自行服藥免責(zé)協(xié)議書范本一、協(xié)議書概述

本協(xié)議書旨在明確患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人之間的責(zé)任界限，規(guī)范自行服藥行為。在此，甲方（患者）與乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人）就甲方自行服用乙方提供的藥品或醫(yī)療用品達(dá)成以下協(xié)議：

1.協(xié)議目的：通過本協(xié)議，確保甲方在自行服藥過程中，若出現(xiàn)任何不良反應(yīng)或意外，乙方不承擔(dān)法律責(zé)任。

2.協(xié)議主體：甲方為自行服用藥品或醫(yī)療用品的患者，乙方為提供藥品或醫(yī)療用品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人。

3.協(xié)議內(nèi)容：本協(xié)議包括但不限于甲方自行服藥的背景、乙方提供的藥品或醫(yī)療用品信息、雙方責(zé)任劃分、爭議解決方式等。

二、協(xié)議內(nèi)容

1.甲方自行服藥背景

甲方因自身健康狀況，自行決定服用乙方提供的藥品或醫(yī)療用品。甲方承諾已充分了解藥品或醫(yī)療用品的使用說明，并在服用前已咨詢專業(yè)人士意見。

2.乙方提供的藥品或醫(yī)療用品信息

乙方提供的藥品或醫(yī)療用品包括但不限于以下內(nèi)容：

（1）藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠家等信息。

（2）醫(yī)療用品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、有效期等信息。

（3）藥品或醫(yī)療用品的使用說明、注意事項(xiàng)、禁忌癥等。

3.雙方責(zé)任劃分

（1）甲方責(zé)任：甲方自行負(fù)責(zé)藥品或醫(yī)療用品的購買、儲(chǔ)存、使用，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）乙方責(zé)任：乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的藥品或醫(yī)療用品信息，并確保藥品或醫(yī)療用品的質(zhì)量。

（3）免責(zé)條款：甲方在服用藥品或醫(yī)療用品過程中，若出現(xiàn)任何不良反應(yīng)或意外，乙方不承擔(dān)法律責(zé)任。乙方提供的藥品或醫(yī)療用品信息僅供參考，甲方在使用過程中如遇任何不適，應(yīng)立即停止服用并咨詢專業(yè)人士。

4.爭議解決方式

如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

三、協(xié)議生效及終止

1.協(xié)議生效：本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.協(xié)議終止：本協(xié)議在以下任一情況下終止：

（1）甲方服用藥品或醫(yī)療用品的行為違反國家法律法規(guī)。

（2）雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。

（3）本協(xié)議約定的其他終止情形。

四、其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議的修改、補(bǔ)充和終止均應(yīng)以書面形式進(jìn)行。

甲方（患者）：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人）：____________________

簽訂日期：____________________

附件：

1.藥品或醫(yī)療用品使用說明

2.藥品或醫(yī)療用品相關(guān)信息

四、協(xié)議其他條款

1.保密條款

甲方同意對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及其履行過程中的任何信息予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。

2.不可抗力條款

因不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或履行困難時(shí)，雙方均不承擔(dān)責(zé)任。不可抗力包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為、社會(huì)異常事件等。

3.法律適用與管轄

本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行、終止及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

4.協(xié)議份數(shù)

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

5.協(xié)議附件

本協(xié)議附件作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

五、協(xié)議簽署

1.甲方代表（簽字）：

甲方單位（蓋章）：

2.乙方代表（簽字）：

乙方單位（蓋章）：

六、協(xié)議執(zhí)行

1.雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定，履行各自的權(quán)利和義務(wù)。

2.甲方在服用藥品或醫(yī)療用品過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，如有疑問，應(yīng)及時(shí)咨詢乙方。

3.乙方應(yīng)確保提供的藥品或醫(yī)療用品質(zhì)量，對(duì)甲方的疑問給予及時(shí)、準(zhǔn)確的解答。

七、協(xié)議的變更與解除

1.本協(xié)議的變更和解除，應(yīng)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式進(jìn)行。

2.在本協(xié)議有效期內(nèi)，任何一方未經(jīng)對(duì)方同意，不得擅自變更或解除本協(xié)議。

八、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議因以下原因終止：

a.協(xié)議約定的終止條件成就；

b.雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；

c.任何一方違反協(xié)議約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行；

d.法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

2.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理相關(guān)事宜，包括但不限于藥品或醫(yī)療用品的退回、剩余款項(xiàng)的結(jié)算等。

