2024年玉田縣醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進(jìn)方案

一、指導(dǎo)思想

落實(shí)醫(yī)院擔(dān)當(dāng)?shù)母黜?xiàng)功能任務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化、制度化、規(guī)

范化、管理水平，為患者供應(yīng)平安、有效、便利、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，增加醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。特

制定此持續(xù)改進(jìn)方案。

二、制定依據(jù)

（一）《河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2024年版）

（二）上級(jí)文件要求。

（三）本院相關(guān)規(guī)定。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

（一）院級(jí)管理組織

設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)，在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下成立：醫(yī)療質(zhì)量

管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管

理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、臨床路徑管理委員會(huì)、技術(shù)管理委員會(huì)、

醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)。

醫(yī)院質(zhì)量平安管理委員會(huì)主任由劉長(zhǎng)杰院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)，副主任由各位副院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)，成員由相

關(guān)職能科室主任擔(dān)當(dāng)，辦公室設(shè)在質(zhì)管辦。

醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)職責(zé)：

1、醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和平安管理的特地組織，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和平安

管理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院質(zhì)量和平安管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)

委員會(huì)的工作。

2、在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進(jìn)方案》、

工作安排、質(zhì)量目標(biāo)，建立健全本院的各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度和流程。

3、督促各管理委員會(huì)依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量和平安管理目標(biāo)，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工

作，仔細(xì)研討本事域內(nèi)相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與平安工作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)

量持續(xù)改進(jìn)。

4、聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量目標(biāo)和工作安排；剛好探討解決醫(yī)院質(zhì)量

與平安管理存在的問題，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)。

5、定期開展質(zhì)量與平安教化和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量與平安意識(shí)。

（二）部門質(zhì)量管理組織

在醫(yī)院各相關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)主任領(lǐng)導(dǎo)下，成立各部門質(zhì)量和平安管理組織，由各位副

院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng)，設(shè)有醫(yī)療醫(yī)技組、護(hù)理組、藥事組、控感組、醫(yī)保農(nóng)合組、設(shè)備組、綜合管

理組檢查小組。

各部門質(zhì)量管理組織職責(zé)：

1、在組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，各部門質(zhì)量管理組織依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進(jìn)

方案》，組織制定本部門工作安排及改進(jìn)方案。

2、組織制定、完善本部門質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)考核方案和相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程和

考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法、質(zhì)量指標(biāo)。

3、定期、不定期組織對(duì)本部門方案的執(zhí)行狀況、制度落實(shí)狀況、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行狀況進(jìn)行考核。

對(duì)考核結(jié)果等進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、反饋并提出改進(jìn)措施。

4、重點(diǎn)檢查評(píng)價(jià)質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、擔(dān)心全因素以及操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（尤其是

核心制度、患者平安目標(biāo)）、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)狀況和科室質(zhì)量指標(biāo)完成狀況。

5、負(fù)責(zé)組織本部門員工工作質(zhì)量與平安管理的教化與培訓(xùn)工作。

（三）科室質(zhì)量與平安管理小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與平安管理的第一責(zé)任人。

各科室質(zhì)量與平安管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干3-5人組成，分工明確，

責(zé)任到人。

科質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章、制度和職責(zé)，按任務(wù)要求

完成質(zhì)量目標(biāo)。

2、負(fù)責(zé)制定本科室質(zhì)量與平安工作安排、木科室質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改進(jìn)方案及考核

方案和相關(guān)培訓(xùn)安排。

3、對(duì)科室質(zhì)量與平安狀況進(jìn)行定期、不定期檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋，

提出改進(jìn)措施并督導(dǎo)落實(shí)。

4、對(duì)本科室質(zhì)量與平安指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析；對(duì)改進(jìn)取得的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提

出改進(jìn)措施。

5、運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

6、對(duì)本科室人員進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、?？茖W(xué)問和應(yīng)急實(shí)力等的

教化和培訓(xùn)。

四、醫(yī)院質(zhì)量方針、總體目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量總目標(biāo)、各部門/科室質(zhì)量目標(biāo)

（一）醫(yī)院質(zhì)量方針：

救死扶傷，以人為本；技術(shù)領(lǐng)先，精益求精；

優(yōu)質(zhì)服務(wù)，平安誠信；團(tuán)結(jié)協(xié)作，持續(xù)改進(jìn)。

（二）總體目標(biāo)：

以《河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》為基本標(biāo)準(zhǔn)，確定我院質(zhì)量總體目標(biāo)。

第一章至第六章質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：

基本標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)與90而、B級(jí)與60%、A級(jí)320%；

核心標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)100%、B》70%、A=20%。

第七章監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)

量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)、醫(yī)院感染限制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)以上六項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行率100%,

六項(xiàng)指標(biāo)中各個(gè)項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率符合相關(guān)規(guī)定。

（三）醫(yī)療質(zhì)量總目標(biāo)：

1、政府指令性任務(wù)完成率100%

2、醫(yī)療平安（不良）事務(wù)每百張床位年報(bào)告215件，醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事務(wù)報(bào)告制度的知

曉率295%

3、患者平安目標(biāo)知曉率295%

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特別檢查、特別治療履行患者告知率100%

5、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘，合格率275%

6、病房搶救勝利率284%

7、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征280%

8、符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者230%

9、平均住院日：W10天（康復(fù)治療平均住院日W30天）

內(nèi)一科W9天,內(nèi)二科W10天,內(nèi)三科W7天，內(nèi)四科W8天，內(nèi)五科〈8天,內(nèi)六科W8

天，兒一科W6天，兒二科《6天，重癥醫(yī)學(xué)科《12天，感染病區(qū)WU天，中醫(yī)科W9天，外一

普外科W8天，外一肝膽外科W10天，外二科W13天，外三科W6天，外四普外科W7天，

外四泌尿外科W8天，婦產(chǎn)科W6天，骨一科W16天，顯微外科W15天，足踝矯形科W12天,

骨三科W11天，眼科W8天，耳鼻喉科W7天，口腔科＜8天

10、入出院診斷符合率295%

11、對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例入組率達(dá)到280器完成率270%

12、治愈好轉(zhuǎn)率290%

13、甲級(jí)病歷率290%,無丙級(jí)病歷

14、死亡病例探討、疑難病例探討率100%

15、申請(qǐng)單書寫合格率290%

16、處方合格率299%處方藥品通用名合格率295%

17、門診病歷書寫合格率290%

18、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%

19、計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%

20、特別藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率295%

21、高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率295%

22、藥品收入占醫(yī)療總收入比率037%

23、抗菌藥物品種選擇和運(yùn)用療程限制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：

（1）住院患者抗菌藥物運(yùn)用率不超過60%

（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

（4）抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)度力爭(zhēng)限制在每百人天40DDDS以下

