健康評(píng)估：皮膚黏膜出血的診斷與檢查演講人：日期:目錄02皮膚黏膜出血的病因分類01皮膚黏膜出血的臨床表現(xiàn)03診斷性檢查流程04實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義05影像學(xué)與其他輔助檢查06鑒別診斷與病例分析01皮膚黏膜出血的臨床表現(xiàn)出血點(diǎn)（瘀點(diǎn)）的特征與意義出血點(diǎn)定義小于2mm的出血點(diǎn)稱為瘀點(diǎn)，是皮膚或黏膜下的微小血管破裂所致。特征描述出血點(diǎn)通常呈現(xiàn)為紅色或暗紅色斑點(diǎn)，不高于皮膚表面，壓之不褪色。病理意義瘀點(diǎn)出現(xiàn)可能表示血小板數(shù)量減少或功能障礙，也可能是凝血因子缺乏或血管壁異常。紫癜的典型表現(xiàn)與病因紫癜定義直徑大于2mm的出血斑稱為紫癜，是皮膚或黏膜下的較大血管破裂所致。典型表現(xiàn)病因分析紫癜通常呈現(xiàn)為紅色或暗紅色斑片，可高出皮膚表面，壓之褪色。紫癜可由血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常等多種原因引起，需進(jìn)一步診斷鑒別。123瘀斑特點(diǎn)皮下血腫是血液在皮下組織中積聚形成的腫塊，通常高于皮膚表面，呈青紫色或暗紅色。皮下血腫表現(xiàn)區(qū)分要點(diǎn)瘀斑通常范圍較大，但深度較淺；皮下血腫則范圍較小，但深度較深。通過觸摸可明顯感覺到皮下血腫的質(zhì)地和邊界。瘀斑是皮下出血形成的斑片狀改變，通常直徑大于5mm，顏色可由紅色逐漸變?yōu)榍嘧仙?。瘀斑和皮下血腫的臨床區(qū)分02皮膚黏膜出血的病因分類血小板異常（減少/功能缺陷）血小板減少性紫癜常見疾病包括特發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜等。030201血小板功能缺陷如血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征等。繼發(fā)性血小板減少如感染、藥物影響、骨髓增生異常綜合征等。如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、Ehlers-Danlos綜合征等。血管壁結(jié)構(gòu)或功能異常遺傳性血管壁異常如過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜等。獲得性血管壁異常如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納肉芽腫等。血管炎如血友病甲、血友病乙、血友病丙等。凝血功能障礙性疾病凝血因子缺乏如異常纖維蛋白原血癥、肝素樣物質(zhì)增多癥等。凝血因子功能異常如抗凝藥物過量、狼瘡抗凝物質(zhì)等。循環(huán)抗凝物質(zhì)增多03診斷性檢查流程體格檢查要點(diǎn)（皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)等）皮膚檢查皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫，以及皮疹的分布、顏色、大小、形狀等特征。黏膜檢查口腔、鼻腔、結(jié)膜、陰道等部位的黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑、潰瘍或糜爛，以及分泌物的性狀和量。關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，評(píng)估關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。血常規(guī)檢查紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量及形態(tài)，評(píng)估貧血、感染及血小板減少等情況。凝血功能檢查凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標(biāo)，評(píng)估凝血功能是否正常。實(shí)驗(yàn)室檢查核心項(xiàng)目（血常規(guī)、凝血功能）骨髓穿刺檢查骨髓象，了解骨髓造血功能及有無(wú)異常細(xì)胞增生。束臂試驗(yàn)檢查毛細(xì)血管脆性，輔助診斷血管性紫癜等疾病。特殊檢查（骨髓穿刺、束臂試驗(yàn)）04實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)與形態(tài)分析血小板計(jì)數(shù)反映血小板生成、分布和消耗情況，減少可見于再障、急性白血病、急性放射病等，增多可見于原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥等。血小板形態(tài)血小板平均體積（MPV）正常血小板為圓形或橢圓形，異常形態(tài)血小板可見于血小板減少性疾病、骨髓增生性疾病等。反映血小板的體積大小，MPV增高表示血小板體積較大，見于血栓性疾病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等；MPV降低表示血小板體積較小，見于再障、脾亢等。123凝血功能檢查（PT/APTT/纖維蛋白原）反映外源性凝血途徑的功能，延長(zhǎng)見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏或功能異常，以及獲得性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏等。凝血酶原時(shí)間（PT）反映內(nèi)源性凝血途徑的功能，延長(zhǎng)見于血友病A、B、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏或功能異常，以及循環(huán)抗凝物質(zhì)增多等?