開放性舌骨斷裂查房一、前言開放性舌骨斷裂是一種相對(duì)較為少見但卻嚴(yán)重影響患者口腔功能及吞咽、呼吸等生理活動(dòng)的創(chuàng)傷性疾病。及時(shí)且有效的護(hù)理對(duì)于患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。通過本次查房，我們旨在全面梳理該病例的護(hù)理要點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提升對(duì)這類患者的護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者更好地康復(fù)。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車禍導(dǎo)致頸部受傷后出現(xiàn)吞咽困難、言語不清2小時(shí)入院。入院時(shí)可見患者頸部有一開放性傷口，出血較多，可觸及舌骨部位有明顯的骨擦感及壓痛。急診行傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后診斷為開放性舌骨斷裂?；颊呒韧眢w健康，無特殊病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生命體征患者入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，但仍需密切監(jiān)測(cè)，以防出現(xiàn)術(shù)后感染等并發(fā)癥導(dǎo)致生命體征波動(dòng)。（二）傷口情況頸部傷口敷料干燥，無明顯滲血滲液，縫線在位。傷口周圍皮膚無紅腫、壓痛，提示傷口愈合情況良好，但仍需注意觀察有無感染跡象，如傷口出現(xiàn)異味、膿性分泌物等。（三）口腔及吞咽功能患者口腔內(nèi)可見少量血性分泌物，舌體活動(dòng)受限，因舌骨斷裂影響了舌肌的附著及運(yùn)動(dòng)。吞咽時(shí)疼痛明顯，只能進(jìn)少量流食，且容易出現(xiàn)嗆咳。評(píng)估吞咽功能對(duì)于患者的營養(yǎng)攝入及康復(fù)至關(guān)重要，需要持續(xù)關(guān)注并采取相應(yīng)措施改善。（四）言語功能言語不清，發(fā)音時(shí)舌根部位運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，這與舌骨斷裂后舌的正常解剖結(jié)構(gòu)及功能改變有關(guān)。需要與言語治療師協(xié)作，共同制定康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)言語功能恢復(fù)。（五）心理狀態(tài)患者因受傷后出現(xiàn)吞咽及言語障礙，對(duì)自身康復(fù)情況擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。心理狀態(tài)會(huì)影響患者的治療依從性及康復(fù)進(jìn)程，因此心理護(hù)理不容忽視。四、護(hù)理診斷（一）疼痛與舌骨斷裂及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（二）吞咽障礙與舌骨斷裂影響舌肌運(yùn)動(dòng)及吞咽功能有關(guān)。（三）語言溝通障礙與舌骨斷裂導(dǎo)致舌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)有關(guān)。（四）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。（五）有感染的危險(xiǎn)與開放性傷口有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）疼痛護(hù)理1.目標(biāo)：減輕患者疼痛，使其疼痛程度維持在可耐受范圍內(nèi)。2.措施-評(píng)估疼痛：定時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）進(jìn)行量化評(píng)估，以便及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。-藥物止痛：根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。如患者疼痛較輕，可先采取非藥物止痛方法，如分散注意力、舒適體位等；若疼痛較重，按時(shí)給予止痛藥物，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免頸部過度活動(dòng)加重疼痛。如半臥位，可減輕傷口局部的張力，緩解疼痛。（二）吞咽障礙護(hù)理1.目標(biāo)：逐步改善患者吞咽功能，增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少嗆咳。2.措施-吞咽功能評(píng)估：與醫(yī)生、康復(fù)治療師共同對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，包括吞咽造影檢查等，以制定個(gè)性化的吞咽訓(xùn)練方案。-吞咽訓(xùn)練：-基礎(chǔ)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如舌的伸縮、上下左右運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)舌肌力量。同時(shí)進(jìn)行咀嚼訓(xùn)練，先從軟食開始，逐漸過渡到較硬食物，提高咀嚼能力。-吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：讓患者做空吞咽動(dòng)作，每次吞咽后休息片刻，再進(jìn)行下一次吞咽?？稍谕萄视?xùn)練時(shí)配合冰刺激，用冰棉棒輕輕刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，增強(qiáng)吞咽反射。-進(jìn)食指導(dǎo)：根據(jù)患者吞咽功能情況，調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)。一般采取半臥位或坐位，頭稍前傾，頸部前屈，使食物順利通過咽部。選擇合適的食物質(zhì)地，從流食、半流食逐漸過渡到軟食、普食。進(jìn)食時(shí)速度要慢，小口吞咽，避免快速進(jìn)食及大口吞咽導(dǎo)致嗆咳。-營養(yǎng)支持：對(duì)于吞咽功能嚴(yán)重障礙，經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營養(yǎng)需求的患者，遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)支持。保證鼻飼液的溫度、濃度適宜，定時(shí)定量鼻飼，防止誤吸。（三）語言溝通障礙護(hù)理1.目標(biāo)：提高患者語言溝通能力，使其能夠清晰表達(dá)自己的需求。2.措施-溝通評(píng)估：了解患者語言溝通障礙的程度及方式，如發(fā)音不清、表達(dá)困難等，以便制定針對(duì)性的溝通策略。-溝通方式選擇：對(duì)于言語不清但能理解他人語言的患者，可采用手勢(shì)、寫字板等非語言方式進(jìn)行溝通。鼓勵(lì)患者多表達(dá)，耐心傾聽，給予積極回應(yīng)，增強(qiáng)其溝通的信心。-言語康復(fù)訓(xùn)練：與言語治療師合作，對(duì)患者進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練。包括發(fā)音訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確發(fā)音，從簡單的音節(jié)開始，逐漸增加難度。進(jìn)行語言表達(dá)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者描述自己的感受、需求及日常生活中的事情，提高語言組織及表達(dá)能力。