24、限制性抗菌藥物運(yùn)用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率250

25、特別級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率280%

26、I類手術(shù)切口患者抗菌藥物運(yùn)用率不超過30%

27、基本藥物運(yùn)用金額占總藥品金額240%

28、急危重癥搶救勝利率280%

29、急診醫(yī)護(hù)人員設(shè)備操作與技能考核合格率295%

30、新生兒患者住院死亡率W0.5%

31、大型X線設(shè)備檢查陽性率250%；

32、CT、MRI檢查陽性率260%

33、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率290%

34、醫(yī)技人員“三基”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%

35、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天

36、手術(shù)前后診斷符合率295%

37、手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率295%

38、雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率295%

39、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%

40、手術(shù)醫(yī)師實(shí)力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%

41、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

42、麻醉師參與手術(shù)平安核查并簽字達(dá)100%

43、麻醉醫(yī)師對(duì)過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

44、輸血前感染篩查檢測(cè)率100與

45、輸血治療知情同意書簽署率100%

46、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%

47、住院產(chǎn)婦死亡率W0.02%

48、剖宮產(chǎn)率＜40%

49、非醫(yī)學(xué)須要剖宮產(chǎn)率W15%

50、純母乳喂養(yǎng)率280%

51、患者出院后住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率290%

52、手衛(wèi)生依從性360%

53、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)問知曉率100%

54、手術(shù)室手衛(wèi)生執(zhí)行率100%

55、手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%、其他部門295%

56、新生兒室手衛(wèi)生執(zhí)行率295%

57、相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率295%

58、醫(yī)院感染率發(fā)生率W7%

59、無菌手術(shù)切口感染率W1.5%

60、醫(yī)院感染漏報(bào)率W20%

61、法定傳染病報(bào)告率為100%

62、護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)率100%,考核合格率（標(biāo)準(zhǔn)85分）295%

63、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%

64、基礎(chǔ)護(hù)理合格率295%

65、危重患者護(hù)理合格率290%

66、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿足度290%

67、護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）290%

68、高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率295%

69、康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率290%

70、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特別狀況除外）

71、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%

72、急救物品完好率100%

73、員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率295%

74、醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率280%

75、科室員工對(duì)本科室主要目標(biāo)知曉率280%

76、全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度接著醫(yī)學(xué)教化達(dá)標(biāo)率295%

77、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%

78、患者滿足度290%

科室質(zhì)量目標(biāo)分解

全院醫(yī)護(hù)技科室共同質(zhì)量目標(biāo)

1、完成政府指令性任務(wù)100%

2、醫(yī)療平安（不良）事務(wù)每百張床位年報(bào)告215件，醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事務(wù)報(bào)告制度的知

曉率295%

3、患者平安目標(biāo)知曉率295%

4、手衛(wèi)生依從性260%

5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)問知曉率100%

6、醫(yī)護(hù)技人員洗手正確率。95%

7、醫(yī)護(hù)技人員“三基”培訓(xùn)率100%,考核合格率295%

8、員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率295%

9、醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率280%

10、科室員工對(duì)本科室主要目標(biāo)知曉率280%

11、全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度接著醫(yī)學(xué)教化達(dá)標(biāo)率295%

12、患者滿足度290%

內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量目標(biāo)

1、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特別檢查、特別治療履行患者告知率100%

2、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘,合格率275%

3、病房搶救勝利率284%

4、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征280%

5、符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者230%

6、平均住院日：〈10天（康夏治療平均住院日〈30天）

內(nèi)一科W9天，內(nèi)二科W10天，內(nèi)三科W7天，內(nèi)四科W8天，內(nèi)五科W8天，內(nèi)六科W8

天，兒一科W6天，兒二科W6天，重癥醫(yī)學(xué)科W12天，感染病區(qū)W11天，中醫(yī)科W9天

7、入出院診斷符合率295%

8、對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率280%,完成率270%

9、治愈好轉(zhuǎn)率290%

10、甲級(jí)病歷率290%,無丙級(jí)病歷

11、中請(qǐng)單書寫合格率290%

12、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%

13、計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%

14、住院患者抗菌藥物運(yùn)用率不超過60%

15、抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)度力爭(zhēng)限制在每百人天40DDDS以下

16、限制性抗菌藥物運(yùn)用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率250%

17、特別級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率280%

18、特別藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率295%

19、高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率295%

20、基本藥物運(yùn)用金額占總藥品金額240筆

21、大型X線設(shè)備檢查陽性率250%

22、CT、MRI檢查陽性率260%

23、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率290%

24、輸血前感染篩查檢測(cè)率100%

25、輸血治療知情同意書簽署率100%

26、醫(yī)院感染發(fā)生率W7%

27、醫(yī)院感染漏報(bào)率（20%

28、法定傳染病報(bào)告率為100%

29、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%

30、基礎(chǔ)護(hù)理合格率295%

31、危重患者護(hù)理合格率290%

32、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿足度290%

33、護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）290%

34、高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率295%

35、康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率290%

36、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特別狀況除外）

37、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%

38、急救物品完好率100%

39、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%

40、新生兒患者住院死亡率W0.5%

外科系統(tǒng)

