一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025實習(xí)醫(yī)生兒科查體醫(yī)學(xué)查房帶教課件01前言前言站在兒科病房的走廊里，聽著此起彼伏的孩童哭鬧聲和家長輕聲的安撫，我總想起自己剛當(dāng)實習(xí)醫(yī)生時的場景——面對皺著眉頭的小患者，連聽診器該怎么放都要反復(fù)確認(rèn)；看著家長急切的眼神，解釋病情時舌頭直打結(jié)。兒科查體從來不是簡單的“按流程操作”，它是醫(yī)學(xué)技能、溝通藝術(shù)與人文關(guān)懷的三重交織。對于咱們實習(xí)醫(yī)生來說，兒科查體是入門的“第一關(guān)”：孩子不會像成人那樣清晰描述不適，查體結(jié)果往往是最直接的診斷線索；嬰幼兒的生理特點與成人差異巨大，心肺聽診、腹部觸診的手法都要“量身定制”；更關(guān)鍵的是，查體過程本身就是建立信任的過程——孩子肯讓你摸肚子、聽胸口，家長愿意配合你追問病史，這比任何輔助檢查都珍貴。今天咱們的查房帶教，就從一個真實病例切入。通過“看、觸、聽、問”的全流程復(fù)盤，咱們一起把兒科查體的“里子”摸清楚。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角：4歲8個月的小語，昨天由媽媽抱著沖進(jìn)急診。孩子媽媽一見面就紅著眼眶說：“大夫，娃發(fā)燒3天了，最高39.5℃，吃了退燒藥能降點，但過幾小時又燒起來?？人栽絹碓絽柡?，昨天夜里咳得直吐，今天喘氣都有點急……”我先快速掃了眼孩子狀態(tài)：小語蜷在媽媽懷里，臉蛋通紅，呼吸頻率快（約40次/分），鼻翼有輕微扇動，能聽到喉嚨里“呼嚕呼?！钡奶跌Q音。媽媽補(bǔ)充說，孩子既往體健，沒有過敏史，上幼兒園1周前班上有小朋友得肺炎。門診查了血常規(guī)：白細(xì)胞14.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），C反應(yīng)蛋白28mg/L；胸片提示右下肺可見斑片狀浸潤影。初步診斷“支氣管肺炎（細(xì)菌性？）”，收入院治療?，F(xiàn)在是入院第2天，小語體溫仍有波動（38.2℃），咳嗽頻繁，痰黏不易咳出，食欲差，昨晚只喝了小半碗粥。03護(hù)理評估護(hù)理評估要做好兒科護(hù)理，評估必須“細(xì)到頭發(fā)絲”。咱們從三方面入手：健康史采集——“問”出關(guān)鍵昨天接班時，我特意多和小語媽媽聊了10分鐘。很多家長只說“孩子不舒服”，但細(xì)節(jié)里藏著診斷線索：比如小語咳嗽是“單聲咳”還是“連續(xù)刺激性咳”？媽媽說“夜里一躺下就咳得厲害，有時候能咳得滿臉通紅”；有沒有“犬吠樣”咳嗽？媽媽搖頭；有沒有胸痛？小語太小不會說，但媽媽發(fā)現(xiàn)她咳嗽時會用小手輕輕按胸口。這些信息能幫我們排除喉炎、胸膜炎等其他問題。還要問用藥史：媽媽說在家給孩子喂了“布洛芬混懸液”和“頭孢克肟”（但具體劑量記不清），這提示我們要關(guān)注藥物依從性和可能的胃腸道反應(yīng)——小語今天早上說“肚子不舒服”，可能和抗生素有關(guān)。體格檢查——“查”出細(xì)節(jié)查體前，我先蹲下來和小語說話：“小語今天有沒有力氣和阿姨玩‘聽診器游戲’？這個‘小喇叭’能聽到你的心跳是不是像小兔子一樣跳～”孩子害羞地笑了，手卻緊緊攥著媽媽的衣角。我讓媽媽抱著她，先查一般情況：體溫38.2℃（腋溫），呼吸42次/分（比入院時稍快），心率128次/分（正常4歲孩子心率80-120次/分，偏快），血氧飽和度95%（吸空氣下）。重點查呼吸系統(tǒng)：視診可見三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙輕度凹陷），說明存在氣道阻塞；觸診語顫增強(qiáng)（右下肺），提示肺實變；叩診右下肺濁音（和對側(cè)對比）；聽診右下肺可聞及固定中細(xì)濕啰音，深吸氣末更明顯，這是肺炎的典型體征。另外，小語口腔黏膜光滑，無皰疹（排除皰疹性咽峽炎）；腹部軟，無壓痛（排除急腹癥）；四肢溫暖，皮膚無皮疹（排除川崎病等）。