二、病例介紹：用真實(shí)案例打開“復(fù)合傷護(hù)理”的切口演講人01病例介紹：用真實(shí)案例打開“復(fù)合傷護(hù)理”的切口02護(hù)理評(píng)估：從“表象”到“本質(zhì)”的“多維度掃描”03護(hù)理診斷：從“問題”到“干預(yù)”的“精準(zhǔn)定位”04并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防患于未然”的“關(guān)鍵戰(zhàn)役”05健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的“延續(xù)護(hù)理”06總結(jié)：復(fù)合傷護(hù)理的“三個(gè)關(guān)鍵詞”目錄去年深秋的急診夜班，120送來一位32歲的車禍患者——這是我今年經(jīng)手的第17例復(fù)合傷病例。推床滑過走廊時(shí)，他左小腿開放性骨折的斷端還在滲血，右側(cè)胸廓隨著呼吸出現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)，鼻腔插著的氧管里，血氧飽和度始終在85%徘徊。那一刻我攥著護(hù)理評(píng)估單的手微微發(fā)顫，不是因?yàn)榛艁y，而是太清楚：復(fù)合傷的護(hù)理從來不是“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”，它像解一團(tuán)亂麻，每一步都要精準(zhǔn)、有序，還要帶著溫度。一、前言：為什么說“復(fù)合傷護(hù)理”是創(chuàng)傷護(hù)理的“硬骨頭”？在急診工作的第8年，我越來越深刻體會(huì)到：隨著交通、建筑行業(yè)的發(fā)展，復(fù)合傷（兩種或以上不同致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體造成的損傷）的發(fā)生率逐年攀升。2023年《中國創(chuàng)傷救治藍(lán)皮書》顯示，復(fù)合傷占創(chuàng)傷患者的28.7%，其死亡率是單一傷的3-5倍。與單純骨折或腦震蕩不同，復(fù)合傷的“復(fù)合”不僅是損傷部位的疊加，更是病理生理的連鎖反應(yīng)——比如胸部損傷可能引發(fā)低氧血癥，進(jìn)而加重顱腦損傷的腦水腫；開放性傷口的感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)干擾骨折愈合；疼痛和恐懼還可能誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍……這對(duì)護(hù)理提出了更高要求：既要“眼觀六路”關(guān)注各系統(tǒng)變化，又要“抓大放小”把握主要矛盾，更要“未雨綢繆”預(yù)防并發(fā)癥。就像我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說的：“復(fù)合傷護(hù)理不是‘打補(bǔ)丁’，是給患者的生命系統(tǒng)做‘動(dòng)態(tài)維護(hù)’。”01病例介紹：用真實(shí)案例打開“復(fù)合傷護(hù)理”的切口病例介紹：用真實(shí)案例打開“復(fù)合傷護(hù)理”的切口以去年11月收治的患者李某為例（經(jīng)家屬同意后整理）：基本信息：男，32歲，建筑工人，因“車禍致全身多處疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”入院；致傷因素：車禍中被撞擊（機(jī)械性損傷）+車輛起火致雙上肢淺二度燒傷（熱力損傷）；損傷評(píng)估：?顱腦：左側(cè)顳部頭皮裂傷（長約5cm），GCS評(píng)分13分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)6分）；?胸部：右側(cè)第4-6肋骨骨折（連枷胸），呼吸頻率32次/分，右肺呼吸音減弱；?四肢：左脛腓骨開放性骨折（GustiloⅡ型），右肱骨閉合性骨折；?其他：雙上肢前臂、手背淺二度燒傷（面積約8%TBSA），血壓90/55mmHg（休克早期）。病例介紹：用真實(shí)案例打開“復(fù)合傷護(hù)理”的切口送醫(yī)時(shí)患者意識(shí)模糊，反復(fù)說“喘不上氣”，左手死死攥著護(hù)士的衣角。他妻子哭著說：“他昨天剛說攢夠錢要給孩子買鋼琴……”那一刻我突然明白，護(hù)理復(fù)合傷患者，護(hù)的是身體，更要護(hù)著背后的一個(gè)個(gè)家庭。02護(hù)理評(píng)估：從“表象”到“本質(zhì)”的“多維度掃描”護(hù)理評(píng)估：從“表象”到“本質(zhì)”的“多維度掃描”面對(duì)復(fù)合傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我習(xí)慣用“ABCDE”法（Airway氣道，Breathing呼吸，Circulation循環(huán)，Disability神經(jīng)功能，Exposure暴露/環(huán)境控制）為框架，但會(huì)根據(jù)具體傷情調(diào)整優(yōu)先級(jí)。以李某為例：首要評(píng)估：氣道與呼吸（黃金5分鐘）患者入院時(shí)呼吸急促（32次/分），口唇發(fā)紺，右側(cè)胸廓有反常運(yùn)動(dòng)（吸氣時(shí)內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸）。我立即觸診皮下氣腫（無），聽診右肺呼吸音（減弱但未消失），判斷為連枷胸導(dǎo)致的“矛盾呼吸”。這一步必須快——缺氧超過4分鐘就可能造成不可逆腦損傷。