1、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特別檢查、特別治療履行患者告知率100%

2、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘，合格率275%

3、病房搶救勝利率284%

4、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征280%

5、符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者230*

6、平均住院日：W10天（康復(fù)治療平均住院日W30天）

外一普外科W8天，外一肝膽外科W10天，外二科W13天，外三科＜6天，外四普外科

W7天，外四泌尿外科W8天，婦產(chǎn)科W6天，骨一科W16天，顯微外科W15天，足踝矯形

科《12天，骨三科《11天，眼科W8天，耳鼻喉科W7天，口腔科W8天

7、入出院診斷符合率295協(xié)

8、對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率280%,入組完成率270%

9、治愈好轉(zhuǎn)率290%

10、甲級(jí)病歷率290%,無丙級(jí)病歷

11、申請(qǐng)單書寫合格率29（用

12、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%

13、計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%

14、住院患者抗菌藥物運(yùn)用率不超過60%

15、抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)度力爭(zhēng)限制在每百人天40DDDS以下

16、I類手術(shù)切口患者抗菌藥物運(yùn)用率不超過30%

17、限制性抗菌藥物運(yùn)用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率250%

18、特別級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率280%

19、特別藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率295%

20、高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率295%

21、基本藥物運(yùn)用金額占總藥品金額240%

22、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天

23、手術(shù)前后診斷符合率295%

24、手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率，95%

25、雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率295%

26、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%

27、手術(shù)醫(yī)師實(shí)力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%

28、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%

29、住院產(chǎn)婦死亡率W0.02%

30、剖宮產(chǎn)率＜40%

31、非醫(yī)學(xué)須要剖宮產(chǎn)率W15%

32、純母乳喂養(yǎng)率280%

33、大型X線設(shè)備檢查陽性率，50%

34、CT、MRI檢查陽性率260%

35、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率290%

36、輸血前感染篩查檢測(cè)率100%

37、輸血治療知情同意書簽署率100%

38、醫(yī)院感染發(fā)生率W7%

39、醫(yī)院感染漏報(bào)率W20%

40、法定傳染病報(bào)告率為100%

41、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%

42、基礎(chǔ)護(hù)理合格率295%

43、危重患者護(hù)理合格率290%

44、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿足度290%

45、護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）^90%

46、高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率295%

47、康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率290%

48、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特別狀況除外）

49、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%

50、急救物品完好率100%

51、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%

麻醉科、手術(shù)室

1、麻醉履行患者知情告之率100%

3、麻醉記錄單完整率100%

4、手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率295%

5、非危重病人麻醉死亡率W0.02%

6、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

7、麻醉師參與手術(shù)平安核查并簽字達(dá)100%

8、麻醉醫(yī)師對(duì)過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%

10、計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100與

11、特別藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率295%

12、高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率295%

13、手術(shù)室手衛(wèi)生執(zhí)行率100%

14、手術(shù)室外科洗手操作E確率100%

15、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%

16、手衛(wèi)生執(zhí)行率100%

17、外科洗手操作正確率100%

18、手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%

19、儀器設(shè)備完好率100%

門診部

1、門診病歷書寫合格率290%

2、處方合格率299%

3、申請(qǐng)單書寫合格率290%

4、法定傳染病報(bào)告率100%

5、大型X線設(shè)備檢查陽性率250%

6、CT、MRI檢查陽性率260%

7、計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%

8、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

9、特別檢查、特別治療履行患者告知率100%

急診科

1、門診病歷書寫合格率與90%

2、處方合格率》95%

3、申請(qǐng)單書寫合格率290%

4、急危重癥搶救勝利率280%

5、急診留觀時(shí)間W72小時(shí)

6、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率295%

7、法定傳染病報(bào)告率100%

8、急救設(shè)備完好率100%

9、重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100%

10、急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

11、大型X線設(shè)備檢查陽性率250%

12、CT、MRI檢查陽性率260%

13、手術(shù)、麻醉、特別檢查、特別治療履行患者告知率100%

藥事科

1、調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率＜0.01%

2、麻醉藥品、精神藥品及特別藥品管理達(dá)標(biāo)率100%

3、藥品庫房帳、卡、物符合率100%

4、選購抗菌藥物品種W35種

5、藥品入庫驗(yàn)收率100%

6、患者窗口取藥等候時(shí)間W10分鐘

7、特別藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率295%

8、高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率295%

9、基本藥物運(yùn)用金額占總藥品金額240%

10、抗菌藥物品種選擇和運(yùn)用療程限制基本合理(4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)):

(1)住院患者抗菌藥物運(yùn)用率不超過60%

(2)門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

(3)急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

(4)抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)度力爭(zhēng)限制在每百人天40DDDS以下

11、限制性抗菌藥物運(yùn)用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率250%

12、特別級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率280%

13、I類手術(shù)切口患者抗菌藥物運(yùn)用率不超過30%

心電圖室、內(nèi)鏡室

1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事務(wù)報(bào)告制度的知曉率295%

2、心電圖自檢查起先到出具結(jié)果時(shí)間W30分鐘

超聲科、放射科、CT室、核磁室

1、大型X線設(shè)備檢查陽性率》50版

2、CT、MRI檢查陽性率260%

3、大型設(shè)備檢查項(xiàng)目開具檢查申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間W48小時(shí)（特別狀況除外）

4、超聲自檢查起先到出具結(jié)果時(shí)間W30分鐘

5、優(yōu)片率270%

6、廢片率W2%

7、影像診療設(shè)備完好率295%

檢驗(yàn)科

1、臨檢、生化、免疫、微生物室間質(zhì)評(píng)合格，PT值〉80

2、急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目W30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目W2小時(shí)報(bào)告

3、常規(guī)臨檢項(xiàng)目W30分鐘出報(bào)告，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)