輔助檢查——“對”出依據(jù)結(jié)合門診的血常規(guī)（細(xì)菌感染傾向）、胸片（右下肺炎），今天復(fù)查了血?dú)夥治觯簆H7.38（正常），PaO?88mmHg（略低，提示輕度低氧），PaCO?32mmHg（呼吸代償）。痰培養(yǎng)結(jié)果還沒出來，但經(jīng)驗性用了阿莫西林克拉維酸鉀。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷不是“套模板”，得基于評估結(jié)果“精準(zhǔn)畫像”。小語目前最突出的問題有三個：氣體交換受損與肺泡炎癥導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：呼吸增快（42次/分）、血氧95%（接近臨界值）、胸片提示肺實變。體溫過高與肺部感染導(dǎo)致致熱原釋放有關(guān)依據(jù)：體溫38.2℃，有反復(fù)發(fā)熱史，白細(xì)胞及CRP升高。清理呼吸道無效與痰液黏稠、患兒咳嗽無力有關(guān)依據(jù)：喉間痰鳴音明顯，咳嗽后痰液未排出，家長訴“咳到吐但沒見痰”。潛在并發(fā)癥：心力衰竭與缺氧、感染導(dǎo)致心肌負(fù)荷增加有關(guān)依據(jù)：心率偏快（128次/分），呼吸急促，需警惕病情進(jìn)展。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)要“可衡量、可操作”，措施要“分層次、有重點”。咱們一條一條來：（一）氣體交換受損——48小時內(nèi)血氧維持≥96%，呼吸頻率≤35次/分措施：1.體位管理：協(xié)助小語取半臥位（抬高床頭30），背后墊軟枕，避免壓迫胸部。昨天查房時我發(fā)現(xiàn)實習(xí)醫(yī)生小張直接讓孩子平躺，這會加重呼吸困難，得注意糾正。2.氧療護(hù)理：目前吸空氣下血氧95%，暫不吸氧，但需密切監(jiān)測（每2小時測一次）。如果低于95%，立即給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧（0.5-1L/min），避免高濃度氧導(dǎo)致二氧化碳潴留。3.環(huán)境控制：保持病房濕度50%-60%（用濕度計監(jiān)測），溫度22-24℃，減少冷空氣刺激。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）體溫過高——24小時內(nèi)體溫峰值降至38℃以下，無高熱驚厥措施：1.物理降溫：體溫＜38.5℃時，用溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝（避開胸腹部）；小語昨天抗拒貼退熱貼，我就換了個說法：“這個小貼貼是涼絲絲的小冰塊，幫你的小腦袋降降溫～”她就乖乖讓貼了。2.藥物降溫：體溫≥38.5℃時，按體重給予布洛芬（10mg/kg），服藥后30分鐘復(fù)測體溫，記錄出汗情況（避免脫水）。小語媽媽總擔(dān)心“退燒藥傷腎”，我特意解釋：“按劑量短期用很安全，燒退了孩子舒服些，也能減少身體消耗?！?.補(bǔ)液支持：鼓勵小語喝溫水（少量多次，每次50ml），今天早上她喝了200ml蘋果汁（含電解質(zhì)），這比強(qiáng)行灌白開水更有效。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）清理呼吸道無效——24小時內(nèi)痰液變稀，咳嗽后能排出部分痰液措施：1.霧化吸入：用生理鹽水2ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸1ml霧化（每日2次），霧化前幫小語清理鼻腔（用生理鹽水滴鼻），避免霧滴被鼻痂阻擋。2.胸部物理治療：霧化后15分鐘拍背排痰。手法是手掌呈空心狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開脊柱和腰部），每次5-10分鐘。小語一開始怕癢，我就拉著她的手一起拍：“咱們給小肺寶寶撓撓背，讓痰寶寶滑出來～”她咯咯笑的時候，呼吸反而更放松。3.