次優(yōu)評(píng)估：循環(huán)與出血（關(guān)鍵30分鐘）血壓90/55mmHg（休克早期），心率120次/分，左小腿傷口持續(xù)滲血（每5分鐘浸透1塊紗布）。立即建立2路靜脈通道（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一路快速補(bǔ)液（乳酸林格液500ml/15分鐘），另一路準(zhǔn)備輸血（交叉配血已完成）。同時(shí)用無菌敷料加壓包扎左小腿傷口——開放性骨折的出血控制比單純加壓更復(fù)雜，要避免壓迫血管，但又要有效止血。全面評(píng)估：各系統(tǒng)與心理狀態(tài)（貫穿全程）神經(jīng)系統(tǒng)：每15分鐘復(fù)查GCS評(píng)分（從13分升至14分，提示顱內(nèi)壓未進(jìn)一步升高）；燒傷創(chuàng)面：雙上肢水皰直徑＜5cm，基底紅潤（淺二度特征），觸痛明顯；心理狀態(tài)：清醒后反復(fù)問“我還能干活嗎？”（焦慮源于經(jīng)濟(jì)壓力和角色喪失）。記得當(dāng)時(shí)帶教護(hù)士小周問：“老師，為什么還要評(píng)估心理？”我指著監(jiān)護(hù)儀上飆升的心率說：“恐懼會(huì)讓他血壓波動(dòng)，影響止血；焦慮會(huì)抑制免疫，增加感染風(fēng)險(xiǎn)——心理評(píng)估就是‘隱形的生命體征’?！?3護(hù)理診斷：從“問題”到“干預(yù)”的“精準(zhǔn)定位”護(hù)理診斷：從“問題”到“干預(yù)”的“精準(zhǔn)定位”基于評(píng)估結(jié)果，李某的主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.氣體交換受損：與連枷胸導(dǎo)致的矛盾呼吸、肺不張有關(guān)；2.組織灌注不足：與失血性休克、有效循環(huán)血量減少有關(guān)；3.急性疼痛：與多發(fā)骨折、燒傷創(chuàng)面有關(guān)；4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與開放性骨折、燒傷創(chuàng)面暴露有關(guān)；5.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。這里要特別注意“排序”——呼吸和循環(huán)是生命支持的基礎(chǔ)，必須優(yōu)先解決。就像我們科的老主任常說：“護(hù)理診斷不是‘列清單’，是‘排兵布陣’，先保命，再治病，最后顧身心?！蔽?、護(hù)理目標(biāo)與措施：從“目標(biāo)”到“落地”的“精準(zhǔn)施策”氣體交換受損——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)氧飽和度≥95%措施：?立即協(xié)助醫(yī)生行“胸壁加壓固定”（用沙袋1kg壓于右側(cè)胸壁反常運(yùn)動(dòng)處）；?高流量吸氧（6L/min），5分鐘后復(fù)查血氧（升至90%）；?每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背（從平臥位→30側(cè)臥位），鼓勵(lì)深呼吸（“用鼻子慢慢吸，像聞花香那樣”）；?監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律（每10分鐘記錄1次），發(fā)現(xiàn)“三凹征”立即通知醫(yī)生（本例未出現(xiàn)）。（二）組織灌注不足——目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)血壓≥100/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：?快速補(bǔ)液（前30分鐘輸入1000ml乳酸林格液），同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液2U；?每15分鐘測量血壓（從90/55→105/68mmHg），每小時(shí)記錄尿量（導(dǎo)尿后第1小時(shí)尿量40ml，達(dá)標(biāo)）；?保暖（加蓋毛毯，避免低體溫加重凝血障礙）。氣體交換受損——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)氧飽和度≥95%（三）急性疼痛——目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)NRS疼痛評(píng)分≤4分（滿分10分）措施：?藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑靜注帕瑞昔布40mg（非甾體類，避免影響凝血）；?非藥物鎮(zhèn)痛：用燒傷上肢未受傷的部位輕握壓力球（分散注意力），播放患者手機(jī)里的兒歌（他說“我閨女愛聽這個(gè)”）；?評(píng)估疼痛：每30分鐘用臉譜量表（針對(duì)文化程度不高的患者更直觀）復(fù)查（從8分降至3分）。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱（T≤38.5℃），創(chuàng)面無膿性分泌氣體交換受損——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)氧飽和度≥95%物措施：?開放性骨折處理：用0.9%氯化鈉+3%過氧化氫沖洗傷口（順序不能錯(cuò)！先生理鹽水沖掉異物，再過氧化氫殺菌），無菌敷料覆蓋；?燒傷創(chuàng)面處理：用無菌剪刀剪破水皰（保留皰皮），涂抹磺胺嘧啶銀乳膏（廣譜抗菌），外層用凡士林紗布+無菌紗布包扎；?