項(xiàng)目W4個(gè)工作日出報(bào)告

4、特別檢查項(xiàng)目不超過1周時(shí)間

5、檢驗(yàn)報(bào)告合格率）95%

病理科

1、常規(guī)石蠟切片的優(yōu)良率（甲乙級(jí)切片率）＞95%,優(yōu)級(jí)率（甲級(jí)率）＞35%

2、常規(guī)石蠟切片病理報(bào)告書寫合格率＞95%,診斷精確率＞99%,3-5個(gè)工作日發(fā)報(bào)告＞95%

3、術(shù)中冰凍切片病理報(bào)告診斷精確率＞95%,30分鐘以內(nèi)發(fā)報(bào)告

4、細(xì)胞學(xué)診斷精確率80%-95%,卜2個(gè)工作日發(fā)報(bào)告

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

1、康復(fù)治療有率效290%

2、康復(fù)病歷和康復(fù)診療記錄書寫合格率290%

3、年技術(shù)差錯(cuò)率W1%

4、康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)估完整率＞98%

5、設(shè)備完好率＞90%

介入室

1、手術(shù)、麻醉、特別檢查、特別治療履行患者告知率100%

2、手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率295%

3、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%

4、手術(shù)醫(yī)師實(shí)力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%

5、手術(shù)感染率W0.2%

6、大型醫(yī)療設(shè)備完好率290%

高壓氧室

1、急救藥品、器械、設(shè)備完好率100用

2、入艙患者宣教率100%

3、每年事故發(fā)生率為0

全院職能科室共同質(zhì)量目標(biāo)

1、完成政府指令性任務(wù)100%

2、手衛(wèi)生依從性260%

3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)問知曉率100%

4、員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率295%

5、醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率280%

6、科室員工對(duì)本科室主要目標(biāo)知曉率280%

7、全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度接著醫(yī)學(xué)教化達(dá)標(biāo)率295%

8、滿足度295%

醫(yī)務(wù)科

1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%

2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%

3、新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、甲級(jí)病歷率290%,無丙級(jí)病歷，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)270%

5、實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)占全部出院病例數(shù)210%,對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的科室考核

覆蓋率100%

6、醫(yī)療質(zhì)量平安事務(wù)報(bào)告率290%

7、醫(yī)療醫(yī)技在崗人員三基訓(xùn)練覆蓋率295%,考核合格率295%

8、完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)100%

9、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特別檢查、特別治療履行患者告知率100%

10、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘,合格率275%

11、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征280%

12、符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者230%

13、對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率280圾入組完成率270%

14、甲級(jí)病歷率290%,無丙級(jí)病歷

15、申請(qǐng)單書寫合格率290%

16、門診病歷書寫合格率290%

17、限制性抗菌藥物運(yùn)用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率250%

18、特別級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率280%

19、急危重癥搶救勝利率280%

20、大型X線設(shè)備檢查陽性率250%

21、CT、MRI檢查陽性率與60%

22、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率》90%

23、手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率295%

24、雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率295%

25、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%

26、手術(shù)醫(yī)師實(shí)力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%

27、輸血前感染篩查檢測(cè)率100%

28、輸血治療知情同意書簽署率100%

29、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%

30、住院產(chǎn)婦死亡率W0.02%

31、剖宮產(chǎn)率＜40%

32、非醫(yī)學(xué)須要剖宮產(chǎn)率＜15%

33、純母乳喂養(yǎng)率280%

34、康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率290%

35、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%

病案室

1、病房搶救勝利率284%

2、平均住院日：W10天（康復(fù)治療平均住院日W30天）

內(nèi)一科W9天，內(nèi)二科《10天，內(nèi)三科W7天，內(nèi)四科W8天，內(nèi)五科W8天，內(nèi)六科W8天,

兒一科W6天，兒二科《6天，重癥醫(yī)學(xué)科W12天，感染病區(qū)WU天，中醫(yī)科W10天，外一普

外科W8天，外一肝膽外科W12天，外二科W14天，外三科W6天，外四普外科（7天，外

四泌尿外科《8天，婦產(chǎn)科《6天，骨一科W16天，顯微外科W16天，足踝矯形科W10天，

骨三科《12天，眼科＜8天，耳鼻喉科W7天，口腔科W8天

3、入出院診斷符合率295%

4、治愈好轉(zhuǎn)率290%

5、手術(shù)前后診斷符合率295%

6、患者出院后住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率290%

7、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率，90%

護(hù)理部

1、護(hù)理人員技術(shù)操作考核率（90分）100%

2、健康教化覆蓋率100%

3、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)250%

4、患者對(duì)健康教化內(nèi)容知曉率280%

5、純母乳喂養(yǎng)率280%

6、護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)率100%,考核合格率（85分）^95%

7、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%

8、基礎(chǔ)護(hù)理合格率295%

9、危重患者護(hù)理合格率290%

10、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿足度290%

11、護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）290%

12、高危患者入院時(shí)跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率295%

13、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特別狀況除外）

14、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%

15、急救物品完好率100%

16、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%

醫(yī)調(diào)辦

1、醫(yī)療投訴登記率100%

2、患者及患者家屬一般投訴處理剛好率98%以上

3、醫(yī)療糾紛投訴，向唐山市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)報(bào)案剛好率100%

