急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）栓治療的合理用藥指南XX醫(yī)院XX科室XX醫(yī)生重要內(nèi)容壹、定義與發(fā)病機(jī)制七、二級(jí)防止二、救治原則三、溶栓前救治流程四、溶栓再灌注治療五、溶栓後的處理流程六、并發(fā)癥診斷及處理壹、STEMI定義與發(fā)病機(jī)制ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，壹般多為在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死過程的臨床綜合征。心肌總?cè)毖獣r(shí)間（即由胸痛發(fā)作開始至恢復(fù)有效心肌再灌注的總時(shí)間）決定STEMI的梗死面積和預(yù)後。心肌總?cè)毖獣r(shí)間是決定心肌梗死面積大小的最重要原因，因此，初期有效再灌注治療，尤其是3小時(shí)內(nèi)的有效再灌注治療，可以挽救大片瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心室功能，改善患者預(yù)後二、STEMI救治原則STEMI救治的關(guān)鍵理念是盡量縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間1、如不能于120分鐘內(nèi)完畢PCI，就應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。2、溶栓後3～24小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影或PCI。雖然再灌注治療是STEMI治療成功的關(guān)鍵措施，不過：1、應(yīng)初期采用有效的抗凝抗栓、鎮(zhèn)靜止痛、抗交感治療（β受體阻滯劑）、糾正低鉀血癥等綜合治療2、另首先，整體救治內(nèi)容也應(yīng)包括實(shí)時(shí)的心電、血壓監(jiān)護(hù)，除顫器等醫(yī)療必備設(shè)施的及時(shí)到位。3、應(yīng)強(qiáng)調(diào)在STEMI溶栓治療時(shí)通過實(shí)時(shí)立體的信息網(wǎng)絡(luò)會(huì)診系統(tǒng)，使基層醫(yī)院得到中心或上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)和醫(yī)療支援服務(wù)。STEMI發(fā)病3小時(shí)內(nèi)PCI溶栓三、STEMI溶栓前救治流程--迅速確立ST段抬高型心肌梗死初期診斷

FMC（初次醫(yī)療接觸）後應(yīng)盡早、盡快確立STEMI診斷，應(yīng)于10分鐘內(nèi)完畢12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄和分析，同步送檢心肌壞死標(biāo)志物。

確立STEMI診斷的重要根據(jù)①梗死性心絞痛的特點(diǎn)（程度重，時(shí)間＞20分鐘，含服硝酸甘油或異山梨酯或速效救心丸後不緩和）；②STEMI心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變（T波增寬、增高→ST-T融合抬高→ST-T單向曲線型抬高→Q波形成）；③心肌壞死標(biāo)志物水平升高[肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTn）I/T超過正常值上限2倍]1、STEMI初期并無經(jīng)典ST段單向曲線型抬高及Q波形成，僅見T波增寬增高等超急損傷期變化和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性變化；2、STEMI發(fā)病2小時(shí)內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物可不升高，故初期STEMI診斷治療不必等待心肌壞死標(biāo)志物的升高、不必等待心電圖呈經(jīng)典ST段單向曲線型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”）三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓前急診試驗(yàn)室檢查（急診第壹管血標(biāo)本聯(lián)合檢測(cè)）1、應(yīng)于肝素或溶栓治療前靜脈采血，檢測(cè)凝血指標(biāo)2、應(yīng)行血常規(guī)、血鉀等電解質(zhì)、心肌壞死標(biāo)志物及血?dú)夥治鰴z查3、根據(jù)條件提議檢測(cè)隨機(jī)血糖和血清肌酐（Scr）水平，酌情可考慮行B型尿鈉肽（BNP）或氨基末端前體B型尿鈉肽（NT-proBNP）及D-二聚體（D-Dimer）檢查上述各項(xiàng)檢查應(yīng)同步、同步、多點(diǎn)、平行進(jìn)行三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評(píng)估

STEMI溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)危險(xiǎn)評(píng)估。常見的高危STEMI患者包括：（1）高齡（尤其是老年女性）。（2）原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⑿哪I功能不全、腦血管病病史等）。（3）重要臟器出血病史（腦出血、消化道出血等）。（4）大面積心肌梗死（廣泛前壁心肌梗死、廣泛下壁心肌梗死——急性下壁、正後壁、右心室心肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死）。（5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥（惡性心律失?！倚孕膭?dòng)過速或心室顫動(dòng)、急性心力衰竭、心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥等）。（6）院前有心搏驟停三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評(píng)估

