一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025兒童重癥醫(yī)學(xué)科膿毒癥醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的監(jiān)護(hù)儀警報(bào)聲刺破了夜的寂靜，我握著小宇（化名）滾燙的小手，看著他因呼吸急促而起伏的胸口，耳邊還回響著半小時(shí)前急診科醫(yī)生的交班：“4歲男孩，發(fā)熱4天伴精神萎靡12小時(shí)，CRP186mg/L，PCT12.3ng/ml，血壓82/50mmHg……”——這是典型的膿毒癥表現(xiàn)。作為兒童重癥醫(yī)學(xué)科（PICU）的護(hù)理組長(zhǎng)，我太清楚膿毒癥對(duì)孩子的威脅了。2024年《中國(guó)兒童膿毒癥診療專家共識(shí)》更新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)5歲以下兒童膿毒癥年發(fā)病率約1.2/1000，其中重癥膿毒癥死亡率仍高達(dá)8%-12%。更讓人心疼的是，這些孩子往往起病隱匿：可能只是一次普通感冒、中耳炎，或是家長(zhǎng)沒注意到的皮膚小膿皰，卻因未及時(shí)干預(yù)，一步步發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒癥，甚至膿毒性休克。前言今天的查房，我們以小宇為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全流程復(fù)盤，既是為了優(yōu)化這個(gè)孩子的救治方案，更是為了讓團(tuán)隊(duì)記?。涸赑ICU，每一個(gè)生命體征的波動(dòng)、每一次家長(zhǎng)的焦慮詢問、每一項(xiàng)護(hù)理操作的細(xì)節(jié)，都是與死神搶時(shí)間的“戰(zhàn)斗指令”。02病例介紹病例介紹小宇，男，4歲2個(gè)月，因“發(fā)熱4天，精神差伴少尿12小時(shí)”于2025年3月15日22:00收入PICU?，F(xiàn)病史：4天前無誘因發(fā)熱，體溫38.5℃，家長(zhǎng)予“布洛芬”退熱，熱退后精神可，未就醫(yī)；3天前體溫升至39.5℃，伴咳嗽、流清涕，當(dāng)?shù)卦\所診斷“上呼吸道感染”，予“頭孢克肟”口服（具體劑量不詳），體溫仍反復(fù)；12小時(shí)前出現(xiàn)精神萎靡，嗜睡，喚之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，6小時(shí)內(nèi)僅排尿1次（約50ml），家長(zhǎng)察覺異常急送我院。病例介紹入院時(shí)體格檢查：T39.8℃，P168次/分（正常4歲兒童90-110次/分），R42次/分（正常20-25次/分），BP80/48mmHg（正常收縮壓約95mmHg）；意識(shí)模糊，面色發(fā)灰，肢端涼（CRT4秒），皮膚可見散在充血性皮疹（壓之褪色），雙側(cè)扁桃體Ⅰ腫大，無膿點(diǎn)；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心腹無殊，肝肋下2cm；頸軟，病理征陰性。輔助檢查（入院2小時(shí)內(nèi)）：血常規(guī)：WBC22.3×10?/L（N82%），Hb112g/L，PLT89×10?/L（進(jìn)行性下降）；炎癥指標(biāo)：CRP186mg/L（正常＜10），PCT12.3ng/ml（正常＜0.5）；病例介紹生化：ALT68U/L（正常＜40），Scr89μmol/L（正常＜62），乳酸3.8mmol/L（正常＜2）；凝血功能：PT16秒（正常11-14），APTT45秒（正常25-35），D-二聚體1.2mg/L（正常＜0.5）；血培養(yǎng)（入院時(shí)）：待回報(bào)；床旁超聲：腹腔少量積液，肝脾輕度腫大。治療經(jīng)過（入院至查房前24小時(shí)）：液體復(fù)蘇：30分鐘內(nèi)快速輸注0.9%NaCl20ml/kg（共240ml），血壓升至88/52mmHg，乳酸降至2.9mmol/L；病例介紹抗感染：美羅培南40mg/kgq8h（覆蓋革蘭陰性菌）+萬(wàn)古霉素15mg/kgq6h（覆蓋耐藥革蘭陽(yáng)性菌）；支持治療：布洛芬混懸液4ml退熱，氨溴索霧化祛痰，維生素C抗氧化；監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（HR、SpO?、有創(chuàng)動(dòng)脈壓），每小時(shí)記錄尿量（目前尿量0.8ml/kg/h），動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)?、炎癥指標(biāo)。此刻，小宇仍嗜睡，但呼之能睜眼，四肢末梢轉(zhuǎn)暖（CRT2秒），血壓維持在90/55mmHg左右——這是24小時(shí)搶救的成果，但我們知道，“穩(wěn)定”只是暫時(shí)的，膿毒癥的“風(fēng)暴”可能隨時(shí)卷土重來。