住院收費(fèi)處

1、辦理就診卡等候時(shí)間W8分鐘

2、收費(fèi)精確率100%

服務(wù)中心

1、分診精確率280%

2、取藥、送化驗(yàn)檢查執(zhí)行率100%

3、患者滿足度295%

財(cái)務(wù)科

1、賬、表、證符合率100%

2、獎(jiǎng)金核算精確率100%

3、職工福利發(fā)放按規(guī)定期限W2天

4、財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行率10%左右

院辦室

1、外來文件、院內(nèi)受控文件建檔率100%

2、文件審批發(fā)放剛好、精確率100%

3、各類文件、通知發(fā)放下送執(zhí)行率100%

4、院長(zhǎng)辦公會(huì)決議督導(dǎo)剛好率100%

總務(wù)科

1、水、暖、木工定期下科室巡察，堅(jiān)持率100%

2、洗衣房下收、下送堅(jiān)持率100%

3、帳、卡、物符合率100%

防?？?/p>

1、兒童信息系統(tǒng)、接種卡、接種證符合率298%

2、“五苗”接種率295%

3、兒童系統(tǒng)管理率290%

人力資源科

1、定期下科室收取考勤堅(jiān)持率100%

2、院聘職工檔案組建率100%

3、“工資”、“五險(xiǎn)一金”調(diào)整精確率100%

4、崗前培訓(xùn)率100%,合格率295%

物供科

1、選購合格率298%

2、帳、卡、物符合率100%

3、臨床科室安排物品下送執(zhí)行率100%

4、一般物資入庫驗(yàn)收率100%

控感辦

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率296%

2、手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手正確率100舟、其他科室洗手正確率295%

3、醫(yī)院感染發(fā)生率W7%

4、無菌手術(shù)切口感染率＜1.5%

5、醫(yī)院感染漏報(bào)率W20%

6、法定傳染病報(bào)告率為100%

7、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%

安監(jiān)科

1、院內(nèi)火災(zāi)事故發(fā)生率為。

2、特別崗位工種建檔率100%

3、醫(yī)院職工消防學(xué)問培訓(xùn)率為100%

4、醫(yī)院職工消防器材運(yùn)用操作考核合格率100%

治安科

1、重大刑事案件正值處置率為100%

2、出警剛好率100%

3、交接班及刑事案件登記率100%

質(zhì)管辦

1、每月監(jiān)督檢查完成率100%

2、職能科室人員對(duì)本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)知曉率＞80%

科教科

1、全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度接著醫(yī)學(xué)教化達(dá)標(biāo)率295%

2、參與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員比270%

3、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員崗前培訓(xùn)率100%、合格率100%

消毒供應(yīng)室

1、下收下送執(zhí)行率100%

2、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%

監(jiān)護(hù)室

1、儀器保養(yǎng)合格率100%

2、報(bào)告書寫合格率100%

3、監(jiān)護(hù)剛好精確率100%

設(shè)備科、設(shè)備庫

1、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%

2、計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%

3、選購合格率298%

4、帳、卡、物符合率100%

5、臨床科室安排物品下送執(zhí)行率100%

6、一般衛(wèi)生材料、試劑入庫驗(yàn)收率100%

機(jī)電設(shè)備科

1、水、電設(shè)備運(yùn)行正常率100%

2、定期下科室巡察，堅(jiān)持率100%

3、帳、卡、物符合率100%

醫(yī)?？?/p>

1、醫(yī)保農(nóng)合項(xiàng)目檢查完成率100%

2、物價(jià)執(zhí)行狀況檢查完成率100%

信息科

1、HIS、LIS、PACS、EMR系統(tǒng)運(yùn)行正常率100%

2、定期下科室巡察，堅(jiān)持率100%

3、帳、卡、物符合率100%

4、選購合格率298$

工會(huì)黨辦室

1、公開醫(yī)院“三重一大”信息，職工知曉率280%

2、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及黨員教化率100%

3、每月組織召開工休座談會(huì)執(zhí)行率100%

4、每月發(fā)放調(diào)查問卷執(zhí)行率100%

體檢科

1、所轄區(qū)人群健康體檢建檔率250%

2、體檢報(bào)告回報(bào)合格率100%

事業(yè)發(fā)展科

每周一條新聞YTTV播出率100%

審計(jì)科

定期開展項(xiàng)目審計(jì)執(zhí)行率100%

院容辦

1、生活垃圾日產(chǎn)日清，完成率100%

2、地面、墻壁、門窗衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率290%

3、院內(nèi)綠化成活率295%

4、污水處理執(zhí)行率100%

5、醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)剛好率100%

五、持續(xù)改進(jìn)措施

（一）明確組織，健全制度。剛好調(diào)整院、科兩級(jí)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理組織，保持組織

成員組成，科學(xué)合理、適時(shí)高效。健全、完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和

各類標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程及各種應(yīng)急預(yù)案等。

（二）量化指標(biāo)、狠抓落實(shí)。各級(jí)質(zhì)量管理部門和各科室嚴(yán)格比照《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平

安管理和持續(xù)改進(jìn)方案》總體目標(biāo)，結(jié)合本部門、本科室工作實(shí)際，目標(biāo)分解，量化實(shí)施，

狠抓落實(shí)。

（三）做好培訓(xùn)，留好記錄。各職能部門、各科室依據(jù)工作分工制定制訂詳實(shí)、可行的

各種培訓(xùn)安排，并按安排要求組織培訓(xùn)、考試、考核，保留好記錄資料。

（四）突出重點(diǎn)、加強(qiáng)考核。各質(zhì)量管理部門要重點(diǎn)抓好“醫(yī)療十四項(xiàng)核心制度”和“患

者十項(xiàng)平安目標(biāo)”的落實(shí)狀況，月有考核、總結(jié)，季有匯總、分析，年有整改和跟蹤驗(yàn)證，

并運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（五）加強(qiáng)溝通、健全協(xié)調(diào)機(jī)制。各質(zhì)量管理委員會(huì)就是各項(xiàng)工作落實(shí)的協(xié)調(diào)責(zé)任部門，

定期組織相關(guān)部門、相關(guān)科室、相關(guān)人員，對(duì)工作中存在的問題進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，加以解決。

（六）按需配置、加大投入，保證必要的人員、資金等支持到位。

（七）客觀考評(píng)、落實(shí)獎(jiǎng)懲。各相關(guān)質(zhì)管檢查小組每月20日前:上報(bào)質(zhì)管辦上月檢查考

核結(jié)果，質(zhì)管辦剛好經(jīng)匯總統(tǒng)計(jì)，依據(jù)《玉山縣醫(yī)院質(zhì)量與平安獎(jiǎng)懲方法》等規(guī)定每月兌現(xiàn)

獎(jiǎng)懲。

附件一：質(zhì)量與管理組織架構(gòu)圖

附件二：質(zhì)量與平安管理檢查小組成員名單

附件三：科室質(zhì)量管理小組成員名單

附件四?附件十四：各委員會(huì)成員名單

2024年2月

附件一:

附件二:

質(zhì)量與平安管理檢查小組成員

醫(yī)療醫(yī)技組：

組長(zhǎng)：張富仇曉華孔令軍楊寶友張海生

組員：張華新徐連成劉國昌趙德瑞付廣生鮑連弟張金霞于淑賢

分別負(fù)責(zé)外科醫(yī)療系統(tǒng)、內(nèi)科醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)

護(hù)理組：

組長(zhǎng)：仇曉華

組員：李立平項(xiàng)穎金淑琴溫占紅趙曉霞曹慶艷

負(fù)責(zé)檢查全院各個(gè)護(hù)理單元

控感組：

組長(zhǎng)：劉金東

組員：周麗華郭曉冬韓杰林秀清

負(fù)責(zé)檢查全院各科室院內(nèi)感染

醫(yī)保農(nóng)合組：

組長(zhǎng)：張海生

組員：夏玉剛韓桂空許秀蘭

負(fù)責(zé)檢查全院各門急診、臨床科室醫(yī)保、農(nóng)合和物價(jià)

藥事組：

組長(zhǎng)：孔令軍

組員：馬洪靜孟桂平周樹軍

負(fù)責(zé)檢查全院門、急診、各臨床科室用藥及藥事管理

設(shè)備組：

組長(zhǎng)：張富

組員：梁麗艷李勁松周福剛

負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)療設(shè)備運(yùn)用科室

綜合管理組：

組長(zhǎng)：張富

副組長(zhǎng)：徐連成

成員：解瑞云程春奈金梅常志敏

負(fù)責(zé)檢查全院質(zhì)量目標(biāo)管理工作

各臨床科室、醫(yī)技科室、各護(hù)理單元、各職能科室包括辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人力

資源科、審計(jì)科、醫(yī)保科、事業(yè)發(fā)展科、醫(yī)調(diào)辦、工會(huì)（黨辦室）、控感辦、科教科、總務(wù)科、

機(jī)電設(shè)備科、設(shè)備科、院容辦安監(jiān)科、物供科防保科、信息科、治安科、財(cái)務(wù)科

附件三：

各科室質(zhì)量管理小組成員名單

內(nèi)一科：宗文倉馮小云王繼清曹慶艷張立強(qiáng)唐異梅江巖

內(nèi)二科：陳玉芹溫慧新劉春梅曹亞南趙玉淑

內(nèi)三科：劉衛(wèi)靜樊淑會(huì)王國強(qiáng)王昕馬晴

內(nèi)四科：代永紅江志輝劉建光湯寶紅李淑媛

內(nèi)五科：王晉朝汪立艷武國君高志紅王靜

內(nèi)六科：郭義娟董立新孫雪梅包建新吳超

感染科：李新華齊慶軍劉廣艷甄國靜

兒一科：張麗云項(xiàng)志鳳王海燕李紅霞解立云劉國杰

兒二科：孟憲萍胡風(fēng)娥高秀麗卜兆春

IcU:張淑蘭孟祥海韓宏艷魏瑞英李立坤

中醫(yī)科：史春林陳建權(quán)楊彩英劉冬敏

外一普外科：王立軍葉洪飛

外一肝膽外科：王官成李瑞生

夕1、一科護(hù)理：張俊利王俊菊

外二科：楊國強(qiáng)柳廣利霍利呂立英薜會(huì)玲吳麗艷

外三科：楊國興程天軍王志茹仲崇杰

外四泌尿外科：劉巒松王民增

外四普外科：王玉生田成龍

外四科護(hù)理：王翠華王運(yùn)芹

骨一科；王志輝田靂王艷平李美于海鳳

骨二顯微外科：周慶文孫海艷楊曉青

骨二足踝矯形外科：何凱趙巨偉

骨二科護(hù)理：王會(huì)琳郭春紅吳瓊

骨三科：王滿陳為國黃占柱楊秀軍王慶蓮

婦產(chǎn)科：王秀玲貫國京康玉會(huì)陸海燕王文紅楊麗麗

急診科：姚萬成楊玉王桂平安英才

120：陳利趙美依強(qiáng)瑩

麻醉手術(shù)：陳福華劉金成楊樹忠周玉軍:孟廣軍：李海盈

耳鼻喉科：程占剛劉立新孫雅營(yíng)王榮新

口腔科：桑澤玲靳松

眼科：楊濤李黎明

五官護(hù)理：王桂麗胖艷敏張志娟

檢驗(yàn)科：張建軍白波付衛(wèi)國宋楊英周明麗

病理科：曹慶生謝忠臣

放射科：宋連江付遠(yuǎn)志

CT室：張振全鮑瑞新

核磁室：張永華王文廣

監(jiān)護(hù)室：胡志會(huì)程淑平

門診部：康秀娟張秋蓮

理療康復(fù)：韓勇陳立榮徐新國1單振芬

皮膚科：張瑞生劉廣岳李艷

藥事科：馬洪靜孟桂平王國立張乃民

心電圖室、內(nèi)鏡室：王艷華郭澤江：李效平

超聲科：李金英朱秀玲軒愛軍蘇靜

高壓氧：李健黃淑珍

醫(yī)務(wù)科：張華新吳艷紅在金霞曹艷華

護(hù)理部：李立平項(xiàng)穎趙曉霞溫占紅

供應(yīng)室：張桂淑張維芹王玉敏

設(shè)備科：梁麗艷韓浩李勁松周福剛

人力資源科：張明麗張海龍劉菲

醫(yī)?？疲合挠駝傢n桂君許秀蘭

總務(wù)科：馬春生王瑞國胡興武劉建榮

財(cái)務(wù)科：徐建云郭麗娜趙雅麗

信息科：張志國陳寶江

體檢科：王立新董立梅齊瑞穩(wěn)王淑春

院容辦：朱俊清付樹國張鳳玲

醫(yī)調(diào)辦：王振娟張玉南

科教科：段紅艷王彥中付艷嶺

審計(jì)科：羅瑞樂孫國永

工會(huì)：劉潔穎解杰一

機(jī)電設(shè)備科：王汕生張景祥劉玉忠

安監(jiān)科：韓衛(wèi)強(qiáng)吳彩波王印華

物供科：馬愛軍周月新白鳳玉

防保科：邊明麗胡宇清石秀云李雅秋

院辦室：沈立永楊波蔡志遠(yuǎn)王占峰

質(zhì)管辦:程春東金梅

事業(yè)發(fā)展科：陶宇輝馮富強(qiáng)