STEMI溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)危險(xiǎn)評(píng)估。

通過急性心肌梗死TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分對(duì)STEMI患者進(jìn)行初期危險(xiǎn)分層三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置1、常規(guī)處置2、抗交感治療——β受體阻滯劑（1）根據(jù)病情應(yīng)選擇合理、舒適的體位（坐位、半臥位或平臥位），防止用力活動(dòng)，以減少心臟承擔(dān)，并防止體位變化的不利影響。（2）應(yīng)予以語言安慰，心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐驚情緒。（3）應(yīng)即刻心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)理解心率、血壓、呼吸、指氧飽和度狀況；FMC10分鐘內(nèi)應(yīng)完畢12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，并作出診斷匯報(bào)，同步除顫器應(yīng)進(jìn)入備用狀態(tài)。（4）STEMI診斷壹旦確立，應(yīng)在FMC20分鐘內(nèi)完畢下列處置：①建立暢通的靜脈通路，并同時(shí)同步進(jìn)行靜脈采血（應(yīng)盡量防止肌內(nèi)注射）；②可酌情考慮不壹樣方式給氧（如鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)輔助呼吸等）；③鎮(zhèn)靜止痛：STEMI胸痛患者如無反指征，應(yīng)予以鎮(zhèn)靜止痛治療，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5分鐘反復(fù)1次，總量不適宜超過15mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、咪達(dá)唑侖、曲馬多等。STEMI初期常伴高交感張力狀態(tài)——高兒茶酚胺血癥，如無禁忌證（嚴(yán)重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘）時(shí)應(yīng)初期予以β受體阻滯劑（美托洛爾等，可含化、口服、靜脈應(yīng)用）以減少交感張力和心室顫動(dòng)閾值，防止惡性迅速性室性心律失常（室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)），同步可減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置

3、血管擴(kuò)張劑——硝酸酯類藥物4、糾正低鉀血癥—維持血鉀在正常高限水平硝酸酯類藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增長(zhǎng)冠狀動(dòng)脈血供，減少心臟前後負(fù)荷，緩和缺血性胸痛。如無低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)STEMI患者的血鉀水平，STEMI伴室性心律失常且無禁忌證時(shí)應(yīng)即刻于近心端靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈）予以補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L，以防止低血鉀有關(guān)的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置

5、ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療——關(guān)鍵治療

對(duì)于STEMI治療必備藥物，提議在基層醫(yī)院備有STEMI急救箱，包括：肝素、嗎啡、美托洛爾、利多卡因、氯化鉀及特異性纖溶酶原激活劑等靜脈制劑。抗凝治療——初期肝素化治療抗栓——抗血小板治療1、靜脈壹般肝素越早予以，患者獲益越大2、溶栓治療應(yīng)在有效的肝素抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確STEMI後應(yīng)即刻靜脈注射壹般肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓後應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），壹般需維持48小時(shí)左右。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI初期救治中，應(yīng)首選壹般肝素，壹般不以低分子肝素替代（1）阿司匹林：STEMI患者均應(yīng)立即口服阿司匹林300mg，繼以75～100mg，每曰1次。（2）氯吡格雷或替格瑞洛：STEMI患者應(yīng)盡早予以氯吡格雷300～600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/次，每曰1次。替格瑞洛具初次應(yīng)用時(shí)予以替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，繼以90mg/次，每曰2次。（3）替羅非班：對(duì)于重癥STEMI、溶栓失敗的患者可考慮酌情應(yīng)用適量替羅非班，但應(yīng)警惕：溶栓同步應(yīng)用替羅非班能增長(zhǎng)出血風(fēng)險(xiǎn)。四、STEMI溶栓再灌注治療

溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時(shí)效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應(yīng)于FMC後30分鐘內(nèi)進(jìn)行院前溶栓效果優(yōu)于入院後溶栓。為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI溶栓適應(yīng)證和禁忌證，可對(duì)照溶栓篩查表迅速作出判斷四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓的適應(yīng)證及禁忌證（1）起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲者確立STEMI診斷後，無禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。（2）患者年齡≥75歲，經(jīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡缺血或出血利弊後考慮減量或半量溶栓治療。（3）發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24小時(shí)，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。1、溶栓適應(yīng)證四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

2、溶栓禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證包括（2）相對(duì)禁忌證包括①既往任何時(shí)間腦出血病史；②腦血管構(gòu)造異常（如動(dòng)靜脈畸形）③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）④3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史；⑤可疑或確診積極脈夾層⑥活動(dòng)性出血或出血性素（不包括月經(jīng)來潮）⑦3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。①慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），需在控制血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160mmHg）開始溶栓治療②心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間＞10分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）③癡呆或已知其他顱內(nèi)病變④3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血⑤2周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺⑥感染性心內(nèi)膜炎⑦妊娠；⑧活動(dòng)性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾??；⑩正在使用抗凝藥物，國(guó)際原則化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑STEMI多為完全堵塞冠狀動(dòng)脈的紅血栓所致，而紅血栓的重要成分之壹是纖維蛋白，溶栓藥物可以直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），進(jìn)而可以降解纖維蛋白（原），增進(jìn)血栓的裂解并到達(dá)開通冠狀動(dòng)脈血管、恢復(fù)心肌灌注的目的。按對(duì)纖溶酶激活的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑[尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）]及特異性纖溶酶原激活劑[阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（ro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]STEMI靜脈溶栓治療系壹次性、關(guān)鍵性、機(jī)會(huì)性的時(shí)間窗治療，故應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑。應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)，溶栓必須在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，確診STEMI後應(yīng)即刻肝素治療：靜脈注射壹般肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓後應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），壹般需維持48小時(shí)四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑

常用溶栓劑的劑量和使用方法如四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）1、全量給藥法（總劑量100mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，予以靜脈注射rt-PA15mg，隨即0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（壹般不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（壹般不超過35mg），總劑量不超過100mg，後繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。2、半量給藥法（總劑量50mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，予以50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈注射8mg，繼以42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，後繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。尿激酶原（Pro-UK）使用方法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，予以Pro-UK壹次用量50mg，先將：20mg溶于10ml生理鹽水後，3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，其他30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。後繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑特異性纖溶酶原激活劑瑞替普酶（r-PA）使用方法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，予以10mU溶于5～10ml注射用水，靜脈注射2分鐘以上，30分鐘後反復(fù)上述劑量，後繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右替奈普酶（TNK-tPA）使用方法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，予以30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈注射（如體重＜60kg，劑量為30mg；體重每增長(zhǎng)10kg，劑量增長(zhǎng)5mg，最大劑量為50mg），後繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑

非特異性纖溶酶原激活劑（提議僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用）UK（尿激酶）對(duì)纖維蛋白無選擇性，無抗原性，不引起過敏反應(yīng)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院。提議基層醫(yī)院首選rt-PA、Pro-UK、r-PA等特異性纖溶酶原激活劑，只有在無上述藥物時(shí)選擇UK；使用方法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，予以UK150萬U溶于100ml生理鹽水或以2.2萬U/kg30分鐘內(nèi)靜脈滴入，後繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右四、STEMI溶栓再灌注治療--ST段抬高型心肌梗死溶栓療效評(píng)估溶栓開始後應(yīng)評(píng)估胸痛程度，動(dòng)態(tài)觀測(cè)心電圖ST-T、心率和節(jié)律變化，并測(cè)定心肌壞死標(biāo)志物以評(píng)價(jià)再通效果。溶栓再通成功的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：（1）溶栓後60～90分鐘內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰值提前至14小時(shí)內(nèi)。（3）溶栓後2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩和。（4）溶栓後2～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯忽然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)壹過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。但確切評(píng)價(jià)溶栓後再通效果及心肌再灌注水平還需依托冠狀動(dòng)脈造影檢查。四、STEMI溶栓再灌注治療--ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并發(fā)癥及其處理