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估站在小宇床旁，我需要從“人”的整體去評(píng)估：他不僅是一個(gè)“膿毒癥患兒”，更是一個(gè)會(huì)因?yàn)樵樋?、?huì)想媽媽的孩子，而他的家庭正承受著巨大的心理壓力。生命體征與器官功能循環(huán)：有創(chuàng)動(dòng)脈壓92/58mmHg（目標(biāo)＞年齡校正第5百分位，4歲約＞78/42），HR145次/分（較前下降但仍快），肢端溫（CRT2秒），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常；呼吸：R32次/分（較前下降），無三凹征，SpO?98%（鼻導(dǎo)管2L/min），雙肺呼吸音對(duì)稱；腎臟：尿量0.8ml/kg/h（目標(biāo)≥1ml/kg/h），尿色深黃，Scr85μmol/L（較前略降）；神經(jīng)：意識(shí)模糊→嗜睡（GCS評(píng)分12分：睜眼3，語(yǔ)言4，運(yùn)動(dòng)5），無抽搐，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm，對(duì)光反射靈敏）；體溫：38.2℃（物理降溫后，仍高于正常）；生命體征與器官功能皮膚：皮疹未增多，無瘀斑，穿刺點(diǎn)無滲血，骶尾部皮膚完整（Braden評(píng)分16分，低風(fēng)險(xiǎn)）。2.感染灶追蹤家長(zhǎng)回憶，小宇1周前左手背被玩具刮破，當(dāng)時(shí)用創(chuàng)可貼處理，未消毒。查體見左手背有0.5cm×0.5cm結(jié)痂，周圍皮膚稍紅（皮溫略高）——這很可能是感染源！已取局部分泌物培養(yǎng)，結(jié)果待回報(bào)。3.營(yíng)養(yǎng)與代謝近4天進(jìn)食量不足平時(shí)1/3（僅喝少量粥、牛奶），入院時(shí)血糖5.2mmol/L（正常），前白蛋白150mg/L（正常200-400），提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，存在潛在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。4.心理與社會(huì)支持小宇媽媽守在床旁，眼睛紅腫，反復(fù)問：“醫(yī)生，他會(huì)不會(huì)變成傻子？”“什么時(shí)候能出院？”——家長(zhǎng)對(duì)膿毒癥的認(rèn)知幾乎為零，處于高度焦慮狀態(tài)；小生命體征與器官功能宇見到穿白大褂的人就躲，抗拒測(cè)體溫，提示分離焦慮和醫(yī)療恐懼。評(píng)估小結(jié)：小宇目前處于膿毒癥早期（未達(dá)休克標(biāo)準(zhǔn)），但存在器官功能輕度損傷（腎、肝）、凝血異常、營(yíng)養(yǎng)不足及心理應(yīng)激，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)感染進(jìn)展、器官功能變化及家庭支持需求。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1.體溫過高與細(xì)菌感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：T38.2℃（入院時(shí)39.8℃），PCT、CRP顯著升高，存在明確感染灶。2.體液不足（潛在）與發(fā)熱、攝入不足及炎癥導(dǎo)致血管通透性增加有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)少尿（0.8ml/kg/h），乳酸3.8mmol/L（提示組織灌注不足），雖經(jīng)液體復(fù)蘇后血壓回升，但尿量未達(dá)標(biāo)。3.組織灌注無效（腎、外周）與膿毒癥導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：Scr升高，尿量＜1ml/kg/h，入院時(shí)CRT4秒（提示外周灌注不足）。4.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與感染灶未完全控制、免疫功能低下有關(guān)依據(jù)：局部皮膚感染灶存在，血培養(yǎng)未回報(bào)，PLT進(jìn)行性下降（89→75×10?/L），D-二聚體升高（提示可能進(jìn)展為DIC）。護(hù)理診斷5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與發(fā)熱代謝增加、攝入不足有關(guān)依據(jù)：前白蛋白降低，近4天進(jìn)食少，體重較平時(shí)下降1kg（原16kg，現(xiàn)15kg）。016.焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：母親反復(fù)詢問病情，睡眠差，言語(yǔ)中透露出“自責(zé)”（“早知道不該自己喂藥”）。027.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢端循環(huán)差有關(guān)依據(jù)：Braden評(píng)分16分（臨界值），肢端曾發(fā)涼（可能影響皮膚血供）。0305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的核心是“精準(zhǔn)干預(yù)，預(yù)防惡化”。我們?yōu)槊總€(gè)診斷制定了可量化的目標(biāo)及具體措施：體溫過高目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)維持正常（＜37.3℃）。措施：物理降溫：溫水擦浴（避開胸腹部），退熱貼敷前額，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并記錄；藥物降溫：體溫≥38.5℃時(shí)，按醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg），避免重復(fù)使用布洛芬（已用1次）；環(huán)境控制：調(diào)節(jié)室溫22-24℃，濕度50-60%，減少蓋被（以不出汗為宜）；觀察：體溫驟降時(shí)注意有無寒戰(zhàn)、面色蒼白（警惕低體溫），出汗后及時(shí)更換衣物，避免受涼。體液不足（潛在）目標(biāo)：尿量維持≥1ml/kg/h，乳酸＜2mmol/L，血壓穩(wěn)定（收縮壓＞90mmHg）。措施：液體管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確到ml），每小時(shí)統(tǒng)計(jì)尿量（使用兒童專用尿袋）；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)評(píng)估CRT、肢端溫度、皮膚彈性，若尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)，立即通知醫(yī)生；靜脈通路維護(hù)：保持中心靜脈導(dǎo)管通暢（避免堵管、滲液），避免在輸液側(cè)肢體測(cè)血壓（影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性）；口服補(bǔ)充：待意識(shí)轉(zhuǎn)清后，鼓勵(lì)少量多次飲用口服補(bǔ)液鹽（5-10ml/次，每15分鐘1次）。組織灌注無效目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)Scr降至正常（＜62μmol/L），PLT＞100×10?/L，CRT≤2秒。措施：腎臟保護(hù)：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），監(jiān)測(cè)尿比重、尿鈉（提示腎小管功能）；微循環(huán)觀察：每4小時(shí)檢查甲床顏色、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，記錄四肢溫度（溫→暖為改善）；體位干預(yù)：平臥位時(shí)抬高下肢15-20（促進(jìn)靜脈回流），避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫腘窩（影響下肢血供）；凝血監(jiān)測(cè)：每12小時(shí)復(fù)查凝血功能，觀察皮膚有無瘀點(diǎn)、穿刺點(diǎn)滲血（警惕DIC）。有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)PCT＜2ng/ml，血培養(yǎng)陰性，局部感染灶無擴(kuò)大。措施：抗感染配合：嚴(yán)格按時(shí)間輸注抗生素（美羅培南q8h需在30分鐘內(nèi)滴完，萬(wàn)古霉素需緩慢輸注≥1小時(shí)）；感染灶處理：左手背結(jié)痂處用0.5%碘伏消毒，覆蓋無菌敷料，每日2次觀察紅腫范圍（目前1cm×1cm）；手衛(wèi)生：所有操作前嚴(yán)格六步洗手法，接觸患兒前后戴手套（降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)）；保護(hù)性隔離：限制探視（僅1名家長(zhǎng)），病房每日空氣消毒2次（紫外線+空氣凈化器）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：3天內(nèi)經(jīng)口攝入量達(dá)平時(shí)60%（約600kcal/日），1周內(nèi)恢復(fù)至正常。