控感辦：周麗華郭曉冬韓杰

服務(wù)中心：賈月娜王文生趙紅蕊趙艷坤高衛(wèi)紅

住院收費(fèi)處：王建國王艷芹何興鳳

治安科：馬奎軍張曉梁李大永陳立山

注：科室質(zhì)管小組人員調(diào)整剛好調(diào)換。

附件四:

醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)

職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱分工

主任劉長(zhǎng)杰院長(zhǎng)主任醫(yī)師主持質(zhì)量與平安全面工作

副主任張富副院長(zhǎng)主任醫(yī)師幫助主任主持全面工作

張海生副院長(zhǎng)副主任中醫(yī)師幫助主任主持全面工作

楊寶友副院長(zhǎng)主任檢驗(yàn)師幫助主任質(zhì)量與平安管理工作

孔令軍副院長(zhǎng)主任醫(yī)師幫助主任質(zhì)量與平安管理工作

仇曉華副院長(zhǎng)主治醫(yī)師幫助主任質(zhì)量與平安管理工作

劉金東副院長(zhǎng)副主任檢驗(yàn)師幫助主任質(zhì)量與平安管理工作

張春光副院長(zhǎng)政工師幫助主任質(zhì)量與平安管理工作

沈立永院長(zhǎng)助理政工師幫助主任質(zhì)量與平安管理工作

徐連成質(zhì)量專家副主任醫(yī)師幫助主任質(zhì)量與平安管理工作

劉國昌管理專家?guī)椭魅钨|(zhì)量與平安管理工作

委員程春東質(zhì)管辦主任副主任護(hù)師負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作

張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理工作

李立平護(hù)理部主任主管護(hù)師負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理工作

康秀娟門診部主任副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)門診質(zhì)量管理工作

周麗華控感辦主任主管護(hù)師負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理工作

馬洪靜藥事科主任主任藥師負(fù)責(zé)藥事管理工作

劉潔穎黨辦室主任主管護(hù)師負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理工作

朱俊清院容辦主任政工師負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境管理工作

夏玉剛醫(yī)保科主任技師負(fù)責(zé)醫(yī)保農(nóng)合物價(jià)管理工作

張明麗人力資源主任主管護(hù)師負(fù)責(zé)人力資源管理工作

梁麗艷設(shè)備科主任高級(jí)匚程師負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備管理工作

段紅艷科教科主任副主任護(hù)師負(fù)責(zé)科研教學(xué)管理工作

韓衛(wèi)強(qiáng)安監(jiān)科主任養(yǎng)分師負(fù)責(zé)消防與設(shè)備平安管理工作

張志國信息主任工程師負(fù)責(zé)信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)

馬春生總務(wù)科主任助理睬計(jì)師負(fù)責(zé)后勤管理工作

辦公室設(shè)在質(zhì)管辦：

主任：張富

組員：解瑞云程春東金梅

醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)工作制度

1、在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，結(jié)合本院醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤等工作實(shí)際狀況，制定醫(yī)院

質(zhì)量與平安管理制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。

3、運(yùn)用科學(xué)的方法定期對(duì)醫(yī)院各種質(zhì)量與平安管理狀況進(jìn)行分析，剛好探討提高質(zhì)量和平

安保障的方法和限制措施。

4、對(duì)各質(zhì)量管理委員會(huì)的工作狀況進(jìn)行督查、考核，定期聽取各質(zhì)量管理委員會(huì)開展工作

狀況的匯報(bào)。

5、定期召開醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)會(huì)議，協(xié)調(diào)各質(zhì)量管理委員會(huì)的工作，探討制定醫(yī)

院質(zhì)量與平安目標(biāo)及安排。

6、委員會(huì)會(huì)議每年至少召開兩次。

7、定期開展形式多樣的質(zhì)量教化活動(dòng)，提高全院職工質(zhì)量平安意識(shí)。

醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)職責(zé)

1、醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和平安管理的特地組織，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和平安管

理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作。

2、在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、質(zhì)量方針、管理目標(biāo)，建

立健全本院的各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度和流程。

3、醫(yī)院質(zhì)量利平安管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量

管理委員會(huì)、藥事管理和藥物治療委員會(huì)、醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸

血管理委員會(huì)、護(hù)理管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、臨床路徑管理委員會(huì)、技術(shù)委員會(huì)、醫(yī)

學(xué)裝備管理委員會(huì)。

4、督促各管理委員會(huì)依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量和平安管理目標(biāo)，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作;

仔細(xì)研討本事域內(nèi)相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與平安工作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持

續(xù)改進(jìn)。

5、聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量目標(biāo)和工作安排；剛好探討解決醫(yī)院質(zhì)量與

平安管理存在的問題，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)。

6、定期開展質(zhì)量與平安教化和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量與平安意識(shí)。

附件五:

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員名單

職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱

主任張富副院長(zhǎng)主任醫(yī)師

副主任徐連成質(zhì)管委副主任副主任醫(yī)師

楊寶友副院長(zhǎng)主任檢驗(yàn)師

孔令軍副院長(zhǎng)主任醫(yī)師

仇曉華副院長(zhǎng)主治醫(yī)師

張海生副院長(zhǎng)副主任中醫(yī)師

委員張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師

程春東質(zhì)管辦主任副主任護(hù)師

段紅艷科教科主任副主任護(hù)師

王振娟醫(yī)調(diào)辦主任主管護(hù)師

康秀娟門診部主任副主任醫(yī)師

宗文倉內(nèi)一科副主任副主任醫(yī)師

陳玉芹內(nèi)二科主任副主任醫(yī)師

劉衛(wèi)靜內(nèi)三科主任副主任醫(yī)師

張麗云兒一科主任主任醫(yī)師

張淑蘭重癥醫(yī)學(xué)科副主任主治醫(yī)師

李新華感染科主任副主任醫(yī)師

姚萬成急診科主任主治醫(yī)師

王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師

楊國強(qiáng)外二科主任副主任醫(yī)師

王玉生普外科主任副主任醫(yī)師

劉巒松泌尿外科主任副主任醫(yī)師

王志輝骨一科主任主治醫(yī)師

王秀玲婦產(chǎn)科主任副主任醫(yī)師

楊濤眼科主任副主任醫(yī)師

辦公定室設(shè)在醫(yī)務(wù)科：

主任：張華新

成員：張金霞于淑賢

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

1、在院委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并予以實(shí)施。

2、負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量宣揚(yáng)、教化和培訓(xùn)，以提高全員的質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)

量第一、病人第一、平安第一”的觀念及零缺陷的理念，調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員自我限制的主動(dòng)

性和主動(dòng)性，把質(zhì)量缺陷限制在環(huán)節(jié)內(nèi)。

3、每月對(duì)各考核組的工作進(jìn)行實(shí)地查看，堅(jiān)持實(shí)事求是的考評(píng)和，報(bào)。利用數(shù)據(jù)信息進(jìn)

行分析、總結(jié)，并提出處理看法。

4、質(zhì)管委成員深化科室，發(fā)覺質(zhì)量問題，就地解決，并列入質(zhì)量考核內(nèi)容。

5、每半年召開一次會(huì)議，互通狀況，溝通閱歷，總結(jié)前段工作，探討布置下步工作。

6、搞好年終工作總結(jié)，依據(jù)PDCA循環(huán)法對(duì)現(xiàn)行的質(zhì)量管理方案進(jìn)行仔細(xì)分析，總結(jié)和

修訂，使之不斷完善。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1、負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督利管理。

2、制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作安排。

3、制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷

治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4、醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)以買療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技工作中的平安提出指

導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5、醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6、宣揚(yáng)貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)學(xué)問，開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意

識(shí)教化工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教化、培訓(xùn)的要求，并檢查落實(shí)狀況。

7、組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改看法。

按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

附件六:

輸血管理委員會(huì)成員名單

職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱

主任劉長(zhǎng)杰院長(zhǎng)主任醫(yī)師

副主任張富副院長(zhǎng)主任醫(yī)師

楊寶友副院長(zhǎng)主任檢驗(yàn)師

孔令軍副院長(zhǎng)主任醫(yī)師

仇曉華副院長(zhǎng)主治醫(yī)師

委員張華新醫(yī)務(wù)科副主任副主任醫(yī)師

李立平護(hù)理部主任主管護(hù)師

周麗華控感辦主任主管護(hù)師

張建軍檢驗(yàn)科主任主管檢驗(yàn)師

白波檢驗(yàn)科副主任副主任檢驗(yàn)師

王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師

王玉生外四普外科主任副主任醫(yī)師

王秀玲婦產(chǎn)科主任副主任醫(yī)師

郭義娟內(nèi)六科主任副主任醫(yī)師

李新華感染科主任副主任醫(yī)師

陳衛(wèi)國骨三科副主任副主任醫(yī)師

劉巒松泌尿外科主任副主任醫(yī)師

劉衛(wèi)靜內(nèi)三科主任副主任醫(yī)師

姚萬成急診科主任主治醫(yī)師

張淑蘭重癥醫(yī)學(xué)科副主任主治醫(yī)師

王志輝骨一科主任主治醫(yī)師

陳福華麻醉科主任主治醫(yī)師

辦公室設(shè)在輸血科：

主任：張華新

成員：白波高靜

輸血管理委員會(huì)工作制度

1、依據(jù)上級(jí)有關(guān)文件要求，結(jié)合我院實(shí)際狀況，制定輸血管理方法及相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)

院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2、定期召開會(huì)議，聽取醫(yī)務(wù)科、輸血科關(guān)于全院輸血檢查狀況的匯報(bào)，分析各科室在臨

床用血方面存在的問題，提出改進(jìn)看法。

3、監(jiān)督、檢查輸血科和各臨床科室輸血管理運(yùn)用等工作。

4、開展合理用血教化，確保臨床用血合理、平安、節(jié)約，保證成份輸血率達(dá)標(biāo)。

5、幫助輸血科解決管理工作中的實(shí)際問題。

輸血管理委員會(huì)職責(zé)

1、在院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、制度負(fù)責(zé)對(duì)全院臨床輸血工作進(jìn)行

規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。

2、仔細(xì)貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格

按上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的要求執(zhí)行。

3、建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，并監(jiān)督運(yùn)行，保證臨床輸血平安有效。

4、制訂本院輸血安排，工作制度、崗位職責(zé)，并仔細(xì)組織實(shí)施。

5、制訂接著教化和崗位培訓(xùn)安排，努力提高工作人員政治素養(yǎng)、業(yè)務(wù)素養(yǎng)和職業(yè)道德。

6、提倡成分輸血，科學(xué)合理用血，提高臨床輸血療效。

7、加強(qiáng)職工責(zé)任心教化，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)防責(zé)任

事故發(fā)生。

8、執(zhí)行用血審批制度及統(tǒng)計(jì)上報(bào)制度。

9、每半年組織召開一次袈院輸血管理工作會(huì)議，剛好通報(bào)輸血管理工作動(dòng)態(tài)，對(duì)存在的

問題制訂整改方案，剛好整改。

10、每年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作總結(jié)會(huì)，對(duì)輸血工作成果突出者賜予表彰，總

結(jié)閱歷，吸取教訓(xùn)

附件七:

病案管理委員會(huì)成員名單

職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱

主任張富副院長(zhǎng)主任醫(yī)師

副主任孔令軍副院長(zhǎng)主任醫(yī)師

仇曉華副院長(zhǎng)主治醫(yī)師

張海生副院長(zhǎng)副主任中醫(yī)師

劉國昌管理專家