彌散性血管內凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation1.【目的規(guī)定】掌握彌散性血管內凝血(DIC)的概念、發(fā)生機制和誘因理解引起DIC的多種原發(fā)疾病和觸發(fā)原因熟悉DIC的分期、分型及各期各型的特點掌握DIC的重要臨床體現(xiàn)及其病理生理學基礎理解DIC的防治原則2.復習：凝血和纖溶3.血液凝固一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應4.XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)5.纖維蛋白生成thrombinFXIIIaCa2+Fibrin,FbnABABFibrinogen,Fbg6.抗凝機制細胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細胞

肝細胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

組織因子途徑克制物(TFPI)

蛋白C系統(tǒng)（PC）7.抗凝血酶Ⅲ(antithrombin,ATⅢ)肝細胞和內皮細胞生成絲氨酸蛋白酶克制物滅活FIXa、FXa、FXIa、FXIIa、凝血酶肝素可加強ATⅢ的作用，并增進TFPI等抗凝物質的釋放8.ThrombinProthrombinXXaIXaIXXIaFibrinogenFibrinATIIIinactivation9.組織因子途徑克制物

（tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI）由EC產(chǎn)生克制FXa的活性與TF-VIIa結合，克制外源凝血途徑10.T

F

P

IFXaTFFVIIaCa2+TFFVIIaT

F

P

IFXaCa2+11.蛋白C（PC）系統(tǒng)包括PC、血栓調整蛋白(thrombomodulin,TM)、PS、PC克制物(PCI)水解滅活FVa和FVIIIa阻礙FXa與血小板磷脂的結合刺激纖溶酶原激活物的釋放PS增強PC作用12.蛋白C與血栓調節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內皮細胞表面血栓調節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結合滅活某些凝血因子蛋白S13.纖溶系統(tǒng)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶多種組織EC腎臟內源性凝血系統(tǒng)14.FDP生成(fibrindegradationproducts)plasminFDPFbn不能聚合ABAB15.DIC的概念是臨床常見的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質入血，凝血酶增長，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床體現(xiàn)。16.病因感染性疾病腫瘤性疾病婦產(chǎn)科疾病創(chuàng)傷及手術17.感染性疾病細菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病毒性心肌炎18.腫瘤性疾病消化系統(tǒng)

胰腺癌、結腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎19.婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤初期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術20.創(chuàng)傷及手術嚴重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術、器官移植術等21.發(fā)病機制凝血和抗凝平衡破壞凝血/抗凝功能正常多種原因啟動了內源性和/或外源性凝血途徑22.XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④23.XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①24.組織損傷，啟動外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量平滑肌細胞成纖維細胞星形細胞足狀突細胞內皮細胞單核細胞嗜中性粒細胞巨噬細胞25.XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②26.內皮細胞損傷，啟動內源性凝血系統(tǒng)膠原暴露，激活內源性凝血系統(tǒng)；暴露、體現(xiàn)組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝、纖溶功能障礙ⅫⅫa

膠原表面激活（內源性凝血系統(tǒng)激活）27.內皮細胞損傷為何會導致DIC？感染、內毒素血癥、Ag-Ab復合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應，使凝血反應加劇。單核巨噬細胞、PMN和(或)T淋巴細胞TNF、IL-1、IFN、PAF、補體成分C3a、C5a和Q2膠原暴露Ⅻ28.XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③29.血細胞大量破壞，血小板激活粘附、匯集和釋放形成血小板團塊釋放ADP、TXA2等促凝物質釋放ADP細胞膜磷脂誘導體現(xiàn)組織因子30.31.Platelet32.33.血小板粘附在內皮下膠原。血小板不可逆匯集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內的血小板34.PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內皮細胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機制35.XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④36.促凝物質入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶37.誘發(fā)原因單核吞噬細胞功能受損嚴重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機體纖溶系統(tǒng)功能減少38.單核吞噬細胞功能受損清除促凝物質，如內毒素、含TF的細胞碎片、Ag-Ab復合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細胞