（四）焦慮護(hù)理1.目標(biāo)：緩解患者焦慮情緒，使其積極配合治療和護(hù)理。2.措施-心理支持：主動(dòng)與患者溝通，了解其內(nèi)心想法及擔(dān)憂，給予關(guān)心和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)知，減輕恐懼心理。-康復(fù)指導(dǎo)：向患者講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法，讓患者看到通過積極治療和康復(fù)訓(xùn)練可以逐漸改善癥狀，增強(qiáng)康復(fù)的信心。-社會(huì)支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。同時(shí)，可組織同病種患者交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，讓患者感受到自己并不孤單，提高其應(yīng)對(duì)疾病的能力。（五）預(yù)防感染護(hù)理1.目標(biāo)：預(yù)防傷口感染及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2.措施-傷口護(hù)理：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲血滲液等異常情況。保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。-呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔細(xì)菌滋生導(dǎo)致肺部感染。-病情觀察：密切觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)治療措施。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）傷口感染1.觀察要點(diǎn)：密切觀察傷口有無紅腫、疼痛加劇、滲液增多及異味等情況。同時(shí)觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高或出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，應(yīng)警惕傷口感染的可能。2.護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)傷口有感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加強(qiáng)傷口換藥，根據(jù)傷口情況選擇合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療。保持傷口引流通暢，如有引流管，注意觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)。（二）肺部感染1.觀察要點(diǎn)：觀察患者咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、量及質(zhì)地。注意患者有無發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。定期聽診肺部呼吸音，了解有無啰音等異常情況。2.護(hù)理措施：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，如指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰、翻身拍背等。對(duì)于咳痰無力的患者，可采用吸痰等方法保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)使用抗生素控制肺部感染。（三）吞咽功能進(jìn)一步惡化1.觀察要點(diǎn)：密切觀察患者吞咽功能變化，如吞咽困難是否加重、嗆咳次數(shù)是否增多等。評(píng)估患者經(jīng)口進(jìn)食情況及營養(yǎng)狀況，若體重持續(xù)下降、營養(yǎng)指標(biāo)異常，提示吞咽功能可能進(jìn)一步惡化。2.護(hù)理措施：及時(shí)調(diào)整吞咽訓(xùn)練方案，根據(jù)患者吞咽功能變化情況，增加或調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及方法。如仍不能有效改善吞咽功能，可能需要再次評(píng)估是否需要調(diào)整營養(yǎng)支持方式，如更換鼻飼管或采取其他營養(yǎng)補(bǔ)充途徑。七、健康教育（一）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)1.向患者及家屬詳細(xì)講解吞咽訓(xùn)練和言語康復(fù)訓(xùn)練的方法及重要性，指導(dǎo)患者在家中堅(jiān)持進(jìn)行訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練可包括口腔肌肉運(yùn)動(dòng)、吞咽動(dòng)作練習(xí)等，言語康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)行發(fā)音練習(xí)、語言表達(dá)訓(xùn)練等。2.告知患者康復(fù)訓(xùn)練需要長期堅(jiān)持，循序漸進(jìn)，不能急于求成。鼓勵(lì)患者在訓(xùn)練過程中積極配合，如有任何不適或疑問及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通。（二）飲食指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者根據(jù)吞咽功能恢復(fù)情況調(diào)整飲食。在吞咽功能未完全恢復(fù)前，繼續(xù)遵循從流食、半流食逐漸過渡到軟食、普食的原則。食物應(yīng)選擇易消化、營養(yǎng)豐富的食物，如雞蛋羹、瘦肉粥、蔬菜泥等。2.提醒患者進(jìn)食時(shí)要注意速度和姿勢(shì)，避免快速進(jìn)食及大口吞咽，防止嗆咳。進(jìn)食后不要立即平臥，可適當(dāng)活動(dòng)或保持半臥位一段時(shí)間，以利于食物消化吸收。（三）日常生活注意事項(xiàng)1.告知患者注意休息，避免頸部過度勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)，防止再次損傷。保持傷口清潔干燥，避免沾水，如傷口出現(xiàn)異常情況及時(shí)就醫(yī)。2.指導(dǎo)患者保持口腔清潔，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。定期進(jìn)行口腔檢查，預(yù)防口腔疾病的發(fā)生。（四）心理調(diào)適指導(dǎo)1.向患者強(qiáng)調(diào)積極心態(tài)對(duì)疾病康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)患者保持樂觀的情緒，面對(duì)疾病不要焦慮和恐懼。2.介紹一些心理調(diào)適的方法，如聽音樂、閱讀、與家人朋友交流等，幫助患者緩解心理壓力，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)疾病的能力。八、總結(jié)通過本次對(duì)開放性舌骨斷裂患者的查房，我們?nèi)媪私饬嘶颊叩牟∏榧白o(hù)理需求。在護(hù)理過程中，我們針對(duì)患者的疼痛、吞咽障礙、語言溝通障礙、焦慮及感染風(fēng)險(xiǎn)等問題，采取了一系列有效的護(hù)理措施，并密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。同時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了全面的健康教育