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（APTT）是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，增高見于糖尿病、急性心肌梗死等，降低見于重癥肝病、DIC等。纖維蛋白原（Fbg）骨髓檢查主要用于造血系統(tǒng)疾病的診斷，如各類白血病、貧血、多發(fā)性骨髓瘤等，以及某些感染性疾病的診斷，如感染性心內(nèi)膜炎的骨髓培養(yǎng)。適應(yīng)癥骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)骨髓增生程度、細(xì)胞比例和形態(tài)變化，以及異常細(xì)胞等。如骨髓增生極度活躍，以原始細(xì)胞為主，提示急性白血??；骨髓增生減低，以成熟淋巴細(xì)胞為主，提示再障；發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞，如印戒細(xì)胞、漿細(xì)胞等，有助于診斷多發(fā)性骨髓瘤等。結(jié)果解讀骨髓檢查的適應(yīng)癥與結(jié)果解讀05影像學(xué)與其他輔助檢查X線在血液系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用骨骼改變X線能清晰顯示骨骼的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對(duì)于血液系統(tǒng)腫瘤如多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等骨骼改變的檢測(cè)具有重要意義?？v隔與心包X線可觀察縱隔與心包的形態(tài)和密度，對(duì)于判斷血液系統(tǒng)腫瘤是否侵犯縱隔與心包具有重要價(jià)值。腫瘤鈣化部分血液系統(tǒng)腫瘤如血管瘤、畸胎瘤等可在X線下觀察到鈣化影，有助于診斷。肺部浸潤(rùn)某些血液系統(tǒng)腫瘤如白血病、淋巴瘤等可浸潤(rùn)肺部，X線可顯示肺部浸潤(rùn)的征象，如肺門淋巴結(jié)腫大、肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)等。束臂試驗(yàn)出血點(diǎn)計(jì)數(shù)出血點(diǎn)形態(tài)判讀意義將血壓計(jì)袖帶縛于上臂，加壓至收縮壓與舒張壓之間，持續(xù)5分鐘，觀察前臂屈側(cè)皮膚是否出現(xiàn)出血點(diǎn)。取前臂屈側(cè)皮膚，計(jì)數(shù)在5分鐘內(nèi)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)數(shù)量，超過10個(gè)為陽(yáng)性。觀察出血點(diǎn)的形態(tài)，如呈圓形、橢圓形或點(diǎn)狀，以及出血點(diǎn)的顏色、大小等，有助于判斷毛細(xì)血管的受損程度。毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性，提示血管壁結(jié)構(gòu)或功能異常，可能是血管性紫癜、血小板減少性紫癜等疾病的臨床表現(xiàn)。毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)的操作與判讀生化全套對(duì)肝腎功能的評(píng)估肝臟功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）等，可反映肝臟的代謝和解毒功能。電解質(zhì)與酸堿平衡檢測(cè)血鈉、血鉀、血鈣等電解質(zhì)以及酸堿平衡指標(biāo)，有助于判斷肝腎功能對(duì)電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力。腎功能指標(biāo)包括血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等，可反映腎臟的排泄功能。蛋白質(zhì)代謝檢測(cè)總蛋白、白蛋白等指標(biāo)，可反映肝臟合成功能和腎臟排泄功能，以及體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝狀況。06鑒別診斷與病例分析發(fā)病特點(diǎn)血小板減少性紫癜是一種以血小板減少為特征的出血性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚及臟器的出血性傾向以及血小板顯著減少。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆啵谐墒煺系K，血小板功能一般正常。出血表現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，黏膜出血（如鼻衄、牙齦出血）、內(nèi)臟出血（如消化道出血、尿血）等。分類特發(fā)性血小板減少性紫癜、繼發(fā)性血小板減少性紫癜和血栓性血小板減少性紫癜。血小板減少性紫癜的典型表現(xiàn)01020304血友病如維生素K缺乏癥、嚴(yán)重肝病等，也會(huì)導(dǎo)致凝血因子缺乏和出血傾向，需進(jìn)行鑒別診斷。其他凝血因子缺乏癥實(shí)驗(yàn)室檢查血友病患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血因子活性降低，可進(jìn)一步進(jìn)行基因檢測(cè)以明確診斷。血友病為一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，共同特征是活性凝血活酶生成障礙，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，輕微創(chuàng)傷后出血傾向。血友病與其他凝血因子缺乏癥血管性血友病的診斷線索出血表現(xiàn)血