藥物輔助：口服氨溴索（7.5mg/次，每日3次），稀釋痰液。注意觀察有無惡心、嘔吐（胃腸道反應(yīng)）。潛在并發(fā)癥——住院期間不發(fā)生心力衰竭措施：1.密切監(jiān)測：每4小時記錄心率、呼吸、血壓（小語今天上午心率120次/分，比昨天下降，是好現(xiàn)象）；觀察有無煩躁不安、面色蒼白、尿少（提示心衰早期）。2.控制輸液速度：今天靜脈補(bǔ)液是1/3張含鈉液（100ml），用輸液泵控制在5ml/h（避免過快增加心臟負(fù)荷）。3.減少耗氧：盡量集中操作（比如量體溫、聽心肺一起做），避免小語過度哭鬧（必要時讓媽媽抱著安撫）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒科病情變化快，“早發(fā)現(xiàn)、早處理”是關(guān)鍵。結(jié)合小語的情況，重點觀察以下并發(fā)癥：膿胸/膿氣胸——最常見的肺炎并發(fā)癥觀察要點：體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升；呼吸突然加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱；叩診濁音（膿胸）或鼓音（氣胸）；聽診呼吸音減弱或消失。護(hù)理對策：一旦懷疑，立即通知醫(yī)生，配合做胸部B超或穿刺。穿刺時安撫小語（可以給個玩具握在手里），術(shù)后觀察穿刺點有無滲液、滲血。心力衰竭——最危險的并發(fā)癥觀察要點：心率＞160次/分（排除哭鬧）；呼吸＞60次/分，口周發(fā)紺；肝臟短時間內(nèi)增大（肋下＞3cm）；尿量減少（＜1ml/kg/h）。護(hù)理對策：立即取半坐位，吸氧（2-4L/min），限制輸液量，遵醫(yī)囑用利尿劑（如呋塞米）和強(qiáng)心劑（如西地蘭）。操作時動作要快，但語氣要穩(wěn)：“小語別怕，阿姨給你打個小針針，很快就不難受了～”中毒性腦病——易被忽視的并發(fā)癥觀察要點：持續(xù)高熱伴煩躁或嗜睡；抽搐（小語今天沒有，但要和家長強(qiáng)調(diào)“如果突然抽了，別抱起來，側(cè)頭防窒息”）；前囟隆起（小語已4歲，前囟閉合，但要觀察有無頭痛、嘔吐）。護(hù)理對策：保持安靜，避免刺激；抽搐時用壓舌板（裹紗布）防止舌咬傷，記錄抽搐時間和部位；遵醫(yī)囑用甘露醇降顱壓。07健康教育健康教育兒科護(hù)理的“后半程”在家庭。小語媽媽昨天拉著我的手說：“大夫，我們回家后該咋照顧娃？”我整理了份“小語專屬指南”，也和大家分享：對家長——“會觀察、會護(hù)理”1.病情監(jiān)測：記錄體溫（每天4次）、咳嗽頻率（比如“白天咳10次，夜里咳5次”）、痰液性狀（“白黏痰”還是“黃膿痰”）。如果出現(xiàn)“呼吸時肋骨間凹進(jìn)去”“嘴唇發(fā)紫”“半天沒尿”，立即來醫(yī)院。012.用藥指導(dǎo)：抗生素要按療程吃（即使不燒了也要吃完7天），不要和牛奶、果汁同服（會影響吸收）；退燒藥間隔至少6小時，24小時不超過4次。小語媽媽總忘記喂藥時間，我教她在手機(jī)設(shè)鬧鐘，還畫了個表格貼在藥盒上。023.飲食調(diào)理：恢復(fù)期吃清淡易消化的（粥、軟面條），避免甜膩（會生痰）、辛辣（刺激呼吸道）。小語愛吃草莓，我說“可以吃，但一次別超過5顆，太涼的話用溫水泡泡”。03對患兒——“不害怕、不抗拒”小語出院后還要做1周霧化，我教她“吹氣球游戲”：“每次霧化時，把面罩輕輕扣在臉上，像吹氣球一樣慢慢吸氣，再輕輕呼氣，這樣藥藥就能跑到小肺里打敗細(xì)菌啦～”她跟著學(xué)，還說“阿姨，我要當(dāng)‘吹氣球小冠軍’！”08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的病房門口，小語正舉著聽診器給布娃娃“看病”，媽媽在旁邊笑著說：“這娃現(xiàn)在可神氣了，說長大要當(dāng)‘小醫(yī)生’?！边@場景讓我想起帶教的意義——我們教的不只是“怎么聽濕啰音”“怎么算退燒藥劑量”，更是一種“以患兒為中心”的思維方式：查體前先蹲下來，和孩子平視；問病史時多聽家長“沒說完的話”；做操作時把“為什么”