九、通知與送達(dá)

1.雙方之間的通知、文件及其他通訊，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并按照以下地址送達(dá)：

甲方地址：____________________

乙方地址：____________________

2.通知送達(dá)之日為通知到達(dá)對(duì)方或?qū)Ψ街付ǖ氖占藭r(shí)起生效。

本協(xié)議自甲乙雙方代表簽字蓋章之日起生效，特此證明。

甲方（患者）代表簽字：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人）代表簽字：____________________

簽訂日期：____________________

附件：

1.藥品或醫(yī)療用品使用說明

2.藥品或醫(yī)療用品相關(guān)信息

3.乙方資質(zhì)證明文件（如有）

十、協(xié)議的補(bǔ)充與修訂

1.本協(xié)議的補(bǔ)充和修訂，必須以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字蓋章。

2.任何對(duì)協(xié)議的補(bǔ)充和修訂，均應(yīng)視為協(xié)議的一部分，具有同等法律效力。

十一、協(xié)議的附件

1.本協(xié)議的附件是本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.附件包括但不限于以下內(nèi)容：

a.藥品或醫(yī)療用品的詳細(xì)清單；

b.藥品或醫(yī)療用品的使用說明；

c.任何其他與協(xié)議執(zhí)行相關(guān)的文件。

十二、爭議解決

1.在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。

十三、協(xié)議的解除與終止

1.本協(xié)議的解除或終止，必須按照法律規(guī)定的程序和條件進(jìn)行。

2.在協(xié)議解除或終止后，雙方應(yīng)立即停止履行各自的權(quán)利和義務(wù)。

十四、協(xié)議的放棄

1.任何一方對(duì)另一方的違約行為，不得視為對(duì)類似違約行為的默許或放棄追索權(quán)。

2.任何一方放棄對(duì)另一方的違約行為的追索權(quán)，不得視為對(duì)其他違約行為的放棄。

十五、協(xié)議的轉(zhuǎn)讓

1.未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得將本協(xié)議的權(quán)利和義務(wù)全部或部分轉(zhuǎn)讓給第三方。

2.如一方未經(jīng)對(duì)方同意轉(zhuǎn)讓本協(xié)議，該轉(zhuǎn)讓無效，受讓人不得享有本協(xié)議項(xiàng)下的任何權(quán)利。

十六、協(xié)議的完整性與效力

1.本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就協(xié)議事項(xiàng)的完整協(xié)議，取代了之前就同一事項(xiàng)的所有口頭或書面協(xié)議。

2.本協(xié)議的任何部分無效，不影響其他部分的有效性。

十七、最終條款

1.本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充或終止，均應(yīng)以書面形式作出，并由雙方簽字蓋章。

2.本協(xié)議的解釋和執(zhí)行均應(yīng)以中文為準(zhǔn)。

甲方（患者）代表簽字：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人）代表簽字：____________________

簽訂日期：____________________

附件：

1.藥品或醫(yī)療用品使用說明

2.藥品或醫(yī)療用品相關(guān)信息

3.乙方資質(zhì)證明文件（如有）

4.本協(xié)議的補(bǔ)充和修訂文件（如有）

十八、協(xié)議的執(zhí)行監(jiān)督

1.本協(xié)議的執(zhí)行情況，由雙方共同監(jiān)督。

2.任何一方發(fā)現(xiàn)對(duì)方違反協(xié)議約定的行為，應(yīng)及時(shí)提出，并要求對(duì)方采取糾正措施。

3.如一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)要求對(duì)方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

十九、協(xié)議的履行地點(diǎn)

1.本協(xié)議的履行地點(diǎn)為乙方提供的藥品或醫(yī)療用品的交貨地點(diǎn)。

2.如無特殊約定，履行地點(diǎn)為乙方注冊(cè)地的地址。

二十、協(xié)議的續(xù)簽

1.如雙方同意繼續(xù)合作，本協(xié)議可續(xù)簽。

2.續(xù)簽協(xié)議應(yīng)遵循本協(xié)議的訂立原則，并按照本協(xié)議的約定執(zhí)行。

二十一、協(xié)議的存檔

1.本協(xié)議及其附件應(yīng)妥善保管，雙方各保留一份正本。

2.如有需要，雙方應(yīng)提供本協(xié)議的副本供查閱或證明。

二十二、協(xié)議的生效條件

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議的生效，以雙方均已履行各自的生效條件為前提。

二十三、協(xié)議的生效日期

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.如有特殊情況，協(xié)議的生效日期由雙方另行約定。