碎片等。Schwartzman反應見于長期大量應用糖皮質激素、反復感染或嚴重肝病39.嚴重肝功能疾?。梗┠蜃又T多在肝臟產(chǎn)生和滅活，

嚴重肝病患者，維持機體凝血、抗凝的平

衡能力低。引起肝病的病因：肝

炎病毒、Ag-Ab復合

物和某些藥物等可引

起凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時可釋放

大量TF和溶酶體酶40.血液高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)

見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期或老年

生理性高凝狀態(tài)。酸中毒

可使EC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血因子的酶活性和血小板匯集性增高，是嚴重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。

41.微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細胞匯集，血小板粘附匯集。加之在原始動因(如菌血癥與內毒素血癥)或嚴重缺氧、酸中毒和炎癥介質作用下使EC受損均有助于DIC的發(fā)生。42.機體纖溶系統(tǒng)功能減少高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者臨床上不恰當?shù)厥褂美w溶功能克制藥物43.分期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶

微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；試驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間

血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血時間延長3P試驗陽性血小板，F(xiàn)g,FDP

，3P試驗陽性，凝血酶時間延長44.3P試驗魚精蛋白副凝試驗

(plasmaprotaminparacoagulationtest，3P試驗)檢測血漿FDPprotaminprotamin45.分型按DIC發(fā)生快慢急性型慢性型亞急性型按DIC的代償狀況失代償型代償型過度代償型46.臨床體現(xiàn)出血器官功能障礙休克貧血47.出血廣泛、多種部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其他臨床體現(xiàn)，如休克史等；常規(guī)的止血藥無效。48.DIC出血的發(fā)生機制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶

水解凝血因子FDP

49.器官功能障礙重要由于廣泛的微血栓形成！DIC診斷的金原則經(jīng)典的為纖維蛋白性血栓，亦可為血小板血栓累及臟器不一樣，

可有不一樣的臨床

體現(xiàn)50.心肌51.肝52.肺53.腎臟54.腦55.休克回心血量↓出血廣泛微血栓心輸出量↓缺血、缺氧、酸中毒心肌微血栓外周血管阻力↓激肽、補體、組胺56.DIC時發(fā)生休克的特點忽然發(fā)生，常不易找出明顯的休克原因，或用原發(fā)病不能得到圓滿解釋；休克常伴有多發(fā)性出血傾向，且出血程度與休克程度不一致；初期出現(xiàn)器官功能障礙；用常規(guī)抗休克治療效果不明顯。57.微血管病性溶血性貧血microangiopathichemolyticanemia這種貧血除具有溶血性貧血的一般特性外，外周血涂片中發(fā)既有某些形態(tài)特殊的變形的紅細胞稱裂體細胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內異常變化時，故稱為微血管病性溶血性貧血。58.發(fā)生機制59.RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左，右5200）60.

DIC血象（裂體細胞）61.六、防治原則1、消除病因，治療原發(fā)病2、改善微循環(huán)3、重建凝血和纖溶間的動態(tài)平衡

肝素

新鮮血

成分輸血62.病例1女性，26歲，因停經(jīng)40+5周、胎膜早破入院。因無宮縮，行催產(chǎn)素靜滴誘導宮縮；10小時后出現(xiàn)正規(guī)宮縮且較強，并流出多量羊水。即刻病人心慌、心昏，減慢催產(chǎn)素滴速漸好轉。2小時后胎兒順娩。胎盤娩出后查宮頸有撕傷，出血不多，病人血壓即降至8/4kPa，立即迅速補液促宮縮，產(chǎn)婦血壓回升至12/9kPa，行宮頸及會陰縫合。術畢見不停有鮮血經(jīng)陰道流出，壓迫子宮后出血仍甚不凝，經(jīng)填紗條、壓迫子宮、迅速輸血輸液、縮宮、升壓、糾酸、止血等處理，仍出血不止不凝，于產(chǎn)后2小時30分死亡?？偝鲅s2800ml，輸血1500ml。63.病例2女性，20歲，因停經(jīng)36+周，腹痛伴陰道流血10小時入院。查BP21/15kPa，貧血貌，浮腫++，胎位不清，無胎心，子宮硬，明顯壓痛，宮口未開。即行剖宮產(chǎn)術。術中見腹腔內血性液體