對(duì)于STEMI患者，應(yīng)首先評(píng)價(jià)其與否具有出血的高危原因1、溶栓治療的重要風(fēng)險(xiǎn)是出血，對(duì)于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應(yīng)合適減量應(yīng)用抗凝、抗栓及溶栓藥物；2、應(yīng)用肝素時(shí)規(guī)范監(jiān)測(cè)APTT或ACT，選用橈動(dòng)脈途徑，聯(lián)合質(zhì)子泵克制劑（PPI）治療等都可減少出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于消化道出血高?；颊咛嶙h使用對(duì)CYP2C19克制作用弱的PPI泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不增長(zhǎng)再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。3、壹旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療；應(yīng)用甘露醇減少顱內(nèi)壓；4小時(shí)內(nèi)使用過壹般肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白可中和100U壹般肝素）；并立即聯(lián)絡(luò)上級(jí)PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)院。五、ST段抬高型心肌梗死溶栓後的處理流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓後的藥物治療1、抗凝、抗栓治療抗凝、抗栓是溶栓的基礎(chǔ)，溶栓應(yīng)在有效的抗凝、抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)。STEMI患者溶栓後，若未予充足抗凝、抗栓治療，會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”，血液黏度增長(zhǎng)，血栓頑固，不易疏通；因此在溶栓後應(yīng)監(jiān)測(cè)ACT或APTT，并根據(jù)ACT或APTT繼續(xù)應(yīng)用肝素12U/（kg?h）靜脈滴注，維持ACT或APTT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），壹般需維持48小時(shí)左右。48小時(shí)後可根據(jù)狀況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。溶栓後應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持雙重抗血小板治療，阿司匹林75～100mg/次，每曰1次；氯吡格雷75mg/次，每曰1次?；蛱娓袢鹇?0mg/次，每曰2次。對(duì)于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮使用吲哚布芬100mg/次，每曰2次依諾肝素使用方法：年齡＜75歲，1mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次，可使用8天；≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷劑量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次，可使用8天。無論年齡，肌酐清除率＜30ml/min者，予以1mg/kg皮下注射，每24小時(shí)1次。但仍需強(qiáng)調(diào)的是，在急性心肌梗死初期溶栓救治中，應(yīng)首選壹般肝素，壹般不以低分子肝素替代。五、ST段抬高型心肌梗死溶栓後的處理流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓後的藥物治療2、β受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可克制心室重構(gòu)、防止再發(fā)心肌梗死。因此，溶栓治療後如無禁忌證，均應(yīng)長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)于發(fā)病後24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑。提議由低劑量開始，逐漸加量。β受體阻滯劑的禁忌證包括：嚴(yán)重緩慢性心律失常、低血壓、低血容量及支氣管哮喘急性發(fā)作期。3、ACEI/血管緊張素受體拮抗劑在STEMI最初24小時(shí)內(nèi)，對(duì)前壁心肌梗死，如無低血壓（收縮壓＜100mmHg）或明確使用此類藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI；對(duì)非前壁心肌梗死、低?；颊撸ㄗ笮氖疑溲?jǐn)?shù)正常，心血管危險(xiǎn)原因控制良好，已經(jīng)接受血運(yùn)重建療）、無低血壓（收縮壓＜100mmHg）和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI也也許獲益。發(fā)病24小時(shí)後，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)予以ACEI長(zhǎng)期治療。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭體現(xiàn)，或左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，可考慮予以ARB。ACEI/ARB禁忌證包括：STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg、臨床體現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭（血肌酐水平＞265μmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI/ARB過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等。五、ST段抬高型心肌梗死溶栓後的處理流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓後的藥物治療4、他汀類藥物他汀類藥物具有多效性：調(diào)脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能、克制血小板匯集。適應(yīng)證和治療目的：所有無禁忌證的STEMI患者入院後初期開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。所有STEMI患者均應(yīng)使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L（100mg/dl）如下。心肌梗死後及早開始他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)後。五、ST段抬高型心肌梗死溶栓後的處理流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓後轉(zhuǎn)診；溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束STEMI患者溶栓治療後，3～24小時(shí)內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查；溶栓後再通指標(biāo)不明確者或溶栓失敗者，更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查和（或）PCI。當(dāng)出現(xiàn)多種并發(fā)癥（如頻發(fā)惡性室性心律失?！倚孕膭?dòng)過速/心室顫動(dòng)/交感風(fēng)暴、心力衰竭、心源性休克、機(jī)械性并發(fā)癥等）時(shí)，應(yīng)迅速聯(lián)絡(luò)上級(jí)PCI醫(yī)院，采用對(duì)應(yīng)措施，將患者盡早盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI醫(yī)院以便深入處理五、ST段抬高型心肌梗死溶栓後的處理流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓後的轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)問題轉(zhuǎn)運(yùn)原則轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)本著迅速、安全、平穩(wěn)的原則，轉(zhuǎn)運(yùn)過程應(yīng)盡量靠近病房的救治條件。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者的耐受時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)①建立信息銜接共享機(jī)制，根據(jù)交通狀況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離近來、具有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)；②運(yùn)用STEMI微信公眾平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)等多種形式傳播心電圖及必要資料至目的醫(yī)院，實(shí)行實(shí)時(shí)雙向會(huì)診，指導(dǎo)救治；③聯(lián)絡(luò)院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具有急救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者；④根據(jù)目的醫(yī)院準(zhǔn)備狀況及患者病情，直接送至導(dǎo)管室或重癥監(jiān)護(hù)室。六、并發(fā)癥診斷及處理

