山東省醫(yī)保藥房管理辦法一、總則（一）目的為加強山東省醫(yī)保藥房管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員用藥安全、有效、經(jīng)濟，根據(jù)國家及山東省有關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于山東省行政區(qū)域內(nèi)取得《藥品經(jīng)營許可證》并通過醫(yī)保定點資格認(rèn)定的醫(yī)保藥房。（三）基本原則醫(yī)保藥房管理應(yīng)遵循依法依規(guī)、誠實守信、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、嚴(yán)格監(jiān)管的原則，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。二、醫(yī)保藥房設(shè)立與變更（一）設(shè)立條件1.具有合法有效的《藥品經(jīng)營許可證》，并符合藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）要求。2.配備與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的、經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門注冊的執(zhí)業(yè)藥師或其他依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員。3.具有與所經(jīng)營藥品相適應(yīng)的營業(yè)場所、設(shè)備、倉儲設(shè)施以及衛(wèi)生環(huán)境。4.具有健全的藥品質(zhì)量管理、醫(yī)保服務(wù)管理等規(guī)章制度。5.符合醫(yī)保定點相關(guān)政策規(guī)定的其他條件。（二）申請與審批1.申請人向所在地縣級醫(yī)療保障部門提出醫(yī)保定點申請，并提交相關(guān)材料，包括申請書、《藥品經(jīng)營許可證》副本、營業(yè)執(zhí)照副本、執(zhí)業(yè)藥師注冊證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理文件等。2.縣級醫(yī)療保障部門對申請材料進(jìn)行初審，初審合格的報市級醫(yī)療保障部門。3.市級醫(yī)療保障部門組織現(xiàn)場評估，重點評估藥房的藥品管理、人員配備、服務(wù)設(shè)施、醫(yī)保管理等情況。4.經(jīng)評估合格的，確定為醫(yī)保定點藥房，并簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（三）變更管理1.醫(yī)保藥房變更名稱、地址、法定代表人、經(jīng)營范圍等重要事項的，應(yīng)在變更前30日內(nèi)向原審批部門提出申請，并提交相關(guān)證明材料。2.審批部門按照設(shè)立程序進(jìn)行審核，審核通過的辦理變更手續(xù)，重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。三、藥品管理（一）藥品采購1.醫(yī)保藥房應(yīng)從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)采購藥品，索取并留存供貨單位的資質(zhì)證明文件、發(fā)票等。2.建立藥品采購記錄，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)企業(yè)、供貨單位、采購日期等，采購記錄應(yīng)保存至藥品有效期滿后1年，不得少于5年。3.嚴(yán)禁從非法渠道采購藥品，不得采購假藥、劣藥。（二）藥品儲存1.按照藥品的儲存要求，設(shè)置相應(yīng)的倉庫和儲存設(shè)備，確保藥品儲存條件符合規(guī)定。2.對藥品進(jìn)行分類儲存，藥品與非藥品、內(nèi)用藥與外用藥、處方藥與非處方藥應(yīng)分開存放；易串味的藥品、中藥材、中藥飲片以及危險品等應(yīng)與其他藥品分開存放。3.定期對庫存藥品進(jìn)行盤點，做到賬、貨相符。發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題應(yīng)及時處理，并記錄相關(guān)情況。（三）藥品銷售1.嚴(yán)格執(zhí)行處方藥與非處方藥分類管理制度，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方銷售，藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方，對處方所列藥品不得擅自更改或代用。2.銷售藥品應(yīng)開具合法有效的銷售憑證，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、價格、生產(chǎn)企業(yè)等信息，銷售憑證應(yīng)保存至藥品有效期滿后1年，不得少于5年。3.不得虛假宣傳藥品療效，不得誘導(dǎo)、誤導(dǎo)參保人員超量、超范圍購藥。四、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員管理1.醫(yī)保藥房應(yīng)配備熟悉醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)知識和操作技能的專（兼）職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保服務(wù)管理工作。2.執(zhí)業(yè)藥師或其他藥學(xué)技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格履行職責(zé)，為參保人員提供合理用藥指導(dǎo)，確保醫(yī)保用藥安全有效。3.定期組織醫(yī)保管理人員和從業(yè)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。（二）醫(yī)保結(jié)算1.按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供醫(yī)保費用結(jié)算服務(wù)。2.準(zhǔn)確記錄參保人員的醫(yī)保消費信息，及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得分解住院、掛床住院、虛報費用等騙取醫(yī)?；鹦袨?。（三）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.醫(yī)保藥房應(yīng)配備與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接的設(shè)備和軟件，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運行。2.按照醫(yī)保信息系統(tǒng)的要求，及時維護(hù)和更新藥品信息、醫(yī)保政策信息等，保證信息的準(zhǔn)確性和及時性。3.妥善保管醫(yī)保信息系統(tǒng)的賬號和密碼，不得泄露給他人，防止醫(yī)保信息安全事故發(fā)生。（四）醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督1.設(shè)立醫(yī)保服務(wù)投訴舉報電話和信箱，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督。2.對參保人員的投訴舉報應(yīng)及時受理、調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。3.定期對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。五、醫(yī)保費用管理（一）醫(yī)保費用結(jié)算1.醫(yī)保藥房應(yīng)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費用結(jié)算。2.結(jié)算時應(yīng)提供真實、準(zhǔn)確的醫(yī)保費用明細(xì)清單，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、價格、醫(yī)保支付金額等信息。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保費用進(jìn)行審核，審核通過后按照規(guī)定支付醫(yī)保費用。（二）醫(yī)保費用控制1.醫(yī)保藥房應(yīng)建立醫(yī)保費用控制管理制度，加強對醫(yī)保費用的監(jiān)測和分析。2.合理控制藥品庫存，避免藥品積壓和浪費，降低醫(yī)保費用支出。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得擅自使用目錄外藥品，確因病情需要使用的，應(yīng)告知參保人員并經(jīng)其同意。（三）醫(yī)保費用違規(guī)處理1.對違反醫(yī)保費用管理規(guī)定的醫(yī)保藥房，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理，包括拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。2.對騙取醫(yī)?；鸬男袨?，將依法依規(guī)追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任，涉嫌犯罪的移交司法機關(guān)處理。六、監(jiān)督檢查（一）監(jiān)督檢查主體縣級以上醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保藥房進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.藥品管理情況，包括藥品采購、儲存、銷售等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定。2.醫(yī)保服務(wù)管理情況，包括人員配備、醫(yī)保結(jié)算、信息系統(tǒng)管理、服務(wù)監(jiān)督等情況。3.醫(yī)保費用管理情況，包括費用結(jié)算、費用控制、違規(guī)處理等情況。4.其他與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的情況。（三）監(jiān)督檢查方式1.日常檢查：定期或不定期對醫(yī)保藥房進(jìn)行現(xiàn)場檢查，查看相關(guān)資料和實際經(jīng)營情況。2.專項檢查：針對醫(yī)保管理中的重點問題或群眾反映強烈的問題進(jìn)行專項檢查。3.智能監(jiān)控：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)等技術(shù)手段對醫(yī)保藥房的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行實時監(jiān)控。（四）檢查結(jié)果處理1.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門應(yīng)下達(dá)整改通知書，要求醫(yī)保藥房