二十四、協(xié)議的解除條件

1.本協(xié)議的解除，應(yīng)按照協(xié)議約定的條件進(jìn)行。

2.任何一方違反協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。

二十五、協(xié)議的終止條件

1.本協(xié)議的終止，應(yīng)按照協(xié)議約定的條件進(jìn)行。

2.如協(xié)議終止，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理相關(guān)事宜。

二十六、協(xié)議的執(zhí)行期限

1.本協(xié)議的執(zhí)行期限自生效之日起，至協(xié)議約定的終止日期止。

2.如無特殊約定，協(xié)議的執(zhí)行期限為一年。

二十七、協(xié)議的遵守與執(zhí)行

1.雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定，履行各自的義務(wù)。

2.如有任何爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決，如協(xié)商無果，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

二十八、協(xié)議的簽署日期

本協(xié)議自甲乙雙方代表簽字蓋章之日起生效，特此證明。

甲方（患者）代表簽字：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人）代表簽字：____________________

簽訂日期：____________________

附件：

1.藥品或醫(yī)療用品使用說明

2.藥品或醫(yī)療用品相關(guān)信息

3.乙方資質(zhì)證明文件（如有）

4.本協(xié)議的補(bǔ)充和修訂文件（如有）

二十九、協(xié)議的履行通知

1.雙方應(yīng)按照協(xié)議約定履行通知義務(wù)，確保對(duì)方能夠及時(shí)了解協(xié)議履行情況。

2.通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并按照協(xié)議中指定的地址送達(dá)。

3.任何通知的送達(dá)，均視為已送達(dá)至對(duì)方。

三十、協(xié)議的附件

1.本協(xié)議的附件包括但不限于以下內(nèi)容：

a.藥品或醫(yī)療用品的詳細(xì)清單；

b.藥品或醫(yī)療用品的使用說明；

c.任何其他與協(xié)議執(zhí)行相關(guān)的文件；

d.任何雙方同意加入的補(bǔ)充協(xié)議或附件。

三十一、協(xié)議的更新與修正

1.本協(xié)議的更新與修正，需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式進(jìn)行。

2.更新或修正后的內(nèi)容，將自動(dòng)成為本協(xié)議的一部分，具有同等法律效力。

三十二、協(xié)議的爭議解決機(jī)制

1.雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決協(xié)議執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的爭議。

2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院解決。

三十三、協(xié)議的履行期限

1.本協(xié)議的履行期限自雙方簽字蓋章之日起計(jì)算。

2.協(xié)議履行期限的延長，需經(jīng)雙方書面同意。

三十四、協(xié)議的不可分割性

1.本協(xié)議的各個(gè)條款構(gòu)成一個(gè)不可分割的整體，任何一方不得單獨(dú)主張其中某一部分的無效。

三十五、協(xié)議的完整性

1.本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就協(xié)議事項(xiàng)的完整協(xié)議，取代了之前就同一事項(xiàng)的所有口頭或書面協(xié)議。

三十六、協(xié)議的簽署與生效

1.本協(xié)議由甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

2.本協(xié)議的生效，以雙方均履行了簽署和生效的相關(guān)手續(xù)為前提。

三十七、協(xié)議的簽署地點(diǎn)

1.本協(xié)議的簽署地點(diǎn)為雙方約定或協(xié)議中指定的地點(diǎn)。

三十八、協(xié)議的履行地點(diǎn)

1.本協(xié)議的履行地點(diǎn)為甲乙雙方約定的地點(diǎn)。

三十九、協(xié)議的遵守與執(zhí)行

1.雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定，履行各自的義務(wù)。

2.任何一方違反協(xié)議約定，另一方有權(quán)要求其承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

四十、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議的終止，應(yīng)按照協(xié)議約定的條件進(jìn)行。

2.任何一方違反協(xié)議約定，另一方有權(quán)解