STEMI患者壹旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需與上級(jí)PCI醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)會(huì)診，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)診斷治療，并應(yīng)積極轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院處理ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常應(yīng)盡快開通梗死有關(guān)血管，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電生理學(xué)狀態(tài)。同步清除直接導(dǎo)致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并針對(duì)心律失常特點(diǎn)和危險(xiǎn)程度，采用非藥物（電除顫或電復(fù)律）和藥物（以靜脈藥物為主）治療，維持電生理和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。六、并發(fā)癥診斷及處理---ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常

1、迅速心律失常（1）心室顫動(dòng)①應(yīng)立即予以非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J），在未恢復(fù)有效的自主心臟搏動(dòng)之前，應(yīng)堅(jiān)持持續(xù)有效的心臟按壓，并予以人工輔助呼吸，爭(zhēng)取盡早再灌注治療；②應(yīng)靜脈使用β受體阻滯劑：a．美托洛爾：稀釋或不稀釋2.5～5.0mg靜脈注射，繼以25～50μg/（kg?min）靜脈滴注維持，如病情需要，間隔5～15分鐘可再次予以2.5～5.0mg靜脈注射；b．艾司洛爾：負(fù)荷劑量0.5mg/kg靜脈注射，繼以50μg/（kg?min）靜脈滴注維持，如療效不滿意，間隔4分鐘，可再次予以0.5mg/kg靜脈注射，靜脈維持劑量可按50～100μg/（kg?min）的間距逐漸遞增③若無靜脈β受體阻滯劑可予以利多卡因等其他抗心律失常藥物?？勺们槭褂美嗫ㄒ?0～100mg靜脈注射，繼以1～4mg/min靜脈滴注維持，必要時(shí)間隔5～10分鐘可再次予以靜脈注射，最大量不超過3mg/kg。若上述藥物無效時(shí)，可酌情予以胺碘酮靜脈注射，使用方法為：負(fù)荷劑量150mg，稀釋後10分鐘靜脈注射，繼以1mg/min靜脈滴注維持；若需要，間隔10～15分鐘可反復(fù)負(fù)荷量150mg稀釋後緩慢靜脈注射，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常狀況酌情調(diào)整，24小時(shí)靜脈最大用量不超過2.2g。值得注意的是，在合并低鉀血癥時(shí)不應(yīng)應(yīng)用胺碘酮，也許出現(xiàn)致心律失常作用；④由于初期STEMI心室顫動(dòng)患者大多合并急性絕對(duì)或相對(duì)血鉀減少，故同步應(yīng)積極予以靜脈補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L。