監(jiān)測感染指標(biāo)：每8小時(shí)測體溫（本例最高37.8℃），每日查血常規(guī)（白細(xì)胞從12×10?/L降至9×10?/L）。（五）焦慮——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者能說出2條康復(fù)信心來源措施：?信息支持：用手機(jī)播放同類患者康復(fù)視頻（“看，張師傅和你一樣骨折，現(xiàn)在能自己走路了”）；?經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“農(nóng)民工醫(yī)療救助基金”（他妻子后來握著我的手哭：“能省一萬多，夠給孩子交學(xué)費(fèi)了”）；?家庭支持：允許妻子全程陪護(hù)（她握著丈夫的手說：“咱閨女等你回家教她彈鋼琴呢”）。04并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防患于未然”的“關(guān)鍵戰(zhàn)役”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防患于未然”的“關(guān)鍵戰(zhàn)役”復(fù)合傷最棘手的就是并發(fā)癥，它們像“定時(shí)炸彈”，可能在任何時(shí)刻引爆。李某住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測了以下3類：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察：每2小時(shí)聽雙肺呼吸音（有無濕啰音），監(jiān)測氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）（本例始終＞300，未達(dá)標(biāo)）；護(hù)理：保持半臥位（30-45），避免誤吸（喂食時(shí)用小勺，叮囑“慢慢咽”）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察：每4小時(shí)查凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）（本例D-二聚體0.8μg/ml，正常＜1.0）；護(hù)理：避免反復(fù)穿刺（用留置針），注射后按壓5分鐘（防止皮下瘀斑）。深部組織感染觀察：左小腿傷口有無紅腫熱痛（本例第3天局部皮溫37.2℃，無滲液），定期做細(xì)菌培養(yǎng)（未檢出致病菌）；護(hù)理：換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套，鋪洞巾），更換的敷料立即密封丟棄（防止交叉感染）。有天夜班，我發(fā)現(xiàn)李某的右肺底出現(xiàn)少量濕啰音，氧飽和度從98%降至95%——這是ARDS的早期信號(hào)！立即通知醫(yī)生，調(diào)整氧流量至8L/min，30分鐘后指標(biāo)恢復(fù)正常。后來和同事復(fù)盤時(shí)我說：“并發(fā)癥的觀察，拼的是‘細(xì)節(jié)敏感度’——多聽一聲呼吸，多看一眼監(jiān)護(hù)儀，可能就救回一條命。”05健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的“延續(xù)護(hù)理”健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的“延續(xù)護(hù)理”李某出院前3天，我們開始做健康教育。這不是“發(fā)張傳單”，而是“定制化指導(dǎo)”：康復(fù)指導(dǎo)（針對(duì)家屬）教會(huì)妻子“軸線翻身法”（保持軀干平直，避免骨折移位）；01示范“燒傷創(chuàng)面換藥流程”（洗手→揭紗布→涂藥膏→包扎，強(qiáng)調(diào)“動(dòng)作要輕”）；02叮囑“功能鍛煉時(shí)間表”（術(shù)后2周開始被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，4周后在助行器輔助下站立）。03用藥指導(dǎo)（針對(duì)患者）用“藥盒分區(qū)法”：把鈣片、抗生素、止痛藥分別放在紅、藍(lán)、綠格子里（“紅色早上吃，藍(lán)色中午吃，綠色晚上吃”）；強(qiáng)調(diào)“抗生素必須吃完”（“不能癥狀好了就停，否則容易耐藥”）。心理支持（針對(duì)全家）建立“康復(fù)打卡群”（我、管床醫(yī)生、患者、妻子），每天分享康復(fù)進(jìn)展（“今天能扶著墻走5步啦！”）；推薦“創(chuàng)傷后心理調(diào)適”公眾號(hào)（里面有“如何和家人溝通焦慮”的文章）。出院那天，李某坐著輪椅，左手舉著女兒畫的“爸爸加油”圖畫，說：“護(hù)士姑娘，等我能走路了，一定來給你們送錦旗?！蔽彝饾u遠(yuǎn)去的背影，突然想起剛?cè)胄袝r(shí)老師說的話：“護(hù)理復(fù)合傷患者，就是在和時(shí)間、和創(chuàng)傷‘搶人’——但更重要的是，要讓他們覺得，‘活著，還有希望’。”06總結(jié)：復(fù)合傷護(hù)理的“三個(gè)關(guān)鍵詞”總結(jié)：復(fù)合傷護(hù)理的“三個(gè)關(guān)鍵詞”回顧這例患者的護(hù)理全程，我想用三個(gè)詞概括復(fù)合傷護(hù)理的核心：011.“系統(tǒng)思維”：不能只盯著一個(gè)傷口或一個(gè)指標(biāo)，要像“下棋”一樣，每一步都考慮對(duì)其他系統(tǒng)的影響；022.“動(dòng)態(tài)調(diào)整”：護(hù)理措施不是“寫在教案里的固定步驟”，要根據(jù)患者的反應(yīng)隨時(shí)修