案、安全管理制度等，確保各項規(guī)章制度更加完善，能夠適應變電站安全穩(wěn)定運行的需要。(2)在管理制度完善過程中，朱家變電站將強化制度的執(zhí)行力度。通過定期檢查、不定期抽查等方式，確保各項制度得到有效執(zhí)行。同時，對違反制度的行為進行嚴肅處理，形成制度執(zhí)行的威懾力。(3)此外，朱家變電站還將加強與其他部門的溝通協(xié)作，形成聯(lián)動機制。在事故預防、應急處理等方面，與其他部門建立信息共享和協(xié)同作戰(zhàn)機制，共同維護電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行。通過這些措施，提升變電站整體管理水平，為用戶提供更加可靠、安全的電力服務。七、事故教訓總結(jié)1.事故暴露出的主要問題(1)事故暴露出朱家變電站設備維護保養(yǎng)工作存在缺陷。設備檢查和維護工作未能嚴格執(zhí)行，導致設備老化問題未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，最終引發(fā)故障。(2)操作人員安全意識和技能水平有待提高。在事故處理過程中，操作人員未能迅速采取有效措施，且對應急預案的執(zhí)行不夠熟練，反映出操作人員培訓和教育方面存在不足。(3)管理制度執(zhí)行不到位。變電站的安全管理制度未能得到有效執(zhí)行，對違規(guī)行為的監(jiān)督和處罰力度不夠，導致管理制度流于形式，未能起到應有的作用。這些問題共同導致了此次事故的發(fā)生。2.事故對今后工作的啟示(1)事故對今后工作的啟示之一是必須強化設備維護保養(yǎng)工作。要建立完善的設備檢查和維護制度，確保設備在最佳狀態(tài)下運行，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在隱患。(2)事故還提醒我們要重視操作人員的培訓和考核。通過加強培訓，提高操作人員的安全意識和技能水平，確保他們在面對突發(fā)事件時能夠迅速、準確地執(zhí)行操作規(guī)程。(3)此外，事故也指出了管理制度的重要性。要不斷完善和執(zhí)行管理制度，加強監(jiān)督和考核，確保制度得到有效執(zhí)行，為變電站的安全穩(wěn)定運行提供有力保障。同時，要不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高應對突發(fā)事件的能力，確保電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行。3.防范類似事故的措施(1)為防范類似事故的發(fā)生，朱家變電站將加強設備定期檢查和維護。實施設備健康管理系統(tǒng)，對關(guān)鍵設備進行實時監(jiān)控，確保設備運行狀態(tài)良好。同時，對老化設備進行及時更換，減少故障風險。(2)將加大對操作人員的培訓力度，提高他們的安全意識和應急處理能力。定期組織應急演練，確保操作人員熟悉應急預案，能夠在緊急情況下迅速、有效地進行操作。(3)完善管理制度，加強制度執(zhí)行力度。對各項安全規(guī)章制度進行修訂，確保其適應實際工作需求。同時，加強監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為進行嚴肅處理，形成制度執(zhí)行的威懾力。通過這些措施，全面提升變電站的安全管理水平，確保電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行。八、附件1.事故現(xiàn)場照片(1)事故現(xiàn)場照片顯示，330kV線路故障點附近的絕緣子串嚴重損壞，表面出現(xiàn)明顯的裂紋和燒蝕痕跡。這表明絕緣子串在故障發(fā)生前已經(jīng)存在老化現(xiàn)象，未能承受正常工作電壓