六、并發(fā)癥診斷及處理---

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常（2）交感風(fēng)暴：是指STEMI患者24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過速≥2次，并需要緊急治療的臨床綜合征。STEMI患者常體現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的暈厥、心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過速，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的體現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加緊、呼吸性堿中毒、心率加緊、焦急等。心電監(jiān)測(cè)記錄到反復(fù)發(fā)作的心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過速。治療措施：①電除顫/電復(fù)律：應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫/電復(fù)律以期恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在轉(zhuǎn)復(fù)心律後，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的心肺腦復(fù)蘇後治療；②抗心律失常藥物：應(yīng)首選靜脈β受體阻滯劑，使用方法用量同上，根據(jù)病情可增長(zhǎng)劑量并反復(fù)給藥；③應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀治療；④應(yīng)予以鎮(zhèn)靜、抗焦急等藥物，必要時(shí)可行冬眠療法；⑤應(yīng)盡快開通血管，恢復(fù)灌注，維持心電生理及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定六、并發(fā)癥診斷及處理---

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常（3）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：STEMI初期發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速與高交感張力狀態(tài)及低鉀血癥親密有關(guān)。治療措施：①對(duì)于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速不能自行終止或演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)者，應(yīng)予最大能量非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J）；②應(yīng)靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，使用方法用量同上；③補(bǔ)鉀：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速往往與低鉀血癥有關(guān)，故應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀水平維持在4.5～5.0mmol/L、六、并發(fā)癥診斷及處理---

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常（4）持續(xù)性室性心動(dòng)過速（5）室性期前收縮有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者可使用抗心律失常藥物（β受體阻滯劑、利多卡因或胺碘酮），無效者也可使用電復(fù)律。多源、多形性室性期前收縮或RonT型期前收縮等高危室性期前收縮可為心室顫動(dòng)先兆，常發(fā)生于高交感狀態(tài)、嚴(yán)重心肌缺血、低鉀血癥時(shí)，應(yīng)立即予以靜脈β受體阻滯劑或利多卡因及靜脈補(bǔ)鉀治療，以提高心室顫動(dòng)閾值，防止惡化發(fā)展為室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。同步應(yīng)予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療以減少交感張力。六、并發(fā)癥診斷及處理---

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常（6）再灌注性室性心律失常非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（持續(xù)時(shí)間＜30秒）和加速性室性自主心律壹般不需防止性使用抗心律失常藥物，但需嚴(yán)密觀測(cè)心電監(jiān)護(hù)，保持除顫器處在備用狀態(tài)。六、并發(fā)癥診斷及處理---

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常

2、緩慢性心律失常在竇性心動(dòng)過緩合并低血壓、二度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏2型）或三度房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩時(shí)，應(yīng)予以阿托品0.5～1mg靜脈注射，必要時(shí)可反復(fù)給藥，總量壹般不超過3mg。也可靜脈應(yīng)用山莨菪堿30～60μg/min提高心率。藥物治療無反應(yīng)、伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重緩慢性心律失常患者，提議行臨時(shí)心臟起搏治療。必要時(shí)在網(wǎng)絡(luò)會(huì)診指導(dǎo)下，盡快轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院行起搏及PCI。六、并發(fā)癥診斷及處理---急性左心衰竭、肺水腫STEMI并發(fā)急性左心衰竭多見于高齡、既往陳舊心肌梗死病史及急性大面積心肌梗死患者，需初期識(shí)別及處理。若發(fā)病在12～24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在網(wǎng)絡(luò)會(huì)診指導(dǎo)下立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行PCI。合并急性左心衰竭患者的重要臨床體現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰；查體可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速、奔馬律、兩肺尤其是肺底部可聞及啰音。六、并發(fā)癥診斷及處理---急性左心衰竭、肺水腫1、急性左心衰竭、肺水腫的治療：①端坐位，雙下肢下垂；②應(yīng)予以高流量吸氧；③應(yīng)予以袢利尿劑如呋塞米20～40mg靜脈注射，假如必要應(yīng)間隔1～4小時(shí)反復(fù)。也可交替使用托拉塞米、布美他尼等；④對(duì)無禁忌證的患者，提議予以嗎啡3mg靜脈注射，用藥過程中觀測(cè)呼吸、血壓狀況；⑤對(duì)無低血容量、低血壓患者，均應(yīng)予以靜脈滴注硝普鈉或硝酸酯類藥物。靜脈滴注硝普鈉應(yīng)由小劑量（10μg/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增長(zhǎng)至合適劑量。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)由小劑量（5～10μg/min）開始，酌情逐漸增