措施：鼻飼過渡：若意識(shí)未完全清醒，予鼻飼高熱量配方奶（1kcal/ml，100ml/q4h），輸注前回抽胃內(nèi)容物（殘留量＜50ml可繼續(xù)）；口味調(diào)整：清醒后提供溫軟、易吞咽的食物（如小米粥、蒸蛋），避免過甜/過咸（刺激咽喉）；鼓勵(lì)進(jìn)食：用小宇喜歡的卡通餐具，播放他愛聽的兒歌，媽媽在旁輕聲鼓勵(lì)（“寶寶吃一口，打敗小細(xì)菌”）；營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹測(cè)體重，每周查前白蛋白、血紅蛋白（評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6.焦慮（家長(zhǎng)）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至8分以下，能復(fù)述3項(xiàng)病情觀察要點(diǎn)。措施：信息透明：每4小時(shí)主動(dòng)向家長(zhǎng)匯報(bào)病情（“小宇今天尿量多了20ml，體溫降了0.5℃，這是好現(xiàn)象”）；知識(shí)教育：用圖卡解釋膿毒癥（“細(xì)菌進(jìn)入血液，就像壞蟲子在身體里搗亂，我們用抗生素打蟲子”），避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)；情感支持：允許媽媽握住小宇的手（戴手套），指導(dǎo)她輕拍背部安撫（“寶寶能感受到媽媽的溫度”）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)心理疏導(dǎo)：若家長(zhǎng)自責(zé)，及時(shí)糾正：“您已經(jīng)做得很好了，發(fā)現(xiàn)精神差馬上送醫(yī)，這是關(guān)鍵！”有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)215目標(biāo)：住院期間皮膚無壓紅、破損。措施：循環(huán)促進(jìn)：每日2次按摩四肢（從遠(yuǎn)端向近端），每次5分鐘（促進(jìn)血液回流）。4皮膚保護(hù)：大便后用溫水清洗臀部（避免濕巾摩擦），涂抹護(hù)臀霜；3體位變換：每2小時(shí)翻身1次（使用氣墊床），側(cè)臥位時(shí)背部墊軟枕（避免懸空）；06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膿毒癥就像“多米諾骨牌”，一個(gè)器官受累可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：膿毒性休克觀察要點(diǎn)：血壓驟降（收縮壓＜年齡校正第5百分位）、尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)、乳酸＞4mmol/L、意識(shí)障礙加重（GCS＜8分）；護(hù)理對(duì)策：立即開放第二條靜脈通路（快速補(bǔ)液），準(zhǔn)備血管活性藥物（去甲腎上腺素），配合醫(yī)生行動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估酸中毒程度）。多器官功能障礙綜合征（MODS）觀察要點(diǎn)：呼吸急促（R＞40次/分）、氧合下降（SpO?＜92%）→肺；ALT＞2倍正常、膽紅素升高→肝；PLT＜50×10?/L、PT延長(zhǎng)→凝血；護(hù)理對(duì)策：每6小時(shí)復(fù)查血?dú)?、生化，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)注意氣道管理（吸痰前后給氧，避免低氧），肝損傷時(shí)減少蛋白質(zhì)攝入（預(yù)防肝性腦?。?。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高；護(hù)理對(duì)策：避免在同一肢體反復(fù)穿刺，每日被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（屈伸踝關(guān)節(jié)、抬腿），高風(fēng)險(xiǎn)患兒（PLT正常）予低分子肝素預(yù)防（需醫(yī)生評(píng)估）。應(yīng)激性潰瘍觀察要點(diǎn)：胃管回抽有咖啡樣液體，大便潛血陽(yáng)性；護(hù)理對(duì)策：按醫(yī)囑予奧美拉唑護(hù)胃，鼻飼前確認(rèn)胃潴留量（＞100ml暫停），觀察嘔吐物顏色（血性需立即處理）。07健康教育健康教育小宇病情穩(wěn)定后，健康教育是幫助他回歸家庭的“最后一公里”。我們針對(duì)家長(zhǎng)設(shè)計(jì)了“三階段教育”：住院期（目前）核心內(nèi)容：“如何配合治療”；具體指導(dǎo)：用藥：抗生素需按時(shí)輸注（“漏掉一次，細(xì)菌可能反撲”），退熱藥物間隔至少4小時(shí)；觀察：記錄體溫（每4小時(shí)）、尿量（“尿布稱重法：濕尿布重量-干尿布重量=尿量”）、精神狀態(tài)（“能自己玩玩具就是好轉(zhuǎn)”）；感染預(yù)防：回家后檢查孩子皮膚（“小傷口用碘伏擦，別用創(chuàng)可貼悶